Merhabalar.. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) tarafından yakın zamanda yayınlanmış olan güncellemenin^​1​; methemoglobinemi, opioid, organofosfatlar ve karbamatlar konularından bahsedeceğiz. Devam niteliğinde olan bu yazının;

Dr. Emre Kudu’nun yazdığı giriş kısmını içeren 1. bölümüne buradan,

Dr. Emir Ünal’ın yazdığı Benzodiazepinler, β-Blokerler, Kalsiyum Kanal Blokerleri, Kokain, Siyanür, Digoksin ve Lokal Anestezikleri zehirlenmelerini içeren 2. bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Keyifli okumalar.

METHEMOGLOBİNEMİ

Edinsel methemoglobinemi, hemoglobin molekülündeki demiri ferröz (Fe2+) durumdan ferrik (Fe3+) duruma oksitleyen bir oksidan stres etkenine maruz kalma sonrasında ortaya çıkar. Ferrik durumdayken, hemoglobin artık oksijeni uç organlara etkili bir şekilde bağlayamaz ve iletemez. Methemoglobinemiye neden olabilen yaygın oksidan stres kaynakları arasında nitratlar, nitritler ve birçok farmasötik madde (örn. dapson, benzokain, fenazopiridin) yer alır. Methemoglobinemili hastalar siyanotik görünebilir, nefes darlığı ve yorgunluktan şikayet edebilirler. Nabız oksimetresinde ölçülen oksijen satürasyonu ile arteriyel kan gazında hesaplanan oksijen satürasyonu arasında sıklıkla fark gözlenir. Orta derecede methemoglobinemi genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, şiddetli methemoglobinemi; kardiyovasküler kollapsa ve ölüme yol açabilir.
Methemoglobinemi için en yaygın kabul gören tedavi, methemoglobin’i hemoglobine indirgeyen bir kofaktör görevi gören metilen mavisidir. Methemoglobinemi tedavisi için metilen mavisini değerlendiren randomize çalışma yoktur, ancak gözlemsel veriler metilen mavisi uygulamasından sonra tutarlı bir şekilde düzelme veya iyileşme olduğunu göstermektedir. Metilen mavisine ek olarak açıklanan diğer tedavi yöntemleri arasında kan değişimi, hiperbarik oksijen tedavisi ve askorbik asit yer almaktadır.

Kardiyak arrest vakalarında methemoglobinemi tedavisini inceleyen hiçbir çalışma yoktur.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Gözlemsel çalışmalar ve yayınlanmış vaka raporları, metilen mavisinin methemoglobinemiyi etkili bir şekilde tersine çevirdiğini tutarlı bir şekilde göstermektedir. Metilen mavisi, ABD nüfusunun yaklaşık %2’sinde bulunan glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda methemoglobinemiyi iyileştirmeyebilir veya hemolize neden olmayabilir. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz aktivite testi nadiren gerçek zamanlı olarak kullanılabilir.
2. Methemoglobinemi tedavisinde kan değişimi başarıyla kullanılmıştır ve metilen mavisinin etkisiz olduğu hastalarda tercih edilebilir.
3. Hiperbarik oksijen tedavisi tek başına ve diğer tedavilerle birlikte kullanılmıştır. Ancak, methemoglobinemi konsantrasyonlarının azalması birkaç saate kadar gecikebilir. Kardiyopulmoner kollaps veya kardiyak arrest durumlarında kullanımı pratik olmayabilir.
4. N-asetilsistein, çift kör çapraz insan gönüllü bir çalışmada sodyum nitrit ile indüklenen methemoglobinemiyi azaltmamıştır.
5. Askorbik asit veya C vitamini, methemoglobinemiyi tedavi etmek için kullanılmıştır. Bununla birlikte, yayınlanan vaka raporlarının çoğu, diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanıldığını göstermektedir. Etkisi yavaştır ve önemli bir etkiye sahip olması için genellikle birkaç saat boyunca birden fazla doz gerektirir. Askorbik asidin resüsitasyon durumlarında etkili olması muhtemel değildir.

OPIOIDLER

2020’de opioid aşırı doz tedavisine yönelik son AHA kılavuzunun yayınlanmasından bu yana, opioid zehirlenmesi salgını Amerika Birleşik Devletleri’nde ve dünya çapında diğer birçok ülkede kötüleşmeye devam etmektedir. ABD Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi’nden alınan veriler, Nisan 2021’de sona eren 12 aylık dönemde opioidlerden kaynaklanan 75.673 ölümün şaşırtıcı olduğunu ve bir önceki yıla göre yaklaşık %35’lik bir artış olduğunu bildirmektedir. Ölümlerin çoğu kasıtsızdır. Hızla tırmanan bu krizin üstesinden gelmek için etkili birincil önleme, acil tedavi ve ikincil önleme stratejilerine acilen ihtiyaç duyulmaktadır.

Bu önerileri formüle ederken, yazı grubu 2020 yetişkin, pediatrik ve resüsitasyon eğitimi bilim kılavuzlarını; AHA’nın opioidle ilişkili hastane dışı kalp durmasına ilişkin 2021 bilimsel bildirisini ve 2019’dan bu yana yayınlanan ek literatürü gözden geçirmiştir. Dikkatli bir incelemenin ardından, yazım grubu “2020 Amerikan Kalp Derneği Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzları” nı ek destekleyici referanslar ve tartışmalarla birlikte yeniden onaylamıştır.

