Tanım

• Polimorfik ventriküler taşikardi (PVT), QRS komplekslerinin değişken amplitüd, aks ve süreli olması ile sonuçlanan, multipl ventriküler odağın olduğu, ventriküler taşikardinin bir çeşitidir. PVT’nin en yaygın nedeni miyokard iskemisidir.
• Torsades de pointes (TdP) polimorfik ventriküler taşikardinin QT uzaması durumunda meydana gelen özel bir çeşitidir; QRS komplekslerinin izoelektrik hat etrafında “dolandığı” karakteristik bir morfolojisi vardır.
• TdP’nin tanı alması için, hastada hem PVT hem de QT uzaması kanıtları bulunmalıdır.
• Çift yönlü VT polimorfik VT’nin bir diğer tipidir, en yaygın olarak digoksin toksisitesi ile birliktelik gösterir.

Klinik Önemi

• TdP her ne kadar sıklıkla kısa ömürlü olup kendi kendine sonlanır ancak buna rağmen hemodinamik instabilite ve kollaps ile birliktelik gösterebilir. TdP ayrıca ventriküler fibrilasyona (VF) ilerleyebilmektedir.
• QT uzaması birçok ilaç etkisine, elektrolit bozukluğuna ve medikal durumlara ikincil meydana gelebilir, bunlar Tdp oluşturacak şekilde bir araya gelebilir, ör. konjenital uzun QT sendromlu hastada hipokalemi TdP gelişimini hızlandırablmektedir.
• TdP’nin ve TdP riskinin tanınması spesifik yönetim stratejilerinin teşvikine olanak vermektedir (ör. magnezyum, izoprenalin, aşırı hızlı paceleme).

QT uzamasının nedenleriyle ilgili değerlendirme için tıklayınız.

TdP Patofizyolojisi

• Uzamış QT iyon kanalı fonksiyon bozukluğuna bağlı uzamış miyozit repolarizasyonunu yansıtır.
• Bu uzamış repolarizasyon periyodu ayrıca erken after-depolarizasyonuna (EAD) yol açar.
• EAD’ler EKG’de uzun U dalgaları olarak görülebilir; eğer eşik amplitüde ulaşırlarsa prematür ventriküler kontraksiyonlar (PVC) olarak görülebilirler.
• Kendisinden önce gelen T dalgası boyunca PVC meydana geldiğinde TdP başlar, ‘R on T’ fenomeni olarak bilinir.
• TdP başlangıcından önce sıklıkla kısa-uzun-kısa R-R aralığı dizisi gelir, daha hızlı TdP serisi ile birliktelik gösteren daha uzun duraklamal ile birlikte “duraklama bağımlı” TdP adı verilir.

Elektrokardiyografik İnciler

• Kısa TdP atakları boyunca veya karakteristik “dolanma” (twisting) morfolojisini tek derivasyon kaydediyorsa gözle örünür olmayabilir.
• Bilinen uzun QT sendromu olan hastada  bigeminite yakında gelişebilecek olan TdP’nin habercisi olabilir.
• 220 vuru/dak kalp hızı ile birlikte olan TdP daha uzun sürelidir ve VF’ye ilerleme ihtimali daha fazladır.
• Anormal (“dev”) T-U dalgası varlığı TdP’den önce olabilir (bu durum burada daha detaylı olarak tartışılmıştır).

 İlaç İlişkili Torsades

• QT’yi uzatan ajanlarla akut zehirlenme durumunda, TdP riski düzeltilmiş QT’den çok absolü QT ile tanımlanır.
• Daha detaylı olarak, TdP riski hem absolü QT aralığı hem de eş zamanlı kalp hızı göz önünde bulundurularak tanımlanır (aynı EKG çizgisi üzerinde).
• Bu değerler hastanın TdP riski altında olup olmadığını tanımlamak üzere QT nomogramında (aşağıda) çizilmiştir.
• Çizginin üzerinde bulunan QT aralığı-kalp hızı çifti hastanın TdP riski altında olduğunu gösterir.
• Nomogramdan, rölatif bir taşikardi ile birlikteliği olan (ör.ketiapin) QTc’yi uzatan ilaçların rölatif bradikardi ile birlikteliği olanlardan (ör.amilsülprid) daha az olasılıkla TdP’ye yol açma ihtimali olduğunu görebilirsiniz.

