#toraksprojesi Haziran 2015 itibariyle başladı. Proje için mail ve twitter adreslerime birçok soru geldi, aşağıdaki soruların hepsi sizlerin soruları. Beni kendim sorup kendim cevaplamak zahmetinden kurtardığınız için ayrıca teşekkür ederim. Sorulara olabildiğince güncel literatür, FOAM sayfaları, FOAM derlemeleri ve sosyal medyadaki tartışmalar üzerinden yanıtlar bulmaya çalıştım. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli bilgilere yer verilmiştir. Aşağıdaki cevaplar; henüz bir klasik tıp kitabının içinde kendine yer bulamamış olabilir, tartışmalı olabilir, hatta nadiren çoğu tıp otoritesi tarafından güncel olarak kabul görmüyor da olabilir. Yazıda; hiçbir makale, FOAM verisi ve derlemesinin birebir çevirisi kullanılmamıştır, bolca yazar yorumları bulunmaktadır ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda hem güncel literatürü takip etmeniz, hem de insanların uygulamalarına kulak kabartmanız tavsiye edilir.

1. Pnömotoraks vakalarında ne zaman tüp torakostomi düşünülmelidir?

Basit soruların cevabı hemen her zaman komplekstir, bilirsiniz. Komplike soruların cevabına ise yeterli veri yokluğundan ya da az veriye sahip olduğunuzdan tek ve kolay bir cevap verirsiniz. Bu sorunun cevabını parça parça verelim:

British Thoracic Society’nin en son 2010 yılında güncellenen kılavuzuna göre, spontan pnömotorakslarda (primer veya sekonder; yani altta yatan akciğer parankim hastalığı olsun veya olmasın) hastanın çekilen akciğer grafisinde hilus düzeyindeki çökmeye bakılması öneriliyor. Eğer bu düzey > 2 cm ise VEYA hastanın solunum sıkıntısı varsa, sekonder spontan pnömotorakslarda tüp torakostomi, primer spontan pnömotorakslarda ise öncelikle 16-18 G’luk kanülle aspirasyon öneriliyor. Aşağıda ayrıntılandırdığım algoritme göre; spontan pnömotoraksta tüp torakostomi endikasyonları;

1. Primer spontan pnömotoraks; hiler çökme > 2 cm veya solunum sıkıntısı var; aspirasyon girişimi başarısız oldu.
2. Sekonder spontan pnömotoraks (altta yatan AC hastalığı); hiler çökme > 2 cm veya solunum sıkıntısı var.
3. Sekonder spontan pnömotoraks (altta yatan AC hastalığı); hasta ilk başta stabil olmasına rağmen, aspirasyon denemesi başarısız (çökme > 1 cm)

Burada algoritmin en başına da dikkat etmemiz gerekiyor. Eğer hastanın hemodinamisi en baştan anstabilse veya pnömotoraks bilateralse; bu algoritmin aşamalarını atlayarak, hastaya doğrudan tüp torakostomi uygulanması gerekiyor. Bunun içinde tansiyon pnömotoraks ve her ne kadar spontan pnömotoraksların çok küçük bir kısmını teşkil etse de hemotoraksın eşlik ettiği pnömotoraks olguları da geliyor.

2010 yılından beri spontan pnömotoraks yönetiminde neler değişti peki? 1983 yılında HJ Heimling’in tanıttığı Heimlich valfinin önemi, 2013 yılında Thorax’ta yayınlanan bir sistematik derlemeyle tescillendi. Tüp torakostomi yapmadan tek yönlü valf sistemleriyle taburculuk çabasının altında yatan nedenlerden en önemlisi de, muhtemelen tüp torakostomi sonrasında hastaların uzun süren hastane yatışlarını, oluşacak hastane infeksiyonlarını ve en nihayetinde maliyeti düşürmek doğal olarak. Ciddi hasta seçim biası ve yayın biası olduğunu da hesaba katarak bir değerlendirme yapacak olursak, spontan pnömotorakslarda tüp torakostomi yerine Heimlich valfi seçilmesinin başarısı %85.8, hiç de azımsanmayacak bir oran. Aşağıda bu sistematik derlemeden aldığım tabloyu da ekliyorum:

Peki spontan pnömotoraks dışındaki hastalarda ne yapacağız?

