Ürogenital hastalıklar acil servise başvurular arasında küçük bir dilime sahip olsa da hemen hemen her gün karşılaştığımız hastalık gruplarını oluşturmaktadır. Hastaların kendilerini ifade edememeleri, çekinmeleri de eklenince tanı koyup tedavi etmek daha da zorlaşabiliyor. Bu yazı serimizde güncel kaynaklar^​1​ doğrultusunda sık görülen ürogenital enfeksiyonları tanımlayacak, kliniklerinden bahsedecek ve tedavi algoritmalarına değineceğiz.

Serimizin sifilizden bahsettiğimiz ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Serimizin genital, anal, perianal ülserlerle karakterize hastalıklardan bahsettiğimiz ikinci yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Üretrit ve Servisitle Seyreden Hastalıklar

Üretrit

Üretrit, enfeksiyona ya da enfeksiyöz olmayan süreçlere bağlı olarak üretral inflamasyonla karakterize bir durumdur. Hastalarda dizüri, üretral kaşıntı, mukoid, mukopürülan ya da pürülan akıntı görülebilir. Semptomu olmayan hastalarda dahi muayene esnasında akıntı olabilir. En sık N. Gonorrhoeae ve C. Trachomatis görülse de M. Genitalium da önemli bir mikrobiyolojik etkendir ayrıca prostatite de neden olabilir. Eğer bu etkenleri ayıracak tetkikler yoksa ampirik tedavi mutlaka gonore ve klamidyayı kapsayacak şekilde seçilmelidir. Spesifik etiyolojiyi belirlemek, komplikasyonları önlemek, reenfeksiyon riskini azaltmak ve partner tedavisini planlamak için gerekli olabilir.

Etiyoloji

Birçok organizma enfeksiyöz üretrite neden olabilir. Gram negatif hücre içi diplokokların görülmesi gonokokal enfeksiyözün göstergesidir ve sıklıkla buna klamidyal enfeksiyon eşlik eder. Üretral sekresyonların mikroskobik incelemesinde, inflamasyonun görülmesi fakat gram negatif hücre içi diplokok görülmemesi durumu non-gonokoksik üretrit olarak tanımlanır ve vakaların çoğunluğundan klamidya sorumludur. Bu durumda klamidyal enfeksiyonun tanımlanması önemlidir. Çünkü partner evalüasyonu ve tanımlanması halinde tedavisi gerekir. Aksi halde klamidyanın komplikasyonları olan epididimit, prostatit ya da reaktif artrit görülebilir.

M. genitalium vakaların %15-25’inden sorumludur. Üroplazma ise sıklıkla kliniğe sebep olmaz. T. vaginalis nadir de olsa görülmektedir, heteroseksüel erkeklerde daha sıktır. Neisseria meningitidis ise oral florada bulunduğu için oral yolla bulaşabilir, gram boyamada N. gonorrhoeae ile ayrımı yapılamaz, gonore ile aynı şekilde tedavi edilmelidir.

Ayrıca non-gonokoksik üretrite virüsler de sebep olabilir; HSV, Epstein-Barr virüs ve adenovirus bunlardan bazılarıdır. Bütün ileri incelemelere rağmen hiçbir etken tespit edilemeyen idiyopatik olarak adlandırılan olgular da mevcuttur.

Tanı

Üretral inflamasyondan şüphelenilen olgularda mümkünse gram boyama ile mikroorganizma aranır, eğer uygulanabilir değil ise aşağıdaki bulgular da üretrit tanısı koymaya yardımcıdır.

• Mukoid, mükopürülan ya da pürülan akıntının olması
• İlk idrarda lökosit esteraz pozitifliği ve idrarda her inceleme alanında 10’dan fazla beyaz küre görülmesi (Yüksek negatif prediktif değere sahiptir).

Nükleik amplifikasyon testleri (NAAT) etken tanımlamada kullanılabilecek önemli tetkiklerdendir.

Tedavi

İdeal tedavi patojen bazlı olmalıdır fakat sıklıkla etkene yönelik tanı imkanı yoktur ya da sonuçlar geç çıkmaktadır. Sıklıkla ampirik tedavi başlanır.

Doksisiklin 100 mg oral, 7 gün boyunca, günde 2 kere

Alternatif Tedaviler

Azitromisin 1 g oral, tek doz veya

Azitromisin 500 mg oral tek doz, ardından 250 mg oral 4 gün boyunca, günde 1 kere

Tedavinin efektifitesini arttırmak, bulaşı ve reenfeksiyonu önlemek için hastalara 7 gün boyunca ilişkiden uzak durmaları tembihlenmelidir. Ayrıca hastalar sifiliz ve HIV açısından değerlendirilmelidir.

