Üst gastrointestinal sistem kanamaları acil servis başvurularının önemli nedenlerinden birini oluşturuyor. Endoskopik tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler ve yaygın kullanılan medikal tedavi alternatifleri, ne yazık ki bu önemli sağlık sorununda mortalite rakamlarında ciddi bir düşüşe neden olamadı. Bu yazıda üst GİS kanamalarına acil serviste uygulanabilecek tedavi alternatiflerinden, mortaliteye etki eden faktörler ekseninde bahsetmeye çalışacağım.
ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.
Teknolojideki tüm gelişmelere karşın, tıbbın son 50 yılında değiştiremediği oranlardan biri de akut üst gastrointestinal sistem kanamalarında %10larda seyreden mortalite rakamları. Son 50 yılda hayatımızın çoğunu değiştiren yenilikler, elbette GİS kanama yönetimini de değiştirdi. Artık karnındaki geniş laparotomi skarının nedenini sorduğumuz hastalar bizlere, mide kanaması geçirdiklerini söylemiyorlar (yoksa söylüyorlar mı?). Mortalite rakamlarını değiştirmese de uygulanan farklı tekniklerin ve tedavi yaklaşımlarının bu değişikliklerde payı büyük: Endoskopik tedavi yöntemleri ve bu yöntemlere ulaşılabilirlikteki hız, içinde proton pompa inhibitörlerinin başı çektiği geniş bir ilaç yelpazesi..
Hastalar neden ölüyorlar?
Üst gastrointestinal kanamalarda hastaların üçte ikisi ko-morbid hastalıkları yüzünden ölüyorlar. Hastaların üçte biri ise devam eden / rekürren kanamaya bağlı olarak ölüyorlar. Burada kardiyak rezervi olmayan bir hastada gelişen derin anemiyi ve uygun kan/sıvı resusitasyonu yapılmayan bir hastada gelişen hipotansiyonu ve end-organ hasarını düşünelim. Sizce buradaki öncelikli sorun şoktaki bir hastadaki volüm durumunun değerlendirilmesi mi, yoksa midedeki asit sekresyonunun azaltılması mı?
Endoskopi, ne zaman?
Hasta anstabilse, acil serviste uygulayacağınız resusitasyonun hemen ardından. Hasta stabilse, tercihen ilk 24 saat içerisinde. Endoskopi öncesi Glasgow-Blatchford skorunu kullanıyor musunuz? Risk tahminlerini içeren, aşağıda bir örneğini yerleştirdiğim tablo, acil serviste aslında pratik olarak düşük riskli hastaların ayıklanabilmesi için kullanılıyor. Buna göre skor sıfırsa, bu puan hastanın eve gönderilebileceği anlamına geliyor. Acil tıpçıların bu skorlama sistemini sevmeleri kaçınılmaz, çünkü endoskopik yaklaşım gerektirmiyor.
Rockall skorunun parametreleri ise aşağıda yer alıyor. Rockall skoru endoskopiyle ilgili bir puanlamaya da sahip. Mayıs 2013’te AJEM’de yayınlanan bir makalede bu skorlama sistemleri karşılaştırılmış, makalede karşılaştırılan üç skorlamadan biri de preendoskopik Rockall skoru (çok kaba bir ifadeyle genişletilmiş vital bulgular desek de olur). Bu nedenle şimdilik “sıfır” olan Blatchford skoruna inanmak, skorlama sistemlerinden acil tıpçılara faydası dokunacak tek şey gibi duruyor.
Proton pompa inhibitörleri
Endoskopi öncesi uygulamayı sevdiğimiz ilaç grubunu oluşturuyor. 2010 yılında yapılmış olan bir Cochrane derlemesi 2223 hastalık, 6 randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarını ele alıyor. Bu sonuçlara göre proton pompa inhibitörlerinin endoskopi öncesi kullanımları:
- Mortalite üzerine etkili değil
- Cerrahiye gidişi etkilemiyor .
- Kanama açısından yüksek riskli lezyon görülme olasılığını azaltıyor
- Tekrarlayan endoskopi gereksinimini azaltıyor
Oktreotid
Somatostatin analogları, özellikle özefagus varis kanamalarında sıklıkla tercih ediliyor. Varis kanamalarının bildiğiniz gibi, tüm üst GİS kanamaların küçük bir bölümünü temsil etmesine karşın (%6) mortalitesi oldukça yüksek. Derlemeye alınan çalışmalarda heterojenite olmakla birlikte, oktreotid uygulamasının mortaliteye etkisi gösterilememiş. Bununla birlikte varise bağlı ve varis dışı üst GİS kanamalarda rekürrent kanamayı azaltıyor, transfüzyon ihtiyacını azaltıyor.
