Pacemaker Bileşenleri

Pacemakerlar şunlardan oluşur:

1. Nabız jeneratörü

• Güç kaynağı
• Pil
• Kontrol halkası
• Aktarıcı / alıcı
• Anahtar (mıknatıs ile aktive)

 2. Elektrod(lar)

• Tek veya çoklu
• Unipolar veya bipolar

Pacemaker Sınıflaması

• Pacemakerlar pace modlarının niteliğine göre sınıflandırılmaktadırlar.
• Sınıflandırma Kuzey Amerika Pace ve Elektrofizyoloji Kurumu (NASPE) ve İngiliz Pacing ve Elektrofizyoloji grubu (BPEG) tarafından geliştirilen pacemaker koduna göre yapılır.
• Birkaç kitap hala 1987’deki bir önceki versiyonu kullanmasına rağmen, NASPE/BPEG jenerik (NBG) pacemaker kodu en son 2002 yılında revize edilmiştir.
• Kod beş harfe kadar seri şeklinde ifade edilmektedir.

NBG Pacemaker Kodu (2002)

Sıra I: Pacelenen Odacık (atriyum ya da ventikül)

• Hangi Odacıkların paceli olduğunu gösterir.

Sıra II: Algılanan Odacık(lar)

• Pacemakerın doğal kardiyak elektriksel aktiviteyi algıladığı lokasyonu gösterir.

Sıra III: Algıya Yanıt

• Pacemakerların algılanan doğal kardiyak aktiviteye yanıtını gösterir.
• T = algılanan aktivite pace aktivitesinin tetiklenmesi ile sonuçlanır.
• I = algılanan aktivite pace aktivitesinin inhibe edilmesi ile sonuçlanır.

Sıra IV: Hız düzenlemesi

• Fizyolojik gereksinimleri, ör. fiziksel aktivite, karşılamak üzere dizayn edilen hız ayarlanması kabiliyetini gösterir. Sensörler titreşim, solunum veya asit-baz durumunu içeren değişkenleri hesaplayıp bunlara yanıt verebilir.

Sıra V: Çoklu yerleşimli pace

• Bir anatomik bölge içerisinde çoklu stimülasyon uygulamasına olanak tanır, ör. atriyum içerisinde birden fazla pace bölgesi veya biatriyal pace.

NBG Pacemaker Kodu (1987)

Sıra I-III:

• 2002 kılavuzları ile aynı.

Sıra IV: Proglamlanabilirlik / hız düzenleme

• Pacemaker kurulumu veya hız ayarlanması kabiliyeti varlığı için programlama seçeneklerini gösterir.

Sıra V:

• Anti-taşidisritmi fonksiyonu varlığını gösterir. Yerini NASPE/BPED Defibrilatör Kodu almıştır.

Yaygın Paceleme Modları

AAI

• Atriyal paceleme (Sıra I = A) ve algılama (Sıra II = A).
• Eğer doğal atriyal aktivite algılanırsa paceleme inhibe olur (Sıra III = I).
• Eğer tanımlanan süreden önce algılanan doğal aktivite yoksa atriyal paceleme başlatılır.
• Sağlam AV iletimi ile birlikte olan sinüs düğümü disfonksiyonunda kullanılır.
• Atriyal talep (demand) modu olarak da adlandırılır.

VVI

• Ventrikül paceleme (Sıra I = V) ve algılaması (Sıra II = V).
• AAI moduna benzer ancak atriyumlar yerine ventrikülleri içerir.
• Kronik atriyal bozukluğu ör. atriyal fibrilasyon veya flutter, olan hastalarda kullanılır.

DDD

• Hem atriyum hem de ventrikülleri paceleme ve algılama kapasitesine sahiptir.
• En yaygın pace modudur.
• Ayarlanan sürede doğal atriyal aktivite yoksa atriyal paceleme ortaya çıkar.
• Atriyal aktiviteyi takiben ayarlanan süre içerisinde doğal ventriküler aktivite yoksa ventriküler paceleme ortaya çıkar.
• Atriyal kanalın işlevi, ventriküler aktiviteyi veya retrograd P dalgalarını doğal atriyal aktivite olarak algılamasını önlemek için atriyal ve ventriküler aktiviteyi takiben sabit periodlar boyunca askıya alınır.

Mıknatıs modu

• Pacemakera mıknatıs tatbik etmek mıknatıs modunu başlatır.
• Bu mod pacemaker ayarlarına ve üreticiye göre değişkenlik gösterir.
• Genellikle asenkron bir paceleme modu başlatır – AOO, VOO veya DOO.
• Asenkron mod doğal ritim hızından bağımsız olarak sabit hızda paceli uyarı gönderir.
• Asenkron ventrikül pacinde pacemakerın indüklediği ventriküler taşikardi riski mevcuttur.
• Defibrilatör deaktivasyonu ile sonuçlanan implante edilebilir defibrilatöre (ICD) mıknatıs uygulanmasından farklı olduğuna dikkat ediniz.