Etkin tedaviye rağmen semptomlarında iyileşme olmayan hastalar ileri inceleme için yönlendirilmelidir. Kronik prostatit, kronik pelvik ağrı sendromu (persistan perineal, penil, pelvik ağrı, ejekülasyon ya da ürinasyon sırasında ağrı gibi) gelişen olgular mutlaka ürolojiye yönlendirilmelidir.

Partner Tedavisi

Üretrit tanısı konan her hastanın son 60 gün içerisinde cinsel teması olan kişiler değerlendirilmeli ve şüphe durumunda tedavi başlanmalıdır.

Servisit

Servisit tanısı için karakterize 2 majör bulgu vardır: 1) endoservikal kanalda pürülan veya mükopürülan eksüda görülmesi 2) servikal açıklıktan muayene esnasında hafif dokunuşta dahi kanama görülmesi. Bu iki bulgu tek tek görülebildiği gibi birlikte de görülebilirler. Servisit asemptomatik seyredebilir, bazı kadınlarda rutinlerinden farklı olan vajinal akıntı ya da aralıklı vajinal kanama görülebilir. Lökore görülen diğer önemli bir bulgudur (servikal inflamasyon açısından yüksek negatif prediktif değere sahip).

Etiyoloji

C. trachomatis ve N. gonorrhoeae servisitte de en sık görülen etkenlerdir. Trikomoniazis, genital herpes ve M. genitalium da sık görülen diğer nedenlerdir.

Değerlendirme

Mümkünse vajinal, servikal ya da idrar örneğinden etkene yönelik tetkik (NAAT vb.) yapılmalıdır. Servisit üst genital trakt enfeksiyonunun yansıması olabilir hastalar PID açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca servisite eşlik eden bakteriyel vajinozis ya da trikomoniyazis olup olmadığına bakılmalıdır.  

Tedavi

Doksisiklin 100 mg oral, 7 gün boyunca, günde 2 kere

Alternatif Tedavi

Azitromisin 1 g oral, tek doz

Tedavinin efektifitesini arttırmak, bulaşı ve reenfeksiyonu önlemek için hastalara 7 gün boyunca ilişkiden uzak durmaları tembihlenmelidir. Ayrıca hastalar sifiliz ve HIV açısından değerlendirilmelidir.

Servisit tanısı konan her hastanın son 60 gün içerisinde cinsel teması olan kişiler değerlendirilmeli ve şüphe durumunda tedavi başlanmalıdır.

Klamidya Enfeksiyonları

Klamidya enfeksiyonları, en sık görülen bulaşıcı enfeksiyon hastalığıdır. Tedavisiz bırakılan klamidya enfeksiyonları kadınlarda infertilite, ektopik gebelik ve PID gibi komplikasyonlara sebep olabilir. 25 yaş altındaki cinsel aktif bireylerde sıklığı fazladır. Asemptomatik vakaların da sıklığı arttığı için 25 yaş altındaki cinsel aktif kadınlarda ve yüksek riskli cinsel davranışları (birden fazla partner, cinsel hastalığı olan partner gibi) olan 25 yaş üstündeki kadınlara yıllık tarama önerilmektedir. Erkekler için net öneriler yoktur.

Tanı

Kadınlarda vajinal veya servikal örneklerden ya da ilk idrardan; erkeklerde ise üretral akıntıdan ya da ilk idrardan inceleme yapılabilir. NAAT en sensitif yöntemdir ve ilk tercih olarak önerilir.

Tedavi

Doksisiklin 100 mg oral, 7 gün boyunca, günde 2 kere

Alternatif Tedaviler

Azitromisin 1 g oral, tek doz veya

Levofloksasin 500 mg oral, 7 gün boyunca, günde tek doz

Doksisiklin klamidyaya bağlı üretritlere karşı yüksek etkiye sahiptir ayrıca rektumdaki inflamasyona karşı da tedavi sağlamaktadır ve M. genitalium gibi diğer üretrit etkenlerine karşı da etkilidir.

Gebelik

Gebeler için azitromisin güvenli ve efektif olarak bulunmuştur. Alternatif olarak amoksisilin 500 mg oral, 7 gün boyunca, günde 3 kere kullanılabilir. Hastalığın seyretmesi çocukta ciddi sekel oluşturacağı için yakın takip mutlaka önerilmelidir.