Travma sonrası pnömotoraksta ilk ve klasik bilgi, bu hastaların hepsinin tüp torakostomiyle tedavi edilmesi yönünde. Çünkü bildiğiniz gibi travmatik pnömotoraksa; hemotoraks, kot fraktürü, yelken göğüs, AC kontüzyonu gibi ek patolojiler eşlik edebiliyor. Mekanik ventilasyon altındaki (ve hatta toraks travmasında sık kullanılmasa da noninvaziv mekanik ventilasyon altındaki) hastalarda her durumda tüp torakostomi uygulanması öneriliyor. Hastanın minimal pnömotoraksı olsa dahi. Travmatik pnömotoraks hastalarında sormamız gereken soru aslında, hangi hastaya tüp torakostomi uygulanmaz sorusu. Bunların başında da AC grafisinde göremediğiniz, fakat BT’de çıkan pnömotorakslar (okkült pnömotoraks) geliyor.

Injury’de 2009’da yayınlanan bir araştırmanın sonuçlarına göre; ISS skorları aynı olan künt toraks travması sonrası okkült pnömotoraks hastalarında; tüp torakostomi uygulanan ve sadece izlenen iki grupta benzer mortalite sonuçlarına (%11.4 vs %9.1) erişilmiş, fakat hastaların hastane yatış süreleri bekleneceği gibi izlem grubunda daha kısa bulunmuş. Kısacası travmatik pnömotorakslarda, dikkatinizi BT’de saptadığınız pnömotoraks yerine diğer yaralanmalara vermeniz daha yerinde olabilir.

Bir de iatrojenik pnömotoraks kavramı var bildiğiniz gibi. Önce öne süreceğim iki hipotezle başlayalım:

1. Akciğer parankimine giren her sivri cisim, pnömotoraksla sonuçlanmaz.

2. İatrojenik olarak akciğerde oluşan hasarın şiddeti, önceki parankim hastalığının varlığına göre değişkenlik gösterir.

İlk kabulümüzü tartışalım: Transtorasik iğne biyopsisi sonrası pnömotoraks insidansı yaklaşık %20, bununla birlikte subklavian ven kateterizasyonunda pnömotoraks insidansı biraz daha önde olmakla birlikte (%2.3 subklavian, %0.1 internal juguler), santral venöz kateterizasyonda bu sayılar beklendiği kadar yüksek de değil. Tansiyon pnömotoraksa gidiş ise, bazı olgu sunumlarına konu olacak kadar nadir. O zaman sakin olabiliriz, çok korkunç bir tablo (veya risk) yok ortada.

İkinci bilgiyi tartışalım: Yani acil servise iatrojenik pnömotoraks için yönlendirilen veya acil serviste “oluşturulan” pnömotorakslarda altta yatan hastalıklar.. Bu hastalarda altta yatan neden oldukça değişken olduğundan (malignite, fibrotik hastalıklar, bül varlığı vs) bu konuda araştırma planlamak ve hastaları homojenize etmek oldukça zor; bu nedenle literatür, iatrojenik pnömotoraks nelere yol açtı, inanamazsınız tarzında ve bizlere bir şey vermeyen makalelerle dolu. Esas konumuza dönelim, bu hastalara ne zaman tüp takacağız peki? Bunun için de en başta bahsettiğimiz kriterler kullanılabilir aslında. Pnömotoraks; tansiyon pnömotoraksa yol açmadıysa, büyümüyorsa (hava kaçağı devam etmiyorsa) ve altta yatan ciddi parankim hastalığı mevcut değilse; muhtemelen oksijen tedavisine yanıt alınacak ve rekürrens olmayacaktır. Ama bunun için kesin konuşmamızı sağlayacak veriler elimizde yok ve olması da pek mümkün değil.

Son Not: 2001 yılında Chest dergisinde yayınlanmış olan ve “Delphi konsensüsü” diye adlandırılan belge (kılavuz dersem incinenler olur), küçük-stabil primer spontan pnömotorakslar için 3-6 saatlik izlem ve kontrol AC grafisinde pnömotoraksta büyüme yoksa taburculuk önermekte. Küçük-stabil sekonder spontan pnömotorakslarda ise yatış VEYA aspirasyon sonrası izlem önerilmekte. Kısacası 3-6 saatlik izlemin, iatrojenik pnömotoraks ve travmatik pnömotoraks için geçerli olmadığını, bu kılavuzun sadece spontan pnömotoraksları kapsadığını belirtelim.