Pacemaker Yerleştirilme Kriteri

2002 Amerikan Kardiyoloji Koleji, Amerikan Kalp Vakfı ve Kuzey Amerika Pace ve Elektrofizyoloji Derneği kardiyak pacemaker implantasyon kılavuzlarına buradan ulaşılabilir.

Paceli EKG – Elektrokardiyografik Özellikler

Paceli hastada EKG’nin görüntüsü kullanılan pace moduna, pace elektrodlarının yerleşimine, aygıt paceleme eşiği ve doğal elektriksel aktivite varlığına bağlıdır.

Paceli EKG’nin özellikleri:

Pace spikeları

• Kısa süreli vertikal dikenler (spike), genellikle 2 ms.
• Tüm derivasyonlarda görmek güç olabilir.
• Amplitüd pozisyona ve elektrod tipine bağlıdır.
• Bipolar elektrodlar unipolar elektrodlardan daha küçük pace dikeni (spike) ile sonuçlanır.
• Epikarda yerleştirilmiş elektrodlar endokardiyal olarak yerleştirilmiş elektrodlardan daha küçük pace dikeni (spike) ile sonuçlanır.

Atriyal paceleme

• Pace dikeni P dalgasından önce gelir.
• P dalgası morfolojisi elektrod yerleşimine bağlıdır fakat normal görünebilir.

Ventriküler paceleme

• Pace dikeni QRS kompleksinden önce gelir.
• Sağ ventrikül pace elektrodu yerleşimi sol dal bloğuna benzer QRS morfolojisi ile sonuçlanır.
• Sol epikardiyal pace elektrod yerleşimi sağ dal bloğuna benzer QRS morfolojisi ile sonuçlanır.
• ST segmentleri ve T dalgaları QRS kompleksi ile ters doğrultuda (diskordan) olmalıdır. QRS kompleksinin büyük bitiş bölgesi ST segmenti ve T dalgasının izoelektrik hatta göre zıt tarafında lokalizedir.

Çift Çember Pace

• Paceleme başlayan bölgelere bağlıdır.
• Atriyal pace, ventriküler pace veya ikisinin özelliklerini gösterebilir.
• Pace dikenleri sadece P dalgasının, sadece QRS kompleksinin veya her ikisinden birden önce gelebilir.

Pace komplekslerinin yokluğu, yeterli doğal iletimi yansıtabileceğinden, her zaman pacemaker bozukluğu anlamına gelmez.

EKG Özellikleri

EKG Örnekleri

Çift Çember Paceleme

Örnek 1

A-V sıralı pace:

• Her bir QRS kompleksinden önce atriyal ve ventriküler pace dikenleri görünmektedir.
• %100 atriyal yakalama mevcuttur – her atriyal pace dikenini takiben küçük P dalgaları görülmektedir.
• %100 ventriküler yakalama mevcuttur – her ventriküler pace dikenini bir QRS kompleksi takip etmektedir.
• QRS kompleksleri sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte geniştir, sağ ventrikülde ventriküler pace elektroduna işaret eder.

Örnek 2

• A-V sıralı pace – atriyal ve ventriküler pace dikenleri %100 yakalama ile birlikte her QRS kompleksinden önce gelmektedir.

Örnek 3

• A-V sıralı pacein bir diğer örneği.

Ventriküler Paceleme

Örnek 4

Ventriküler paceli ritim:

• Ventriküler pace dikenleri her bir QRS kompleksinden önce gelir (sadece belki kompleks #2 hariç – bu kompleksteki QRS morfolojisi, bu vurunun da paceli olduğunu düşündürecek şekilde, EKG’nin geri kalanı ile aynıdır).
• Atriyal paceleme dikenleri görülmemektedir.
• Altta yatan doğal ritim muhtemelen kaba atriyal fibrilasyondur – V1’de görülebilen birkaç adet muhtemel P dalgası mevcut ancak aksi takdirde atriyal aktivite kaotiktir.

Örnek 5

Ventriküler paceli ritim:

• Ventriküler pace dikenleri QRS komplekslerin çoğundan önce gelir.
• 6. ve 7. vurular farklı bir morfoloji ile birlikte, daha dardır – bunlar pacelenmemiş (“yakalama”) vuruları olup, muhtemelen supraventriküler kökenlidir.
• Vuru #6’nın üzerine gelen bir pace dikenşi mevcut ancak morfolojisini değiştirmemiş görünmektedir – füzyon kompleksine dair kanıt yok.

Örnek 6

• Ventriküler pace dikenleri her bir QRS kompleksinden önce gelir, çoğu da sağ ventrikül pace elektrodu ile uyumlu sol dal bloğu morfolojisi sergiler.
• 5., 6. ve 11. kompleksler daha farklı bir morfolojide ve daha dardır – bunlar, ventrikül eş zamanlı olarak hem pace hem de supraventriküler (doğal) impulslar ile aktive olduğunda oluşan füzyon atımlarıdır. Pace dikeninin nasıl kısaldığını ve eş zamanlı doğal impuls ile QRS süresinin nasıl daraldığını görebilirsiniz.
• Pace dikeni ile birlikte hala biraz füzyon hali olmasına rağmen, 4. kompleks muhtemelen bir supraventriküler yakalama vurusudur.

