Herkese merhaba!

Geçtiğimiz aylarda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından zehirlenmiş hastalarda hayatı tehdit eden toksisite veya kardiyak arrest yönetimine yönelik odaklanmış güncellenme yayınlanmıştı.^​1​ Acilci.net ailesi olarak bu yazı serimizde bu güncellemeyi sizlere sunacağız.   

İlk yazımızda, güncellemenin Giriş bölümüne yer vereceğiz. Serinin devam eden yazılarında ise spesifik konulara yer verilecek:

Dr. Emir Ünal’ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan,

Dr. Betül İşcan Er’in yazdığı Methemoglobinemi, Opioidler, Organofosfatlar ve Karbamatlar’ı içeren 3. Bölümüne buradan,

Dr. Mehmet Göktuğ Efkan’ın yazdığı Sodyum Kanal Blokörleri, Sempatomimetikler, ECMO bölümlerini içeren 4. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Zehirlenmiş Hastalarda Hayatı Tehdit Eden Toksisite veya Kardiyak Arrest Yönetimine Dair Eve Götürülecek 10 Mesaj

1. Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest ve yaşamı tehdit eden toksisitenin tedavisi, etkili temel ve ileri yaşam desteğinin yanı sıra çoğu zaman antidotlar ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) gibi çoğu klinisyenin sıklıkla kullanmadığı özel tedavileri gerektirir. Tıbbi toksikolog, klinik toksikolog veya bölgesel zehir merkezi ile zamanında konsültasyon, hızlı ve etkili tedaviyi kolaylaştırır.
2. Opioid doz aşımı, Kuzey Amerika’da zehirlenmeye bağlı kardiyak arrestin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Nalokson uygulaması solunum durmasını tersine çevirerek kardiyak arreste ilerlemeyi önleyebilir.
3. Hayatı tehdit eden β-bloker ve kalsiyum kanal bloker zehirlenmesi olan hastaların tedavisinde erken dönemde yüksek doz insülin tedavisi önerilmektedir.
4. Sodyum bikarbonat uygulamasının eklendiği standart ileri yaşam desteği, kokain veya diğer sodyum kanal blokerlerinin neden olduğu hayatı tehdit eden disritmilerin tedavisi için uygundur.
5. Siyanür zehirlenmesinden şüpheleniliyorsa doğrulama testini beklenmemelidir. Hemen hidroksokobalamin (tercih edilir) veya sodyum nitrit + sodyum tiyosülfat ile tedavisi uygulanmalıdır.
6. Digoksin spesifik immün antikor fragmanlarının uygulanması, digoksin zehirlenmesinden kaynaklanan yaşamı tehdit eden aritmileri tersine çevirebilir.
7. Özellikle bupivakainden kaynaklanan yaşamı tehdit eden lokal anestezik toksisitesinin resüsitasyonunda %20 intravenöz lipid emülsiyonunun kullanılması etkili olabilir.
8. Sempatomimetik zehirlenmesinden dolayı şiddetli ajitasyonu olan hastalarda sedasyon uygulamasına ihtiyaç duyarlar. Böylece hipertermi ve asidozu yönetimine, rabdomiyoliz ve yaralanmayı önlenmesine ve yaşamı tehdit eden diğer durumların değerlendirilmesine olanak sağlanmış olur.
9. Flumazenil, benzodiazepin zehirlenmesinden kaynaklanan merkezi sinir sistemini ve solunum depresyonunu tersine çevirir, ancak önemli riskler ve kontrendikasyonlar kullanımını sınırlar.
10. VA ECMO, diğer tedavi önlemlerine dirençli kardiyojenik şok veya disritmileri olan hastalar için hayat kurtarıcı olabilir. Venoarteriyel ECMO uygulaması zaman aldığından diğer tedavilere iyi yanıt vermeyen hastalarda işleme erken başlanmalıdır.

Önsöz

Nisan 2021’de sona eren 12 aylık dönemde, Amerika Birleşik Devletleri’nde 100.000’den fazla kişi zehirlenme ve ilaç aşırı dozundan dolayı öldü ve bu sayı önceki yıla göre %28,5’lik bir artış gösterdi.^​2​ Bu ölümlerin yüzde doksanı kasıtsızdı. Her ne kadar bu ölümlerin çoğunluğu (75.673) opioid doz aşımına atfedilmiş olsa da diğer toksinlerden kaynaklanan zehirlenmeler önemli sayıda can kaybına yol açmaya devam ediyor.