EKG Örnekleri

Örnek 1

Torsades de Pointes:

• ‘R on T’ fenomeni ile birlikte sık prematür ventriküler kompleksler, gittikçe VF’ye doğru giden polimorfik VT atağını tetiklemekte.
• Artefakt sebebiyle QT’yi görmek zor ancak hafifçe uzamış (QTc ≈480 ms) görünerek bunun bir TdP olduğunu düşündürmekte.
• Hafif uzamış QTc ve sık prematür ventriküler komplekslerin / bigeminitenin bu kombinasyonu yaygın olarak akut miyokard iskemisinde görülmekte ve nabızsız VT / VF’ye doğru kötüleşme riski yüksek olmaktadır.

Örnek 2

Hipokalemiye sekonder TdP:

• Ciddi hipokalemiye (K+ 1.7) bağlı ters dönmüş T dalgaları, belirgin U dalgaları ve uzun bir Q-U aralığı ile birlikte sinüs ritmi.
• T dalgasının sonunda bir prematür atriyal kompleks gelerek ‘R on T’ fenomenine neden olmakta ve polimorfik VT paroksizmini başlatmaktadır.
• Kendisinden önce gelen uzun Q-U aralığından ötürü, bu TdP olarak tanı alabilir.

Örnek 3

Hipokalemiye sekonder TdP:

• Aynı hastadan bir diğer EKG (K hala 1.7).
• Kısa, kendi kendine sonlanan TdP paroksizmi, tekrar ‘R on T’ye neden olan prematür atriyal kompleks tarafından meydana getirilmiştir.

Örnek 4

Torsades de Pointes:

• Sinüs ritmi, veya muhtemel ektopik atriyal ritim (II. derivasyonda bifazik/ ters P dalgaları).
• 540 ms’lik uzamış QTc aralığı (R-R aralığının yarısından daha büyük).
• ‘R on T’ fenomeni ile birlikte ventriküler ektopi; ikinci prematür ventriküler kompleks TdP atağını başlatmaktadır.

Önemli. Arteryel line basınç dalgasının (alttaki trase) disritmiden nasıl etkilendiğine dikkat edin. Kalbin dolum için daha az vakti olduğundan, ilk prematür ventriküler kompleks boyunca azalmış nabız hacmi mevcuttur. Hemen sonra TdP atağı boyunca kardiyak output neredeyse sıfıra düşmüştür – bu durumun senkop veya kardiyak arrest ile sonuçlanması olasıdır.

Örnek 5

R on T fenomeni

• Ventriküler bigeminite patterninde sık prematür ventriküler kompleks ile birlikte sinüs ritmi mevcuttur.
• Kendisinden önceki her bir T dalgasının üzerine denk gelen prematür ventriküler kompleks ile birlikte QT aralığı belirgin olarak uzamıştır (en az 600 ms).
• Bu EKG TdP için son derece yüksek risklidir – aslında bu hasta bu EKG çekildikten kısa bir süre sonra TdP kardiyak arrest geçirmiştir.

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin

EKG’ler (resim + yorumlar): Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chan A, Isbister GK, Kirkpatrick CM, Dufful SB. Drug-induced QT prolongation and torsades de pointes: evaluation of a QT nomogram. QJM. 2007 Oct;100(10):609-15. Epub 2007 Sep 19 .
• Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T-U waves precede torsades de pointes in long QT syndrome: a systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 7;54(2):143-9 .
• Viskin S. Long QT syndromes and torsades de pointes. Lancet 1999;354:1625-33 .
• S Viskin, R Fish, D Zeltser, B Belhassen, K Heller, D Brosh, S Laniado, H V Barron.  Arrhythmias in the congenital long QT syndrome: how often is torsade de pointes pause dependent?Heart 2000;83:661–666 .
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.