Ultrason, acil serviste entübasyon doğrulama yöntemi olarak pek sık kullanılmasa da, en hızlı ve doğru sonuç veren yöntemlerden biridir. Nihayet 2015 AHA ACLS kılavuzunda endotrakeal entübasyon doğrulama yöntemlerinden biri olarak hak ettiği yeri buldu. Acil servis doktorları tarafından öğrenilmesi ve uygulanması oldukça kolay olan bu yöntemle almak istediğiniz yanıtı saniyeler içinde alabiliyorsunuz.

Endotrakeal entübasyonun doğrulanmasında yaşanabilecek sorunlardan biri, vokal kordların görülememesidir. Bozulmuş anatomi, kan, mide içeriği veya yabancı cisim gibi engeller direkt vizüalizasyon yolunda ciddi bir engel teşkil eder. Düz grafiyle doğrulama vakit kaybettiren bir yöntem olmasının yanında çoğu acil serviste mümkün değil. Steteskopla önce epigastrik bölgeden, sonra akciğerler üzerinden oskültasyon yöntemini kullanmak istedik diyelim, hasta aşırı kiloluysa, amfizem/ sessiz akciğer gibi bir durum varsa, ve hatta (bu birkaç kez başıma geldi) çok zayıfsa ve tüpü trakeada olmasına rağmen epigastrik bölgeden havalanma duyuyorsanız bu yöntemi de bir kenara koyabilirsiniz.

Ultrasonla doğrulama yönteminin en önemli avantajı, özefagusun trakeanın hemen sağında görülebilmesi. Yüksek frekanslı lineer prob (genelde tercih edilen) veya düşük frekanslı konveks prob trakea orta hattına transvers düzlemde yerleştirildiğinde, endotrakeal tübün yansıyan gölgesi trakea içinden geçerken görülebilir. Lateralde özefagus içinden geçtiği görülürse, kaf şişirilip tekrar indirilmeden anında düzeltmeye gidilebilir. Bu yöntem entübasyon eş zamanlı doğrulanabildiği için dinamik doğrulama olarak kabul edilmekte. Statik doğrulamada ise prob entübasyon sonrası suprasternal çentiğin hemen üzerine transvers olarak konulduğunda trakea veya özefagus içindeki tüp görüntüsü alınabiliyor.

Diğer bir yöntemde ise akciğer üzerinde plevral kayma hareketinden yararlanılır. Entübasyon sonrası bilateral plevral kayma hareketi görülüyorsa tüp doğru yerdedir. Tek taraflı plevral hareket varsa, bu tüpün fazla ileri gittiğini (ör: sağ bronşa doğru fazla itilmiş olabilir) gösterir ( sol akciğerde patoloji yoksa), bu durumda tüp biraz geri çekilerek tekrar kontrol edilebilir.

Üçüncü bir yöntemse daha önceki yazımızda konuştuğumuz diyafram hareketinin görülmesi. Diyafram bilateral olarak inspiryumda aşağı, ekspiryumda yukarı yer değiştiriyorsa bu da doğru entübasyonun bir göstergesi.

Adi ve ark.’nın 2012’de yaptığı prospektif gözlemsel bir çalışmada entübasyon sonrası endotrakeal tüpün yerinin doğrulanmasında dalgaboyu kapnografiyle yatakbaşı ultrason karşılaştırılması yapılmış. Mayıs 2012’den Ağustos 2012’ye kadar 107 hasta çalışmaya dahil edilmiş. 6 hastada özefageal entübasyon yapılmış. Ultrasonun sensitivite, spesivite, pozitif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %98, %100, %100 ve %75 olarak bulunmuş. Ultrasonla ortalama doğrulama süresi 16.4 saniye ölçülmüş. Kappa değerinin 0.85 olması da dalgaboyu kapnografi ile ultrason arasındaki örtüşmenin çok yüksek olduğunu göstermiş.

Abbasi ve ark.’nın 2012’de yaptığı yine prospektif bir çalışmada ise, ultrasonla endotrakeal entübasyonu doğrulamada yukarıda bahsettiğimiz dinamik ve statik yöntemler karşılaştırılmış. Dinamik faz için lineer prob krikotiroid membran üzerine yerleştirilirken, statik faz için entübasyon sonrası prob suprasternal çentiğin hemen üzerine yerleştirilmiş. Her çalışma grubuna 60 hasta dahil edilmiş. Dinamik teknik için sensitivite, spesivite, pozitif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %98.1, %100, %100 ve %85.7 olarak bulunurken, statik teknikte tüm karakteristikler %100 olarak bulunmuş.

