Hatırlatma: Yazı dizimizin aşağıda yer verilen E-FAST içerikli konusunu çok daha iyi kavramak, ve yine, ultrasonografiye ait temel bilgileri pekiştirmek amacıyla, dizinin ilk yazısını da okumanız tavsiye edilir. Bu yazıya erişmek için tıklayınız.

Travmada Sonografi Odaklı Değerlendirme – Genişletilmiş

1- Giriş – Serbest sıvı var mı?

Dünyada acil serviste US kullanımı 80’li yılların sonunda başlamış ve 94’te ilk kez resmi olarak kullanım müfredatına girmiştir. FAST görüntüleme künt veya penetran travmalarda peritoneal, plevral ve perikardiyal alanlarda kanama varlığını saptamada kullanılır. Yine, burada sorumuz; “batın içi yaralanma var mı?” değil, “batın içi serbest sıvı var mı?” olmalıdır. Zira, penetran batın yaralanmalarda, US barsak ve benzeri organ yaralanmalarını atlayabilmektedir.

Künt batın travmalarında, fizik muayenenin abdominal yaralanmayı saptama oranı %50-60 civarındadır. Sonografi ise, travmatik hemoperitonium saptanmasında %90 duyarlılık ve %99’a varan özgüllüğe sahiptir. Hemotoraks ve pnömotoraks saptanmasında ise akciğer grafisinden daha üstündür. Hemotoraks için grafide 200 cc mayi gerekirken, US’de 20 cc mayi saptanabilmektedir.

Acil US ne zaman kullanalım?

• Hemodinamik olarak unstabil hastalarda, etiyoloji belli değilse,
• Acil yatak başı işlem gereken hastalarda,
• Bir üst merkeze sevki gereken ve bu sırada müdahale gerekebilecek hastalarda (perikardiyosentez, kan transfüzyonu, göğüs tüpü takılması),
• Bilinci yerinde olmayan hastalarda,
• Birden fazla yaralanması olan penetran travma hastalarında, özellikle üst batın ve alt torasik bölgede,
• Yaralanma ile başvuran ama CT endikasyonu olmayan hastalarda, uygun süre gözlem ve seri US değerlendirme ile.

2- Anatomi

FAST taramada görüntülenen anatomik yapılar;

3- Anormal bulgular

Görüntüleme hasta supin pozisyondayken, B-mod ile yapılır ve serbest sıvı klasik olarak simsiyah görülür. Her şeyden önce normal yapıların US görüntüsünü normal hastalarda bakarak bilmenizde fayda vardır. FAST görüntüleme batında yaklaşık 200 cc serbest sıvıyı saptayabilir. Pelvis iyi bir şekilde görüntülendiğinde ise daha küçük miktarlarda sıvı görülebilir. Pelvik görüntülemede zorluk yaşanıyorsa, üst batın taramalarında trandelenburg pozisyonu kullanılabilir.

Kardiyak Görüntüleme

Travmada en sık kullanılan pencere subksifoid penceredir. Prob imleci hastanın sağını gösterecek şekilde, probu subksifoid alana koyun. Probun yönünü hastanın sol omzuna çevirin (Fig 1). Bu görüntüde karaciğer sol lob bitişiğinde sağ ventrikül görülür (Fig 2). Perikardiyal efüzyon, karaciğer ve kalp arasında kolay bir şekilde görülebilir (Fig 3). Görüntü derinliğini arttırarak veya hastaya derin nefes aldırarak daha iyi görüntü elde edilebilir.

Abdominal Görüntüleme

Başlıca 3 bölgede bakılmaktadır.

a. Sağ koronal ve interkostal oblik görüntüleme

En kolay görülen alandır, Morrison poşu adı verilir. Probu sağ mid-aksiller 8.-11. kosta aralığına koyun ve imleci hastanın başına doğru yöneltin (Fig 4). Karaciğer ve renal arasında koronal görüntüyü oluşturur. Görüntüleme esnasında karaciğerin alt kenarı, kaudale doğru takip edilmelidir.

Görüntü kosta ile engelleniyorsa prob, saat yönünün tersine-posterior aksiler alana hafifçe çevirilerek interkostal görüntü elde edilir.