Atriyal Paceleme

Atiyal paceli hastaların paceli EKG’sinde bazal taramalarda görülmeyen sıklıkla birinci derece AV blok veya Wenckebach iletimi kanıtları mevcuttur. Bunun nedeni atriyal pace ihtiyacı olan hastalarda çeşitli derecelerde AV düğüm disfonksiyonunun (ör. yaş ilişkili AV düğüm dejenerasyonu / altta yatan kardiyak durum / ameliyat sonrası iskemi/ AV düğüm bloke eden ilaçlar) yaygın olarak mevcut olmasıdır. Bu hastalar AV düğümün kaldırabileceğinden daha yüksek hızda pacelendiklerinde, AV düğüm yorularak paceli EKG’de birinci derece AV blok veya Wenckebach fenomeni ile sonuçlanır. Bu anormallik klinik olarak anlamlı değildir, hastanın kardiyak outputunun tehlikeye atılmamasını sağlar.

Örnek 7

1. Derece AV blok ile birikte atriyal paceli ritim:

• 90 vuru/dakikalık düzenli pace dikenleri mevcut.
• Her pace dikenini, %100 yakalamaya işaret eden bir P dalgası takip etmektedir.
• P dalgaları ventriküllere uzamış PR mesafesi ile iletilmektedir (280 ms).

Örnek 8

Wenckebach iletimi ile birlikte atriyal paceli ritim:

• 90 vuru/dakika hızında düzenli atriyal pace dikenleri mevcut; her birini %100 atriyal yakalamaya işaret eden küçük bir P dalgası takip eder.
• Buna rağmen, her P dalgası QRS kompleksi ile sonuçlanmaz – PR aralığı gitgide uzar, AV iletim başarısızlığı ile sonuçlanır (“düşen QRS kompleksleri”).
• Mobitz I iletim ile birlikte 2. derece AV blok mevcuttur (Wenckebach fenomeni).
• Mobitz I, hastanın AV düğümünün kaldırabileceğinden daha hızlı pacelenmesine bağlıdır – kendi 50-60 vuru/dak hızında sadece 1. derece AV blok mevcuttu.

Pacemaker Muamması

Bu EKG’de neler olup bittiğini çözebilir misiniz?

Yanıt ve yorum

• Birçok atriyal ve ventriküler pace dikenleri ile birlikte düzensizce düzensiz bir ritim mevcuttur.
• QRS komplekslerinin çoğunluğu geniştir ve öncesinde ventriküler pace dikenleri bulunur.
• Sol dal bloğu morfolojisi sağ ventrikülde yerleşik ventriküler pace elektrodu ile uyumludur.

Atriyal ve ventriküler pace dikenleri arasındaki değişken ilişki en iyi II. derivasyon ritim çizgisi incelenerek anlaşılabilir (aşağıda):

• 1. vuru dar – bu atriyal pace dikeni tarafından tetiklenen bir doğal ventriküler kompleks olarak görülmektedir. Bu AV iletimin bir dereceye kadar sağlam olduğuna işaret etmektedir (3. Derece AV blok mevcut olamaz).
• 9. vuru ritim çizgisinin geri kalanından tamamen farklı bir morfoloji ve aksa sahip olup aynı zamanda geniştir – bu bir ventriküler ektopik vurudur.
• 3, 6, 8, 10 ve 12. vurulardan önce hem atriyal hem de ventriküler pace dikenleri gelmektedir – Ardışık A-V pace.
• 2, 4, 5, 7 ve 11. vurulardan önce sadece ventriküler pace dikenleri gelmektedir. Atriyal pace dikenlerinin yokluğu pacemakerın doğal supraventriküler impulslara yanıt verdiğini göstermektedir.
• Farkedilebilir P dalgasının yokluğu ve oldukça düzensiz ritime bakınca, altta yatan doğal ritmin atriyal fibrilasyon olması muhtemeldir.

Bu mükemmel EKG’yi bize sağladığı için Dr. Harry Peterson’a çok teşekkürler!

Sonuç

• DDD pace ile atriyal fibrilasyon ve ara sıra olan ventriküler ektopi.

Yazar Katkıları

Metin (temel içerik): John Larkin

Resimler&EKG yorumları: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
• Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lüderitz B, Reynolds DW et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Feb;25(2):260-4. PMID: 11916002
• Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD, Gold RD, Rickards AF, Smyth NP, Spielman SR, Sutton R. The NASPE/BPEG generic pacemaker code for antibradyarrhythmia and adaptive-rate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pacing Clin Electrophysiol. 1987 Jul;10(4 Pt 1):794-9. PMID: 2441363
• Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lüderitz B, Reynolds DW et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Feb;25(2):260-4. PMID: 11916002
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation. 2002 Oct 15;106(16):2145-61.PMID: 12379588Full Text
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.