Budhram ve ark.’nın 2014’te yaptığı prospektif randomize tek-kör çalışmada domuzlar üzerinde endotrakeal  entübasyonun ultrasonla doğrulanmasında yukarıda bahsettiğimiz 3 ayrı yöntemin; diyafragmatik hareket, akciğerde kayma hareketi, ve ETT’nin transtrakeal olarak görülmesi; karşılaştırılması yapılmış. 25 domuz trakeal veya özefageal olarak entübe edilmiş ve toplamda 50 entübasyon gerçekleştirilmiş. Farklı beceri seviyelerindeki doktorlar tarafından her 3 yöntem de denenmiş. 3 yöntem arasında sensitivite, spesivite, pozitif ve negatif prediktif değerler arasında belirgin fark bulunmamış. Transtrakeal ve torasik metodlar ( 12.5 ve 14 saniye) diyafragmatik metoddan (21 saniye) daha hızlı bulunmuş.

Chou ve ark.’nın yaptığı başka bir prospektif gözlemsel çalışmada, acil entübasyonda TRUE (Tracheal rapid ultrasound exam) yöntemiyle doğrulama incelenmiş. Hastalar solunum yetmezliği, kardiyak arrest ve ciddi travma nedeniyle entübe edilmiş. Çalışmada statik teknik kullanılarak prob suprasternal çentiğin hemen yukarısına yerleştirilmiş. Kantitatif dalgaboyu kapnografi trakeal entübasyonu doğrulamada standart kriter olarak kullanılmış. Çıkarılan sonuç TRUE ile kapnografi arasındaki uyumluluk olmuş. Çalışmaya dahil edilen 117 hastanın 17’si özefageal entübe edilmiş.TRUE için sensitivite, spesivite, pozitif ve negatif prediktif değerler sırasıyla %98.9, %94.1 , % 98.9 ve % 94.1 olarak bulunmuş. TRUE için ortalama görüntüleme süresi 9 saniyeymiş. Kappa değerinin de 0.93 bulunması TRUE ile kapnografinin yine yüksek oranda uyuştuğunu göstermiş.

Son olarak yetişkinlerde endotrakeal entübasyonun doğrulamasında ultrasonun tanısal değerini kanıtlamak amacıyla Chou ve ark. tarafından yapılmış bir sistematik derleme ve meta-analizi ele alalım. Ana veri kaynakları olarak PubMed, EMBASE, ve Cochrane Library kullanılmış. Araştırma insan çalışmalarıyla kısıtlandırılmış, yayınlanma tarihi veya ülke kısıtlaması yapılmamış. 1488 referanstan 12’si dahil edilmiş ve ultrasonun özefageal entübasyonu saptamada yüksek tanısal değerinin olduğu sonucuna varılmış. Özellikle kapnografinin güvenilir olmadığı durumlarda ultrasonun optimal spesivite ve sensitivite ile havayolu değerlendirilmesinde değerli bir tanı aracı olduğu belirtilmiş.

Ultrasonu havayolunda kullandığınız ölçüde kazanan siz olursunuz diyor ve sizi Endotrakeal Entübasyon doğrulamasında ultrason kullanmaya davet ediyorum. Bir sonraki yazımızda görüşene dek probunuz sizinle olsun…

http://https://www.youtube.com/watch?v=6Zy6oHot2Bw&feature=youtu.be

Yukarıdaki kayıtta endotrakeal entübasyon doğrulamasında dinamik yöntem kullanılmıştır. Lineer prob trakea orta hattına transvers düzlemde yerleştirilmiş ve entübasyonla eş zamanlı görüntü alınmıştır. Endotrakeal tüpün vokal korddan geçtikten sonra trakea içinde yansıyan gölgesi ve reverberasyon efekti görülmektedir. Bu, entübasyonun intratrakeal olduğunun kanıtıdır.

Yukarıdaki video Ümraniye EAH Acil Servisi’nde çekilmiştir.

Kaynaklar

1. Adi O, Chuan TW, Rishya M. A feasibility study on bedside upper airway ultrasonography compared to waveform capnography for verifying endotracheal tube location after intubation. Crit Ultrasound J. 2013; 5(1): 7.doi: 1186/2036-7902-5-7.
2. Abbasi S, Farsi D, Zare MA, Hajimohammadi M, Rezai M, Hafezimoghadam P.Direct ultrasound methods: a confirmatory technique for proper endotracheal intubation in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2015 Feb;22(1):10-6.
3. Karcıoğlu Ö. Role of capnography in critical care. Cerrahpaşa J Med 1998; 29 (4): 207-213.
4. Noble VE, Nelson BP. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.
5. Budhram G, Murman D, Lutfy L, Sullivan A. Sonographic confirmation of intubation: comparison of 3 methods in a pig model. J Ultrasound Med. 2014 Nov;33(11):1925-9. doi: 10.7863/ultra.33.11.1925.
6. Chou EH, Dickman E, Tsou PY, Tessaro M. Ultrasonography for confirmation of endotracheal tube placement: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2015 May;90:97-103.
7. Chou HC, Tseng WP, Wang CH, Ma MH. Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U.E.) for confirming endotracheal tube placement during emergency intubation. Resuscitation. 2011 Oct;82(10):1279-84.

Editör: Yusuf Ali Altuncı