American Heart Association (AHA) ve European Resuscitation Council’in de (ERC) üye oldukları International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), 2015 CPR/ECC kılavuzuyla ilgili hazırlıklarını tamamlıyor (www.ilcor.org). 15 Ekim 2015 tarihinde üye kurumların dergilerinde eşzamanlı baskıya girecek olan kılavuzun içeriği de yavaş yavaş belli olmaya başladı. Texas’ta 31 Ocak – 5 Şubat 2015 tarihleri arasında toplanan ve kanıtları değerlendiren komite, kılavuzda yer alacak bazı soru ve cevapları, yorum önerileriyle yayınladı. Burada geçen 100’ü aşkın soru ve ayrıntılı cevabı aktarmak mümkün değil, bunlardan ilgimi çeken bazılarını metin ve soru-cevap şeklinde aşağıda sizlere sunuyorum. İyi okumalar..

Not: Burada yazılanların sözkonusu kılavuzda yer alması ihtimali kuvvetli olmakla birlikte, bunların sadece güncel bilgiyi içeren TASLAK metinler olduğunu ve kılavuzun yayınlanma aşamasında eklenecek yeni veriler ve düzeltmelerle birlikte önerilerin de DEĞİŞEBİLECEĞİNİ göz önünde bulundurmanız tavsiye olunur.

Temel Yaklaşımlar

• Erişkin kardiyak arrestte dakikada 100-120 kompresyon uygulanması önerilmektedir (zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt)
• Kompresyon ventilasyon oranı 30:2’dir (zayıf öneri, zayıf kalitede kanıt)
• Erişkin hastalarda kompresyon derinliği 4.5-5.5 cm arasında olmalıdır (güçlü öneri, orta kalitede kanıt)
• VF veya nabızsız VT olan hastalarda defibrilasyon öncesi 30-60 sn KPR uygulanması önerilmektedir (zayıf öneri, zayıf kalitede kanıt)
• Kardiyak ritmin değerlendirilmesi, her 2 dakikada bir yapılmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt)
• Hastane içi veya dışında kardiyak arrest olan hastalarda, havayolu yönetimi için BVM ventilasyonu veya ileri havayolu yöntemleri seçilebilir; ileri havayolu yöntemleri açısından endotrakeal entübasyon veya supraglottik cihazlar arasında fark yoktur (zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt)
• Defibrilasyonun gerçekleştirilmesinden sonra, hemen ritm kontrolü önerilmez (zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt)
• Hastane öncesi dönemde, kardiyak arrest olan hastalar pasif ventilasyon teknikleriyle oksijenize edilebilir (maske, orofaringeal tüp) (zayıf öneri, düşük kalitede kanıt)
• Çocuklarda ABC yerine CAB sırasının izlenmesiyle ilgili komite görüş bildirmemektedir (ilgili yazıların kalitesi oldukça düşük olduğundan)
• Çocuk kardiyak arrestlerinde, sadece kompresyon uygulanan KPR tekniği önerilmez (zayıf öneri, düşük kalitede kanıt)
• İnfantlarda kompresyon derinliği göğüs ön-arka çapının 1/3’ü (yaklaşık 4 cm), çocuklarda ise 5 cm olmalıdır
• Çocuklarda VF ve nabızsız VT’de önerilen enerji dozu 2-4 J/kg’dır (zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt)
• Ve BONUS: ILCOR artık ilkyardım uygulamaları açısından, travmatik boyun yaralanması şüphesi olan hastalarda “rutin” boyunluk, yastıkçık, boyun sabitleme tekniklerinin uygulanmasını önermiyor. Spinal immobilizasyonla ilgili yakın zamanda bu sitede çıkan yazıda da, doğrudan servikal immobilizasyonla ilgili olmasa da, bunun sinyalleri mevcuttu, izninizle Kerem’i tebrik etmek istiyorum. Burada “rutin” kelimesine dikkat etmek gerekiyor sanırım, rutin yaptığınız uygulamalar zararlı da olabilir.

Akut koroner sendromda oksijen

Soru: Akut koroner sendrom şüphesi olan ve saturasyonu normal olan hastalarda oksijen uygulanmaması rutin oksijen uygulanmasına göre; ölüm, enfarkt büyüklüğü, göğüs ağrısının azaltılması ve EKG bulgularının düzeltilmesi açısından fark yaratır mı?

Yanıt:  Mortalite ve göğüs ağrısının azaltılması açısından fark bulunmamıştır. Sadece düşük kanıt düzeyine sahip iki randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarına göre, oksijen uygulanmaması rutin oksijen uygulanmasına göre enfarkt büyüklüğünü azaltmaktadır. Normoksik AKS hastalarında, rutin oksijen kullanımı önerilmemektedir (zayıf öneri, çok düşük düzeyde kanıt) (Yazarın Notu: Bu açıklama yapılırken AVOID çalışmasının sonuçlarının dahil edilmediğini anımsayalım, 2014’te yayınlanan AVOID çalışması tüm AKSleri değil, sadece STEMI grubunu ele alıyordu ve rutin oksijen tedavisinin enfarkt büyüklüğünü artırdığını net biçimde ifade ediyordu).

Kardiyak arrestte epinefrin

Soru: Kardiyak arrest olan erişkin hastalarda epinefrin uygulaması, epinefrin uygulanmaması veya plaseboya göre; taburculuk ve diğer zaman dilimlerinde sağkalım / iyi nörolojik sonlanım açısından faydalı mıdır?

