Varfarin endikasyonu olan bir hastada intrakraniyal kanama (İKK) ihtimali yüzünden tedaviden geri durmak hepimizin klinikte yaşadığı bir durum. Endikasyonu olmasına rağmen reçete etmekten erinen Nörologlar, Kardiyologlar ve Acil Tıp hekimleriyle sık sık karşılaşmışsınızdır. Gelin artıları ve eksileriyle bu korku gerçek mi değil mi kanıtlarıyla bir irdeleyelim…
Atrial fibrilasyon (AF), mekanik prostetik kapak ve venöz tromboembolizm (VTE) tedavilerinde kullanım endikasyonu olan (3) ve iskemik inme tedavisinde kullanılan varfarinin sebep olduğu İKK riski aslında düşük olup 2000’li yıllardan beri değişmemiştir (1). AF’nin tüm iskemik inmelerin %20’si ve tüm kardiyojenik embolik olayların %50’sinden sorumlu olduğunu biliyoruz, zaten endikasyonun esasını da bu bilgi oluşturuyor. Üstelik varfarin tedavisi alan AF’li hastalarda iskemik inme riski yaklaşık %65 oranında azalıyor ve inme sebebiyle kaybedilen iş gücü, yaratılan bakım maliyetleri ve komplike olup da kaybedilen yaşamları düşünürseniz varfarin vermemek neredeyse hastada bile bile inmeye yol açıyor olduğumuz manasına bile gelebilir (1, 4-5, 8). AHA inme kılavuzu da aynı sebeplerle varfarin kullanımını şiddetle öneriyor. AHA’nın bu net önerisi sayesinde de klinisyenlerin varfarin tercihleri yıllar içinde ciddi şekilde artmış, hatta AF’li hastalarda varfarin kullanımı tedavi kalitesini belirleyici bir faktör olmuş durumda (6). AHA kılavuzunun önerilerini de bir daha hatırlatmakta fayda var: AF’li hastalarda inmeden korunmak için varfarin kullanımı şart. Hedef INR düzeyi de 2.5 (2.0-3.0) olmalı (5). Buraya kadar olan kısım bıçağın keskin olmayan yüzü aslında…
Bıçağın keskin yüzü ve bizleri korkutan kısmından da biraz bahsedelim: Bilindiği üzere INR düzeyinin yüksekliği kanama riskini artırıyor. Bu korkunun da etkisiyle aslında tedavi alan hastaların %30’unda hedeflenen terapötik INR düzeyini sağlamak mümkün olmuyor. Bunun nedeni sorgulandığında sürecin arka planında hastanın ve/veya doktorun İKK korkusunun olduğu speküle edilebilir. Bu da anlaşılabilir bir durum çünkü bu çok korkulan komplikasyonun çoğunun hedeflenen INR düzeylerinin sağlandığı hastalarda görüldüğü bildirilmiş (1,7).
İkinci bir handikap da Antitrombositer tedavi kullanımında karşımıza çıkıyor. AHA inme kılavuzunda TİA’lı hastalarda inmeyi önleyici standart tedavi olarak kabul edilmesine rağmen; acil servise başvuran TİA’lı hastalarının sadece %18’i aspirin kullanmakta. Bu hastaların %7’si başka antitrombositer tedavi alırken, ne yazık ki %42’si hiçbir tedavi almıyor (5).
Görüldüğü gibi bu ajanlar kullanılması gereken miktardan çok daha az kullanılmakta (bu eksiklik Adams gibi textbooklara girecek kadar net). Bu durumda kılavuzlar şiddetle önermesine rağmen bu ajanların az kullanımının mimarının komplikasyon (özellikle İKK) korkusu olduğu söylenebilir.
Peki bu korku yerinde bir korku mudur?