2. Büyük bir pnömotoraksı herkes tanır, ama minimal bir pnömotoraks olduğunda bize alarm veren bulgular neler olabilir? Pnömotoraks, ne kadar büyük olursa klinik olarak anlamlı kabul edilmelidir?

Küçük pnömotoraksların yönetimini yukarıda olabildiğince ayrıntılandırdım. Sadece BT’de görülen okkült pnömotoraksların yönetimiyle ilgili ise, elimizde gerçekten yeterli veri yok. BT kullanımının artmasıyla birlikte okkült pnömotoraks tanımının içine giren hasta sayısında da dramatik bir artış var doğal olarak. Pan CT çekilen çocuklar bu yakalanan pnömotoraksların aslında tipik örnekleri. 2012 yılında Journal of Pediatric Surgery’de yayınlanan bir makalede, künt travma sonrasında başvuran ve okkült pnömotoraks olduğu tespit edilen 51 çocukta, BT’de tespit edilen okkült pnömotoraksların tümü <27 mm’ymiş. 48/51 hasta girişim yapılmaksızın takip edilirlerken, 3 hastada tüp torakostomi ihtiyacı olmuş; bunlar ise bilateral pnömotoraks olan veya hava kaçağı devam eden hastalar. Aynı çalışmada <16.5 mm olan pnömotorakslar her durumda tüp torakostomi gerektirmeyecek güvenlik sınırının içinde değerlendirilmiş.

Peki küçük bir pnömotoraksta bize alarm veren bulgular neler olabilir? Hangi hastalara BT çekelim de, okkült pnömotoraksı görmeye çalışalım? Aslında burada amacımızın okkült pnömotoraksı değil, toraks BT’deki diğer patolojileri yakalamaya çalışmak olduğu net (travma hastaları için), progrese olmayan ve uygun izlem süresinde hava kaçağı devam etmeyen hastaların çoğuna sonuçta girişim uygulanmıyor. X-ray’de mutlaka bazı işaretler vardır ama derseniz; sizleri Matsumoto ve arkadaşlarının 2011 yılında Annals of Emergency Medicine’de yayınladıkları olgu sunumuna götürebilirim: Olgu sunumunun kısa özeti şu; toraks travması olan hastaya AC grafisi çektiniz ve tamamen normal çıktı, toraks USG yaptınız pnömotoraksı yine göremediniz, bu durumda “oblik” akciğer grafisi çekin diyor. Özellikle anterior pnömotoraks tanısında hiç de yabana atılmayacak bir görüntü kalitesiyle pnömotoraksı izleyebiliyorsunuz. BT çekmeden pnömotoraksı bu kadar istekle aramak, ancak Japon azmiyle mümkün olabilir. Aşağıdaki fotoğrafta şekli ve grafiyi görmeniz mümkün.

Bunun dışında küçük pnömotoraksların tanısının konmasında yararlanabileceğimiz USG isimli bir cihaz var biliyorsunuz. Benim kişisel olarak pek sevmediğim, fakat yapılan araştırmalara da sessiz kalamadığım bu cihaz, okkült pnömotoraksları da kolaylıkla yakalayabiliyor (yukarıda bir olgu sunumu olarak verdiğim USG negatif – X-ray pozitif pnömotoraksa lütfen marjinal bir örnek gözüyle bakın). Peki gold standart olarak BT’yi alırsak, USG’nin sensitivitesi ve spesifisitesi ne? Sırasıyla %92.0 ve %99.4. Bunu bize Chest’te 2008’de yayınlanan bir travmatik pnömotoraks serisinin sonuçları söylüyor. X-ray’in bu hastalarda sensitivitesinin %52’ye düştüğünü de belirtelim. Kısaca belirtecek olursak, bu hastalara yapılacak toraks USG, hata payınızı çok ciddi oranda düşürecektir.

Akciğer grafilerinde atlanan pnömotorakslardaki bir sorun da, bakıyorum bakıyorum göremiyorum sorunudur, bazıları pnömotoraksı çok daha kolay yakalarken, bazıları oldukça zor görür. Burada basit bir hileyle pnömotoraks hattını daha görünür kılmanız mümkün. Yapacağınız şey basit; ekranınızdaki “renkleri tersine çevir” komutuyla kontrastınızı değiştireceksiniz. Aşağıda ALiEM’den aldığım bir örneği görmeniz mümkün. Yine de göremiyorsanız yapacak bir şey yok tabi.