Kardiyak arrest, dirençli şok veya kardiyak arrest tehdidi oluşturan diğer durumlar olarak tanımlanan kritik zehirlenmeli hastaların yönetimi, genellikle standart resüsitasyondan farklıdır. Örneğin hastalar, β-adrenerjik reseptör antagonisti (β-bloker) veya kalsiyum kanalı antagonisti (kalsiyum kanal blokeri ) zehirlenmesinden dolayı hipotansiyon geliştirebilirler. Bu durum sıklıkla atropine, standart vazopresörlere veya kalp pili uygulamasına yanıt vermez iken hedefe yönelik yüksek doz insülin gibi tedavilerden fayda görebilir. Siyanür zehirlenmesinin mitokondriyal inhibisyonu, kalp ve beyindeki hücresel adenozin trifosfat konsantrasyonlarını eski haline getirmek için hidroksokobalamin gibi spesifik antidotlar gerektirir. Zehirlenen hastalar, VA-ECMO gibi ekstrakorporeal yaşam destek teknikleri için ideal adaylardır. Çünkü geçici dolaşım desteği, toksinlerin renal, hepatik veya hemodiyaliz gibi ekstrakorporeal eliminasyon teknikleri ile uzaklaştırılıncaya kadar hastanın hayatta kalmasında bir köprü görevi görür.

1.    Giriş

Rehberin Kapsamı

Bu kılavuzlar öncelikli olarak kasıtlı ve kasıtsız aşırı dozda ilaç kullanımı, kimyasallara maruz kalma ve ilaç-ilaç etkileşimleri de dahil olmak üzere zehirlenme nedeniyle kritik durumda olan yetişkinleri ve çocukları tedavi eden sağlık uzmanları için tasarlanmıştır. En iyi terim olmamasına rağmen, dilin tutarlılığı açısından, aşırı dozun genel kabul görmüş terim olduğu opioidler bölümü hariç olmak üzere, bu kılavuzda zehirlenme terimi kullanılmıştır. Kardiyak arrest geçiren hastaların tedavisine yönelik önerilere ek olarak, bu kılavuzlar solunum arresti, dirençli hipotansiyon, kritik metabolik asidoz ve zehirlenmenin neden olduğu, etkili bir şekilde ele alınmazsa hızla kardiyak arreste ilerleyebilecek diğer durumlara sahip hastalar için öneriler içerir.

Bu kılavuzlar hem yetişkin hem de pediatrik hastalar için temel yaşam desteği (BLS) ve ileri yaşam desteği (ALS) önerilerini içerir. Aksi belirtilmedikçe, burada önerilen müdahalelerin standart BLS ve ALS resüsitasyonuna ek olarak kullanılması amaçlanmaktadır. Bu tedavilerin çoğu hastane ortamı dışında pratik olmasa da birçoğu acil tıbbi hizmetler tarafından başlatılabilir ve bazıları (örneğin aşırı dozda opioid için nalokson) standart TYD eğitimine dahil edilmiştir ve halktan kurtarıcılar için uygun olabilir. Bu kılavuzların konuya özel referanslar ve zehirlenme tedavisinde yerel ve bölgesel uzmanların tavsiyeleriyle birlikte kullanılması amaçlanmıştır.

Öneri Sınıfları ve Kanıt Düzeyleri

Tüm AHA kılavuzlarında olduğu gibi, bu odaklı güncellemedeki her öneriye, kanıtların gücü ve tutarlılığı, alternatif tedavi seçenekleri ve hastalar ve toplum üzerindeki etkisine dayalı bir Öneri Sınıfı (ÖS) atanmıştır. Tavsiye metni, öneri sınıfına belirlemesine dayalı olarak yapılandırılmış bir şekilde ilerler. Kanıt Düzeyi (KD), mevcut kanıtların kalitesine, miktarına, uygunluğuna ve tutarlılığına dayanır. Her öneri için, yazı grubu spesifik öneri metnini ve ÖS ve KD atamalarını tartıştı ve onayladı (Şekil 1).