Geçen sene sonunda Stroke dergisinde yayınlanan Asberg ve arkadaşlarının çalışması bu soruya ışık tutuyor. Evidence-Based Medicine dergisinde online olarak bu yazıya yönelik geçtiğimiz günlerde bir yorum makalesi yayınlandı. Ruland ve Biller’in (1) de bu yorumları ışığında Asberg çalışmasını (8) bir gözden geçirelim: Asberg ve arkadaşları, 2 periyot halinde yaptıkları gözlemsel bir çalışmada; 2001-2008 yılları arasında (2001-2004 periyot 1, 2005-2008 periyot 2) kliniklerine gelen ve ilk kez iskemik inme geçiren hastalarda varfarin ile ilişkili İKK sıklığını değerlendirmişler. Her 2 periyottaki hastalar sayı ve demografik özellikler açısından homojen bir şekilde dağılmış. Ancak 2. periyottaki AF tanılı hasta sayısı anlamlı miktarda daha fazla olduğundan klinisyenlerin 2. periyotta 1. periyota göre daha fazla varfarin kullanmışlar. Bunun haricinde her iki zaman dilimi kendi içinde değerlendirildiğinde; hasta özellikleri ve dağılımı benzer olmasına rağmen, her iki periyotta da zaman içerisinde varfarin kullanım sıklığı artmış (periyot 1: %24.6 artış, periyot 2: %29.9 artış). Bu durum, kılavuzların varfarin kullanımına vurgusu ile ilişkilendirilebilir. Çalışmanın sonucunda görülmüş ki; 8 yıl boyunca varfarin kullanımında anlamlı artış olmasına rağmen mortalite, rekürren inme veya İKK sıklığında (periyot 1: %0.37 /yıl, periyot 2: %0.39 /yıl) anlamlı bir artış olmamış (8). Asberg ve arkadaşlarının kohortunun daha önce yapılan çalışmalarla bazı net farklılıkları da var. Her ne kadar Asberg ve arkadaşları inme sonrası verilen varfarine bağlı İKK oranlarının daha önceki çalışmaların varfarin kollarından çok daha iyi sonuçlar verdiğini belirtseler de, kendi kohortlarındaki hastaların hipertansiyon prevelansı önceki en büyük meta-analizdeki veriye göre daha düşük (%56 – %79–94). Aslında bu fark İKK oranının düşük çıkmasının esas sebebi olabilir. Ancak, öte yandan, yeni oral antikoagülanları varfarinle karşılaştıran diğer çalışmalarda geçirilmiş inme/TİA oranı %18–55 civarındayken Asberg çalışmasında bu oran %100. Bu da tersine bir durum aslında.
Peki bu en güncel veriyi ne şekilde okumalı? Hipertansiyonu olmayan geçirilmiş inme/TİA hastalarında AF için varfarin kullanımının İKK’yı arttırmadığı ve güvenli olduğu en net söylenebilecek sonuç aslında. Bu sebeple varfarin kullanımında öngörülen komplikasyonları göz ardı etmeden, eşlik eden HT gibi diğer klinik durumları da değerlendirerek, kılavuzların önerdiği doğrultuda iskemik inme tedavisinde varfarin kullanmaya devam edip İKK korkusuyla tedaviden geri durmamakta bir sakınca yok gibi görünüyor (1, 8).
Kaynaklar:
- Ruland S, Biller J. Risk of warfarin-associated intracerebral haemorrhage after ischaemic stroke is low and unchanged during the 2000s. Evid Based Med doi:10.1136/ebmed-2014-110079
- Wardrop D, Keeling D. The story of the discovery of heparin and warfarin. Br J Haematol 2008;141:757–63.
- Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227–76.
- Jencks SF, Cuerdon T, Burwen DR, et al. Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries: a profile at state and national levels. JAMA 2000;284:1670–6.
- Holly K. Ledyard. Transient Ischemic Attack and Acute Ischemic Stroke. James G. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials. 2nd edition, pp. 870-880, Elsevier Saunders, USA 2013
- Poisson SN, Josephson SA. Quality measures in stroke. Neurohospitalist 2011;1:71–7.
- Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–100
- Asberg A, Erisksson M, Henriksson KM, et al. Warfarin-associated intracerebral hemorrhage after ischemic stroke. Stroke 2014;45:2118–20.