Son olarak bu kadar konuşmuşken klinik belirti ve bulgulara girmek istemiyorum; eski çalışmalara konu olan çoklu kot kırığı olması, göğüs duvarında hassasiyet, eşlik eden hemotoraks, bilinen AC parankim hastalığı vs gibi ölçütlerle pnömotoraks var/yok demek günümüz için oldukça arkaik kalıyor; o kadar şüpheniz varsa BT çekmelisiniz bence.

3. Pnömotorakslı hastalarda CT’de volüm ölçümüyle ilgili bilinen bir denklem var mı?

Evet var, aşağıda yaptığınız ayrıntılı ölçümleri (cm cinsinden) nomogramda yerine koyarsanız pnömotoraks yüzdesine erişebilirsiniz, fakat bu bilginin acil tıp pratiğinde hiçbir işinize yaramayacağını belirtelim.

4. Tansiyon pnömotoraksta iğne torakostomi uyguladım, sonrası?

Tansiyon pnömotoraksta iğne torakostomi genellikle acil tıbbın (acil servisin) işi gibi anlatılsa da, aslında bu iş hastane öncesine ait. Herhangi bir nedenden tansiyon pnömotoraksa giden bir hastaya iğne torakostomi uygulanmadıysa, bu hastanın acil servise gelebilmesi bile zor bir ihtimal olarak görünüyor. Peki, tam o kritik aşamada hastayı yakaladık ve iğne torakostomiyi midklavikuler hattan ve 2. interkostal aralıktan uyguladık. Bu durumda bile geçmeniz gereken katları düşündüğünüzde, elinizdeki 5 cm uzunluğundaki branülle erkeklerin %17’sinde, kadınların ise %48’inde plevral boşluğa giremeyeceğinizi düşünmeniz gerekiyor. Bunu ben söylemiyorum, Türkiye kökenli bir çalışma söylüyor. Burada iğne torakostominin uygulanacağı optimal aralık; 5. interkostal aralık gibi görünüyor; bu halde özellikle kadın popülasyonda başarı şansınızın çok daha artacağını söylemek mümkün.

Peki şimdi sorunun cevabına geçebiliriz, ya sonrası? Hastane koşullarında yapılması gereken şey, hava çıkışını sağlayarak basit pnömotoraksa dönüştürdüğünüz tansiyon pnömotoraksa tüp torakostomi uygulamak. Tansiyon pnömotoraksla ilgili literatüre baktığımızda, akademisyenlerin bu konunun atipik prezentasyonlarıyla ilgilendiğini görüyoruz hep. Oysa bu konuda benim uzun zamandan beri aklımı kurcalayan başka bir sorun var: Acil servise kadar gel(ebil)miş bir tansiyon pnömotoraksta, iğne torakostomi yapmadan doğrudan tüp torakostomi yapmak, deneyimli bir hekimin ne kadar süresini alır sizce? Yani neden iğne torakostomiyle zaman kaybediyoruz?

Journal of Trauma’da 2012 yılında yayınlanmış olan bir hayvan çalışması bu soruya cevap arıyor, tansiyon pnömotoraks hastalarının sayıca azlığı ve etik problemler göz önüne alındığında, bu konuda iyi bir hayvan deneyi modeli oluşturulduğunu söyleyebiliriz. Domuzlarda oluşturulan bu tansiyon pnömotoraks modelinde, iğne torakostomilerin %26’sında mekanik problem (branülün kıvrılması, sıkışması vs) oluştuğunu, ama doğrudan tüp torakostomi uygulanan ve hatta iğne torakostomi başarısızlığı nedeniyle tüp torakostomiye dönülen hastalarda %100 perfüzyon başarısı sağlandığını belirtelim. Bence bir hayvan deneyi olsa da, bizlere yeterli mesajı veriyor bu çalışma.

5. Tüp torakostomi yerine plevral kateter kullanılamaz mı?

Burada soruyu soran doktor arkadaşımızın belirttiği marka ismini plevral kateter olarak değiştirdim. Kısacası sorumuz aslında bir plevral drenaj kateteri, pigtail kateter veya elimizde hiçbir şey yoksa bir santral venöz kateter yardımıyla pnömotoraksta AC ekspansiyonunu sağlayabilir miyiz?