Serbest sıvının bakılacağı alanlar :

1. Morison poşu
2. Karaciğer uzun kenarı
3. Karaciğer-diyafram arası

(Fig 5-8)

b. Sol koronal ve interkostal oblik görüntüleme

Sıklıkla zor görüntülenir. Prob posterior aksiler hatta 6.-9. kosta aralığına, imleç hastanın başını gösterecek şekilde yerleştirilir. Bu koronal görüntü ile dalak ve renal alan görüntülenir. Kostalardan kurtulmak ve dalağı daha iyi görüntüleyebilmek için, probu hastanın başına doğru kaydırıp saat yönünde hafifçe çevirin. Bu şekilde interkostal oblik görüntü ile dalak daha iyi görüntülenir.

Serbest sıvı iki alanda birikecektir; Dalak ve renal alan arasında (1) ve daha sıklıkla dalak ile diyafragma (2) arasında (Fig 9-11)

c. Pelvik görüntüleme

Peritoneal boşluğun büyük bir kısmını oluşturduğu için batın içi serbest sıvıyı görmede en muhtemel yerdir. Bu alanda 100 cc veya daha az sıvı bile saptanabilir. İlk görüntülemenin longitudinal olması anatomiyi anlamada yardımcı olur (Fig 12). Erkeklerde, serbest sıvı mesane posteriorunda görülecektir (Fig 13).

Kadınlarda, uterus mesanenin hemen arkasında (Fig 14) olduğu için serbest sıvı uterus arkasında izlenir (Douglas poşu) ve bazen küçük miktarlarda sıvılar saptanabilir. Serbest sıvı bazen de uterusu sarmış olarak görülür (Fig 15). Özellikle erkeklerde mesane boş ise serbest sıvı saptamak zor olabilir.

Anterior Torasik Görüntüleme

Supin hastada pnömotoraks değerlendirilirken prob, göğüs anterioru 3.-4. interkostal aralık, midklavikular alana konulur. Çok küçük veya loküle pnömotoraks şüphesi varsa diğer alanlardan da bakılabilir. Yüksek frekanslı lineer prob klasik olarak kullanılır ve prob longitudinal olarak yerleştirilir. Plevral yüzeyi bulmak için kosta gölgeleri kullanılır ve her iki kosta görüntüde köşelerde olacak şekilde prob yerleştirilir. Her iki kostanın arasında ve kostaların posterior sınırlarının altında plevral yüzey seyreder. Visseral plevranın “kayma hareketi” görülmelidir, eğer görülmüyorsa pnömotorakstan şüphelenilir. Diğer göğüs alanı ile karşılaştırmalı yapılır. Video 1’de sol tarafta normal “kayma hareketi” ve sağ tarafta plevral kayma hareketi olmayan göğüs karşılaştırması mevcuttur.

Dikkat

• İlk görüntüleme negatif ama şüphe yüksekse → tekrarla
• Trandelenburg pozisyonu
• Subkutan amfizem görüntüyü bozar
• Serbest sıvı her zaman kan olmak zorunda değildir
• Her yaralanmada serbest sıvı olmak zorunda değildir
• Pıhtılaşmış kan ekojenitesi değişeceği için gözden kaçabilir
• Foley kateterden önce pelvik görüntülemeyi yap
• Göğüs US sadece baktığınız yeri görür, diğer alanlara da bak
• Kayma hareketi yoksa; pnömotoraks, tek taraflı entübasyon ve azalmış ventilasyon aklına gelsin
• Görüntü mü kötü? Işıkları biraz karart

4- Kaynaklar

1. Wilkerson, R.G. and M.B. Stone, Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med, 2010. 17(1): p. 11-7.
2. Girişgin, S.A., F. Koyuncu, M. Ergin, et al., Interperation of “Basic Ultrasonografy Course” in Emergengy Medicine. JAEM, 2011. 10(1): p. 46-49.
3. Yürüktümen, A., Newer ultrasound applications in Emergency Department. Turk J Emerg Med, 2010. 10(2): p. 91-99.
4. Von Kuenssberg Jehle, D., G. Stiller, and D. Wagner, Sensitivity in detecting free intraperitoneal fluid with the pelvic views of the FAST exam. Am J Emerg Med, 2003. 21(6): p. 476-8.
5. Ocak 4, 2015, http://www.sonoguide.com/physics.html
6. Yürüktümen, A., Akarca, F. (2015) Acil Ultrasonografi Cep Atlası. Dünya Tıp Kitabevi
7. Acil Travma Ultrasonografisi – FAST https://www.tatdus.org
8. Genişletilmiş Acil Travma Ultrasonografisi – Pnömotoraks https://www.tatdus.org

Editör: Serkan Emre Eroğlu