H2 reseptör blokerleri
Faydası gösterilememiş durumda.
Son Notlar ve Özet
- Hemorajik şokta, şoka yönelik tedavi uygulanmalıdır (sıvı resusitasyonu, kan replasmanı, end-organ perfüzyon belirteçleri…)
- Hasta anstabilse, endoskopi resusitasyonu takiben “hemen” uygulanmalıdır
- Proton pompa inhibitörleri ve oktreotidin, üst GİS kanama yönetimine sınırlı katkısı vardır. Her iki ilaç da mortalite üzerine etkili olmamakla birlikte, transfüzyon ve ek girişim ihtiyacını azaltabilirler.
- Endoskopik yöntemlerle sonlandırılamayan üst GİS kanamalarda öncelikle anjiyoembolizasyon, sonra cerrahi düşünülmelidir.
- Traneksamik asitle ilgili ciddi bir literatür boşluğu bulunmaktadır.
Kaynaklar ve İlave Okuma:
- Blatchford O ve ark. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356:1318-21.
- Stanley AJ ve ark. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009;373:42-7.
- Wang CH ve ark. A prospective comparison of 3 scoring systems in upper gastrointestinal bleeding. Am J Emerg Med 2013;31:775-8.
- Sreedharan A ve ark. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD005415.
- Lau JY ve ark. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007;356:1631-40.
- Khuroo MS ve ark. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A meta-analysis. J Gastro Hepato 2005;20:11–25.
- CG141 Acute upper GI bleeding: NICE guideline http://guidance.nice.org.uk/CG141/NICEGuidance/pdf/English
- Gøtzsche PC ve ark. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3):CD000193.
- Gluud LL ve ark. Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(1):CD006640.
7 Responses
Evet, bazen öyle tartışmalar açılıyor ki, buradan mı yoksa yeni bir yazı yayınlayarak mı tartışmaya devam etsek bilemiyorum:
1. Akut üst GİS kanamada Hb 7’nin üstüne mi, 10’un üstüne mi transfüzyon uygulayalım? Bu sorunun iki türlü cevabı var:
– İlk cevabım şu; en son NEJM’de yayınlanan bir randomize kontrollü çalışma (N Engl J Med. 2013;368:11-21), önceki elde edilen bulguları doğruladı. Sınırlı transfüzyon stratejisi doğru bir tercih: Hedef Hb değeri olarak 7-9 g’ı belirleyerek 7 g ve üstüne uygulanan transfüzyonun; 9-11 g’ı hedefleyerek 9 g üstüne uygulanan transfüzyona göre 45 günlük mortalite üzerine etkili olduğu gösterildi. Zaten kontrolsüz transfüzyon stratejisinin, portal basıncı artırarak olası varis kanamalarını tetiklediğini biliyorduk.
– İkinci cevabım da şu: Ne zamandan beri Hb değeri transfüzyon kararlarımız üzerine bu kadar etkili oldu? Biz transfüzyonu end-organ perfüzyonunu bozmayacak şekilde, hemodinamik parametreleri değerlendirerek yapmıyor muyduk?
– Tüm tartışmalardan vardığım sonuç şu: GİS kanamada üstüste çoklu transfüzyon yapmanız gerekiyorsa, bir şeyleri yanlış yapıyorsunuz demektir. Bu nedenle sınırlı transfüzyon doğru bir tercih; ama bizi yönlendiren parametre Hb değeri değil, hastanın vital bulguları olmalı.
2. İkinci soruya (kanıta dayalı tıp ve güvenirlik) yorumum şu: Doğada insan faktörünün içine girdiği her alanda manipülasyon kaçınılmazdır. Fakat gün geçtikçe; çalışma metodolojilerinin daha fazla kurcalandığını, araştırmaların kalitelerinin daha fazla sorgulandığını görüyoruz. Bu durum herkesi, daha özgün ve tutarlı işler yapmaya teşvik ediyor. O yüzden ben dün okuduğumuzla bugün okuduğumuz arasında bu kadar fark olmasını doğal karşılıyorum. Bunda elbette FOAM hareketinin de katkısı olmuştur. Artık bilgi, çok hızla ve sonsuz kaynaktan üstümüze yağıyor. Her şeye rağmen ben de bazen kitap sayfalarını çevirdiğim günleri özlüyorum.