Yanıt:  Sağkalım ve iyi nörolojik sonlanımla ilgili yeterli veri mevcut değil, kanıtlar tek çalışmanın sonuçlarına dayanıyor. Ama epinefrin uygulanan hastaların hastane yatışlarının daha fazla olduğu ve hastane öncesinde spontan dolaşımın dönüşünün (ROSC), epinefrin uygulanan hastalarda daha fazla olduğu belirtiliyor. Bu nedenle kardiyak arrestte epinefrin uygulanması hala öneriliyor (zayıf öneri, düşük düzeyde kanıt).

STEMI’de hastane öncesi trombolitik vs PKG

Soru: Hastane öncesinde STEMI şüphesi olan hastalarda; perkutan girişim yapılabilen merkeze nakille, hastane öncesi trombolitik tedavi verilmesi arasında; ölüm, intrakranial kanama ve majör kanama açısından fark var mıdır?

Yanıt:  STEMI olan hastalarda hastane öncesi fibrinoliz ile perkutan girişim arasında anlamlı mortalite farkı izlenmemesine karşın (OR: 1.03, %95GA:0.72-1.46), kanama ve intraserebral hemorajinin hastane öncesi fibrinoliz grubunda daha fazla olduğu görülüyor. Bu nedenle PKG ünitesinin bulunduğu coğrafi alanlarda, hastanın buraya naklinin uygun olduğu belirtiliyor (zayıf düzeyde öneri, orta düzeyde mortalite kanıtı, zayıf düzeyde trombolitiklere dair zarar kanıtı)

STEMI’de zamana karşı trombolitik vs PKG

Soru: STEMI tanısı alan hastalarda sağkalım, reenfarkt, majör kanama ve intrakranial hemoraji açısından; semptomların başlangıcından itibaren <2 saat, 2-6 saat, >6 saat dilimlerinde trombolitik uygulaması ve perkutan koroner girişim arasında fark var mıdır?

Yanıt:

• Semptom süresi < 2 saat olarak başvuran hastalarda, eğer primer PKG yapılma süresi 60-160 dakikalık gecikmeye neden olacaksa, trombolitik tedavi önerilmektedir (zayıf öneri, düşük düzeyde kanıt)
• Semptom süresi 3-12 saat olarak başvuran hastalarda, eğer primer PKG yapılma süresi 60-140 dakikalık gecikmeye neden olacaksa, primer PKG önerilmektedir (zayıf öneri, orta düzeyde kanıt)
• Semptom süresi 2-3 saat olarak başvuran hastalarda, eğer primer PKG yapılma süresi 60-140 dakikalık gecikmeye neden olacaksa, primer PKG veya trombolitik tedaviden biri seçilebilir (zayıf öneri, orta düzeyde kanıt)

STEMI olan arrestte anjiyografi zamanlaması

Soru:  EKG’sinde ST elevasyonu kanıtı bulunan ve kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımı dönen erişkin hastalarda; acil kateterizasyon (anjiyografi), hastanede yatarken (gecikmiş) kateterizasyon ve hiç kateterizasyon yapılmaması arasında; sağkalım, iyi nörolojik sonlanımla hastaneden taburculuk, 30 günlük nörolojik intakt sağkalım ve 30 günlük mortalite açısından fark var mıdır?

Yanıt: Toplanan kanıtlar sadece sağkalım ve nörolojik intakt sağkalımla ilgilidir ve toplam 24 gözlemsel çalışmanın sonuçlarına dayanmaktadır. STEMI sonrası spontan dolaşım sağlanan hastalarda acil kateterizasyon, hastanede yatarken yapılan gecikmiş kateterizasyona ve kateterizasyon yapılmamasına tercih edilmelidir (zayıf öneri, çok düşük düzeyde kanıt). Bu veriler sadece, hastaneden taburculuk ve hastaneden iyi nörolojik sonlanımla taburculuk değişkenleri gözönüne alınarak değerlendirilmelidir.

STEMI olmayan arrestte anjiyografinin yeri

Soru:  EKG’sinde ST elevasyonu kanıtı bulunmayan ve kardiyak arrest sonrası spontan dolaşımı dönen erişkin hastalarda; acil anjiyografi ile, hastanede yatarken (gecikmiş) anjiyografi veya hiç anjiyografi yapılmaması arasında; sağkalım ve iyi nörolojik sonlanımla hastaneden taburculuk parametreleri açısından fark var mıdır?

Yanıt: Her iki parametre için de, bu sorulara cevap veren iki gözlemsel çalışma bulunmaktadır. Bunlara göre, EKG’sinde ST elevasyonu olmayan arrest hastalarda da, acil anjiyografi yapılması sağkalım ve iyi nörolojik sonlanım açısından faydalıdır (OR:0.51, %95 GA:0.35-0.73) (zayıf öneri, çok düşük düzeyde kanıt).

Arrest sonrası hipotermi

Soru:  Kardiyak arrest sonrasında spontan dolaşım sağlanan hastalarda hafif hipotermi (32-34 C hedefi), normotermi hedefine göre (36-37 C) belirlenen zaman intervallerinde sağkalım ve iyi nörolojik/fonksiyonel sağkalım için faydalı mıdır?

Yanıt: Başlangıçta şoklanabilir ritmi olan ve spontan dolaşım döndüğü halde cevapsız olan hastane dışı kardiyak arrest hastalarında hedeflenmiş vücut ısısı (hipotermi) uygulaması önerilmektedir (güçlü öneri, düşük düzeyde kanıt). Bu öneri şoklanabilir ritmi olmayan hastane dışı arrestler (zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt) ve herhangi bir ritmle başvuran hastane içi arrestler (zayıf öneri, çok düşük kalitede kanıt) için de geçerlidir.