Hızlıca cevabı verelim; büyük ihtimalle tüm hastalarda sağlayamazsınız. Başarısızlık oranı primer spontan pnömotorakslarda %16.9, sekonder spontan pnömotorakslarda %52.6, hasta sayısı oldukça az olmakla birlikte iatrojenik pnömotorakslarda da %25. Bu oranlar yaptığınız işlemin riskiyle kıyaslandığında pek de düşük olmayan başarısızlık oranları. Eğer drene edeceğiniz şey bir sıvı olsaydı (örn. malign plevral effüzyon) başarınızın çok daha artacağını söyleyebilirdik (özellikle kateteri tıkamayacak bir sıvı).

Bu klasik bilgilerin ardından Eylül 2014’te Annals of Emergency Medicine’de, büyük spontan pnömotoraksı olan hastaların (apeksten çökme > 2-3 cm), pigtail kateterle, hem de taburcu edilerek de yönetilebileceğine dair bir makale yayınlandı. Buna göre, 2-4 gün içinde plevral hava tamamen rezolüsyona uğruyordu ve başarı oranı %78, 1 yıllık rekürrens oranı ise %26 idi. Bunun ardından Academic Life in Emergency Medicine (ALiEM) bir sosyal medya tartışması başlattı, tartışmaya BURADAN ulaşabilirsiniz. Buna göre, daha büyük çaplı bir RKÇ tasarlanması durumunda karşılaştırma gereciniz ne olurdu, bu kateteri kim takmalı ve bunun kendi acil servis pratiğinizde uygulanabileceğini düşünüyor musunuz gibi sorular yer almaktaydı.

Pigtail kateterle bu hastaları yönetmeye çalışmak başlı başına bir sorunken, bir de bu hastaları taburcu edip yönetmeye kalkmak, sanırım ülkemizde ciddi sorunlara yol açabilir. Bunun dışında, geçmiş literatür bize bugüne kadar tam tersini söylerken ve elimizde doğru dürüst dizayn edilmiş bir randomize çalışma mevcut değilken, sadece kostefektivite penceresinden bakmak da (tüp torakostomi yok, yatış yok, herkes evinde tedavi oluyor) oldukça sorunlu bir bakış açısı bence. Böyle şeyler yapmayın.

Fakat amacımız plevral aralıktaki sıvının drenajı olsaydı farklı davranabilirdik. @CriticalCareNow (Haney Mallemat) bunun videosunu çekmiş bile, ben bu videoyu genellikle müziğini dinlemek için açıyorum, ama bence izleyebilirsiniz de..

6. Tüp torakostomi yapılan hastanın takip orderı nasıl düzenlenmelidir?

Bu benim için zor bir soru. Kimi acil tıp kliniği bu hastaları hemen yatırabiliyor, kimi ise kendi takip ediyor, en azından belli bir süre. O nedenle başka bir uzmanlık dalının sınırları içine çok girmeden soruyu cevaplamaya çalışayım: Bu hastayı ben takip etmek zorunda olsaydım, öncelikle vital işlerden başlardım: Bunlar; hastanın iyi oksijenizasyonunun sağlanması (saturasyon takibi ve diğer vital parametreler), belli aralıklarla kan gazı takibi, su altı drenaj sisteminin aktif çalışıp çalışmadığının takibi ve doğal olarak ağrının engellenmesi olurdu.

Peki hastalara proflaktik antibiyotik uygulayalım mı? Zor bir soru daha..

• Primer spontan pnömotorakslarda tüp takılırsa uygulamayalım, kesitsel bir çalışma, ama öngörümüze uyuyor (J Cardiothorac Surg 2006). Bu hastaların zaten bilinen akciğer parankim hastalıkları yok, sorun yok.
• Sekonder spontan pnömotorakslarda elde veri yok, altta yatan neden değişken, klinisyenin kararı önemli, sanırım uygulanabilir.
• Travmatik pnömotoraks – hemopnömotorakslar için Eastern Association for the Surgery of Trauma kılavuzu, olumlu-olumsuz görüş bildiremeyiz diyor; buna karşın British Journal of Surgery’de yayınlanan bir metaanaliz, antibiyoterapi alan toraks travmalarında ampiyem gelişiminin üçte bir oranında azaldığından bahsediyor (OR: 0.32, %95 GA:0.17-0.61). Uygulanmalı.