Gonokok Enfeksiyonları

Klamidyadan sonra en sık görülen enfeksiyonlardır. Hastalık erkeklerde sıklıkla semptomatik seyreder ve komplikasyon oluşturmadan hastaneye başvuru görülür. Bu süre zarfı içerisinde bulaştırıcılık sıklıkla olmaktadır. Kadınlarda ise sıklıkla asemptomatik seyreder ve komplikasyonlar (PID, tubal skar, infertilite, ektopik gebelik) gelişene kadar farkedilemeyebilir. Klamidyaya benzer şekilde 25 yaş altındaki cinsel aktif kadınlar ve 25 yaşın üzerindeki yüksek riskli kadınlarda yıllık tarama önerilmektedir.

Tanı                    

Gonokok enfeksiyonundan şüphelenilen olgularda endoservikal, üretral örneklerden kültür ya da NAAT ile tanı konabilir. Semptomatik erkeklerde üretral akıntıdan yapılan gram boyamada polimorfonükleer lökosit görülmesi ve hücre içi gram negatif diplokok görülmesi N. gonorrhoeae için %99 spesifite ve %95 sensitiviteye sahiptir. Kadınlarda ve oral bölgeden alınan örneklerde normal floranın üyesi olan diğer neisseria türleri de görülebildiği için gram boyama önerilmez.

Tedavi

Komplike olmamış serviks, üretra ve rektum gonokok enfeksiyonlarında ilk tercih seftriaksondur.

Seftriakson 500 mg im, tek doz.

Alternatif Tedaviler

Gentamisin 240 mg im tek doz + Azitromisin 2 oral, tek doz veya

Sefiksim 800 mg oral, tek doz

Eğer klamidya enfeksiyonu dışlanamadıysa seçilen tedavi rejimlerine doksisiklin eklenmelidir.

Disemine Gonokokal Enfeksiyon

Nadiren de olsa N. gonorrhoeae disemine enfeksiyona ilerleyebilir. Peteşiyel döküntüler, püstüler akral cilt lezyonları, asimetrik poliartralji, tenosinovit ve oligoartiküler septik artrit disemine enfeksiyonda görülebilir. Daha da nadir olmak üzere hepatit, endokardit ve menenjite neden olabilir. Hastalığın disemine forma ilerlemesi genital bölgedeki inflamasyondan bağımsızdır. Genital bölgede asemptomatik seyrederken hastalık disemine forma ilerleyebilir. Kadın cinsiyet, menstrüasyon, gebelik, immün yetmezlik gibi durumlar yatkınlığı arttırır. Bu durumda hastane yatışı ve enfeksiyon konsültasyonu yapılmalıdır.

Mycoplasma Genitalium

M. genitalium semptomatik ve asemptomatik üretrite sebep olabilir ve non-gonokoksik üretritlerin %15-25’inden sorumludur. Asemptomatik enfeksiyonların kronik dönemde ne gibi sorunlara neden olabileceği konusunda yeterli veri yoktur. Kadınlarda servisit, PID, erken doğum, spontan düşükler ve infretiliteye sebep olabilir.

Tanı

M. genitalium tanısı için en uygun test NAAT’dir. Yavaş büyüyen bir mikroorganizma olduğu için kültürde üretilmesi 6 ayı bulmaktadır.

Tedavi

M. genitalium hücre duvarına sahip değildir dolayısıyla penisilin ya da sefalosporin gibi hücre duvarını hedef alan antibiyotikler etkisizdir. Makrolid direnci fazla olduğu için de zaman zaman azitromisin tedavide yetersiz kalmaktadır.

Doksisiklin 100 mg oral, 7 gün boyunca, günde 2 kez sonrasında da moksifloksasin 400 mg oral, 7 gün boyunca, günde 1 kez olacak şekilde tedavi iki haftaya tamamlanmalıdır. 

EVE GÖTÜRÜLECEKLER

Servisit ve üretrit en sık görülen enfeksiyonlardandır.

Tedavisiz bırakılan olgularda gelişen ağır komplikasyonlardan ötürü 25 yaş altındaki cinsel aktif kadınlarda gonore ve klamidya için yıllık tarama önerilmelidir.

Acil servislerde etkene yönelik tetkikler genelde mümkün değildir, mümkün olmadığı olgularda tedavi ampirik olmalı ve mutlaka gonore ve klamidyayı içermelidir. Etken belirlenebiliyor ise spesifik tedavi verilebilir.

Sıklıkla kullanılan ampirik tedavi;

Doksisiklin 100 mg oral, 7 gün boyunca, günde 2 kere

Alternatif Tedavi

Azitromisin 1 g oral, tek doz.