Ne yazık ki, resüsitasyon araştırmalarının tasarımı ve finansman desteğindeki gelişmelere rağmen, resüsitasyon bilimi ve kritik zehirlenmelerin yönetimine ilişkin kanıt temelinin genel kesinliği düşüktür. Bu kılavuzlardaki 73 öneriden yalnızca 2 tanesi A Düzeyi kanıtlarla desteklenmektedir (1’den fazla randomize kontrollü çalışmadan elde edilen yüksek kaliteli kanıtlar veya yüksek kaliteli kayıt çalışmaları ile desteklenen 1 veya daha fazla RKÇ). Üç öneri Düzey B-randomize kanıtlarla (1 veya daha fazla RKÇ’den elde edilen orta düzey kanıtlar) ve 12 öneri Düzey B-randomize olmayan kanıtlarla desteklenmektedir. Önerilerin çoğunluğu, sınırlı verilere (46 öneri) ve uzman görüşüne (10 öneri) dayalı olanlar da dahil olmak üzere Düzey C kanıtlarına dayanmaktadır. Buna göre önerilerin gücü optimalden daha zayıftır: Bu kılavuzda 23 Sınıf 1 (güçlü) öneri, 26 Sınıf 2a (orta) öneri ve 15 Sınıf 2b (zayıf) öneri yer almaktadır. Ayrıca, 7 öneri Sınıf 3: Fayda Yok, 2 öneri ise Sınıf 3: Zarar olarak belirlenmiştir. Resüsitasyon ve kritik zehirlenmelerin yönetimi konusunda klinik çalışmalara şiddetle ihtiyaç vardır.

2.    Majör Konseptler

Genel Bakış: Kritik Zehirlenmede Resüsitasyon Kavramları

Zehirlenme, hücresel hasara veya ölüme neden olan ekzojen bir maddeye maruz kalma sonucu oluşan yaralanma olarak tanımlanabilir. Spesifik zehirler, hücresel fonksiyonun spesifik moleküler mekanizmasını bozar. Zehirlenmenin tedavisi, daha fazla maruz kalmanın önlenmesini, zehirin uzaklaştırılmasını (mümkünse), destekleyici bakımın sağlanmasını ve zehirin moleküler hedefi üzerindeki etkisini tersine çeviren veya atlayan ilaçların (antidot) uygulanmasını içerir. Bazı toksinler hücre ölümüne neden olur; diğerleri hastanın hayatta kalmasını tehdit edecek şekilde hücresel fonksiyona geçici olarak müdahale eder. Bazı durumlarda hayatta kalma ve iyileşme için ilacın uzaklaştırılmasına yönelik ekstrakorporeal tedaviler (örn. hemodiyaliz) veya kardiyovasküler destek (örn. VA-ECMO) gerekli olabilir.

Kritik derecede zehirlenmiş hastaların tedavisi ve stabilizasyonu çoğu zaman ilgili zehir bilinmeden önce gerçekleştirilmelidir. Hava yolu yönetimi, hemodinamik destek ve kritik hayati belirtilerin ve metabolik bozuklukların düzeltilmesini içeren zamanında ve etkili destekleyici bakım, zehirlenen hastanın bakımı için esastır ve toksik madde ve antidotal tedavinin belirlenmesinden önce gelir. Belirli bir zehirin hızlı laboratuvar tanımlaması çoğu hastanede çoğu potansiyel zehir için mevcut değildir. Çoğu zaman, olası bir zehir sınıfını geçici olarak tanımlamak ve ikincil bilgiler toplanırken tedavinin devam etmesine izin vermek için bir belirti ve semptom kombinasyonu (toksidrom) saptanabilir. Örneğin, merkezi sinir sistemi (MSS) depresyonu, miyozisi ve apnesi olan bir hastada opioid zehirlenmesi olabilirken, yangından çıkarılan ve MSS depresyonu, bradikardisi ve yüksek plazma laktat konsantrasyonu olan bir hastada siyanür zehirlenmesi olabilir. Toksidrom tabloları, duyarlılığı ve özgüllüğü sıklıkla bilinmemekle beraber, pekçok kaynakta kolayca bulunabilir.

Bu kılavuzda sunulan önerilerin çoğu antidotların uygulanmasını içermektedir. Az sayıda antidot, RKÇ’ler veya doz bulma çalışmaları ile değerlendirilmiştir. Bunun yerine, çoğu antidot için dozlama stratejileri hayvan çalışmalarından veya fizyolojik gerekçelerden elde edilmiştir ve insan gözlemsel çalışmalarında etkili olduğu bulunmuştur. Tabloda kritik zehirlenmelerden resüsitasyonda kullanılan seçilmiş antidotların bir listesi ve literatürde yaygın olarak kullanılan doz rejimleri verilmektedir. İdeal doz nadiren bilinir ve çoğu durumda eşit derecede iyi desteklenen alternatif dozlama stratejileri mevcuttur. Bu kılavuz, geleneksel resüsitasyon bakımına ek olarak sağlanması amaçlanan spesifik tedavi seçeneklerini sağlar ve değerlendirir. Aksi belirtilmediği sürece tüm hastalara, yerel kılavuzlara ve tedavi yerindeki mevcut kaynaklara uygun olarak standart hava yolu yönetimi, solunum desteği ve hipotansiyon, disritmi veya kardiyak arrest tedavisi uygulanmalıdır.