7. Tüp torakostomi sonrasında ekspanse olmuş bir akciğerde tüp ne kadar sonra çıkarılmalıdır?

Bu sorunun doğru cevabı, hava kaçağının kesilmesidir. Ama bence bu iş kesinlikle acil tıp uzmanının işi olmamalı. Tüp torakostomi uygulanan her hastanın yatacağını ve eninde sonunda bu işin geri kalanını yapacak birinin de olacağını ümit etmeliyiz.

Kaynaklar

1. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
2. Heimlich HJ. Heimlich valve for chest drainage. Med Instrum 1983;17(1):29-31.
3. Brims FJ, Maskell NA. Ambulatory treatment in the management of pneumothorax: a systematic review of the literature. Thorax 2013;68(7):664-9.
4. Kanıta Dayalı Acil Travma Yönetimi Kursu Ders Notları, 2013 .
5. Wilson H, Ellsmere J, Tallon J, Kirkpatrick A. Occult pneumothorax in the blunt trauma patient: tube thoracostomy or observation? Injury 2009;40(9):928-31.
6. Vinson DR, Ballard DW, Hance LG, Stevenson MD, Clague VA, Rauchwerger AS, Reed ME, Mark DG; Kaiser Permanente CREST Network Investigators. Pneumothorax is a rare complication of thoracic central venous catheterization in community EDs. Am J Emerg Med 2015;33(1):60-6.
7. Çubuk S, Yücel O. Some tricks in iatrogenic pneumothorax. Am J Emerg Med 2015 Feb 14 doi: 10.1016/j.ajem.2015.02.014.
8. Notrica DM, Garcia-Filion P, Moore FO, Goslar PW, Coimbra R, Velmahos G, Stevens LR, Petersen SR, Brown CV, Foulkrod KH, Coopwood TB Jr, Lottenberg L, Phelan HA, Bruns B, Sherck JP, Norwood SH, Barnes SL, Matthews MR, Hoff WS, Demoya MA, Bansal V, Hu CK, Karmy-Jones RC, Vinces F, Hill J, Pembaur K, Haan JM. Management of pediatric occult pneumothorax in blunt trauma: a subgroup analysis of the American Association for the Surgery of Trauma multicenter prospective observational study. J Pediatr Surg 2012;47(3):467-72.
9. Matsumoto S, Kishikawa M, Hayakawa K, Narumi A, Matsunami K, Kitano M. A method to detect occult pneumothorax with chest radiography. Ann Emerg Med 2011;57(4):378-81.
10. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Silveri NG. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest 2008;133(1):204-11.
11. Roberts and Hedges, Clinical Procedures in Emergency Medicine
12. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA; AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest 2001;119(2):590-602.
13. Akoglu H, Akoglu EU, Evman S, Akoglu T, Altinok AD, Guneysel O, Onur OE, Eroglu SE. Determination of the appropriate catheter length and place for needle thoracostomy by using computed tomography scans of pneumothorax patients. Injury 2013;44(9):1177-82.
14. Martin M, Satterly S, Inaba K, Blair K. Does needle thoracostomy provide adequate and effective decompression of tension pneumothorax? J Trauma Acute Care Surg 2012;73(6):1412-7.
15. Cho S, Lee EB. Management of primary and secondary pneumothorax using a small-bore thoracic catheter. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11(2):146-9.
16. Moore FO, Duane TM, Hu CK, Fox AD, McQuay N Jr, Lieber ML, Como JJ, Haut ER, Kerwin AJ, Guillamondegui OD, Burns JB; Eastern Association for the Surgery of Trauma. Presumptive antibiotic use in tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012;73(5 Suppl 4):S341-4.
17. Olgac G, Aydogmus U, Mulazimoglu L, Kutlu CA. Antibiotics are not needed during tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax: an observational case study. J Cardiothorac Surg 2006;1:43.
18. Bosman A, de Jong MB, Debeij J, van den Broek PJ, Schipper IB. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries. Br J Surg 2012;99(4):506-13.
19. Voisin F, Sohier L, Rochas Y, Kerjouan M, Ricordel C, Belleguic C, Desrues B, Jouneau S. Ambulatory management of large spontaneous pneumothorax with pigtail catheters. Ann Emerg Med 2014;64(3):222-8.
20. http://www.aliem.com/trick-of-the-trade-finding-the-subtle-pneumothorax/
21. http://www.aliem.com/aliem-annals-em-journal-club-spontaneous-pneumothorax-pigtail-catheters-outpatient-management/