Önceki kılavuzlarda belirtildiği gibi, izole opioid toksisitesi, solunum durmasına ve ardından kalp durmasına kadar ilerleyen merkezi sinir sistemi (MSS) ve solunum depresyonu ile ilişkilidir. Opioidle ilişkili ölümlerin çoğunda birden fazla maddenin birlikte alınması veya tıbbi ve ruhsal sağlık komorbiditeleri söz konusudur. Opioidle ilişkili resüsitatif acil durumları diğer kardiyak ve solunum durması nedenlerinden kesin olarak ayırmak hastane ortamında zor ve hastane dışı ortamda neredeyse imkansızdır.

Opioid ilişkili resüsitatif acil durumlar, opioid toksisitesine bağlı olduğundan şüphelenilen kardiyak arrest, solunum arresti veya hayatı tehdit eden ciddi instabilite (ciddi MSS veya solunum depresyonu, hipotansiyon veya kardiyak disritmi gibi) varlığı ile tanımlanır. Bu durumlarda, bakımın temel dayanağı erken tanıma ve acil müdahale sisteminin etkinleştirilmesi olmaya devam etmektedir (Şekil 1 ve 2). Opioid aşırı dozları, hava yolu açıklığının kaybı ve solunum yetersizliği nedeniyle kardiyopulmoner arreste kadar kötüleşir; bu nedenle, periarrest bir hastada hava yolu ve ventilasyon en yüksek önceliğe sahiptir.

Bir μ-opioid reseptör antagonisti olan nalokson, opioid aşırı dozunun bir sonucu olarak bunların bozulduğu hastalarda spontan solunumları ve koruyucu hava yolu reflekslerini geri getirebilir. Zararlı etkileri arasında opioid yoksunluğunu hızlandırması yer alır; ani başlangıçlı pulmoner ödem şiddetli olabilir, ancak pozitif basınçlı ventilasyona kolayca yanıt verir. Naloksonun alternatifleri arasında gözlem (MSS depresyonundan bağımsız olarak normal nefes alan hastalarda) ve ventilasyon desteği yer alır.

Opioid kullanım bozukluğu olan hastaları, onların arkadaşlarını, ailelerini ve yakın temaslda olduğu kişileri eğitmek, risk farkındalığını, aşırı dozun tanınmasını, nalokson uygulama isteğini, yeteneğini ve acil tıbbi hizmetleri aramaya yönelik tutumları geliştirir. Sorunun devasa boyutu göz önüne alındığında, kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) ve nalokson uygulaması konusunda yaygın toplum eğitiminin önemi giderek artmaktadır.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. İlk yönetim hastanın hava yolu ve solunumunun desteklenmesine odaklanmalıdır. Bu, hava yolunun açılmasıyla başlar ve ardından ideal olarak bir torba maske veya bariyer cihazı kullanılarak kurtarma nefeslerinin verilmesiyle devam eder. Spontan solunumun geri dönmemesi halinde temel yaşam desteği (TYD) ve ileri yaşam desteği (İYD) sağlanmaya devam edilmelidir.
2. Kardiyak arrest sırasında nalokson uygulanmasının hasta sonuçlarında iyileşme sağladığını gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. CPR’nin sağlanması ilk bakımın odak noktası olmalıdır. Nalokson, yüksek kaliteli CPR bileşenlerini geciktirmiyorsa standart bakımla birlikte uygulanabilir.
3. Opioid doz aşımı şüphesi olan hastalar için acil müdahale sisteminin erken aktivasyonu kritik önem taşımaktadır. Kurtarma ekipleri, kişinin klinik durumunun yalnızca opioid kaynaklı solunum depresyonundan kaynaklandığından emin olamaz. Bu durum özellikle nabız tespitinin güvenilmez olduğu ilk yardım ve TYD ortamlarında geçerlidir, ancak eğitimli ilk müdahale ekipleri bile nabızsızlığı hızla tespit etmekte zorlanır. Nalokson, opioid olmayan maddelerle aşırı doz ve herhangi bir nedenden kaynaklanan kalp durması dahil olmak üzere diğer tıbbi durumlarda etkisizdir. Nalokson uygulamasına yanıt veren hastalarda tekrarlayan MSS veya solunum depresyonu gelişebilir ve güvenli bir şekilde taburcu edilmeden önce daha uzun süre gözlem altında tutulmaları gerekebilir.
4. Yirmi dört çalışma opioid zehirlenmesinden kaynaklanan MSS veya solunum depresyonu olan hastalarda nalokson kullanımını incelemiştir. Hiçbiri nalokson uygulamasını tek başına resüsitasyon/ventilatör desteği ile karşılaştırmamıştır. Yedi çalışma nalokson uygulamasının intramüsküler ve intranazal yollarını karşılaştırmıştır ve diğer 18 çalışma, çoğunlukla hastane dışında olmak üzere çeşitli ortamlarda opioid zehirlenmesi için nalokson kullanımının güvenliğini, tolere edilebilirliğini veya dozajını değerlendirmiştir. Bu çalışmalar naloksonun opioid kaynaklı solunum depresyonu tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu, majör komplikasyonların nadir ve dozla ilişkili olduğunu bildirmektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Nalokson uygulamasına yanıt veren solunum durması hastalarında tekrarlayan MSS veya solunum depresyonu gelişebilir. Fentanil, morfin veya eroin doz aşımı olan hastalar için kısaltılmış gözlem süreleri yeterli olsa da, uzun etkili veya sürekli salınımlı opioid doz aşımı olan ve hayatı tehdit eden bir hastayı güvenli bir şekilde taburcu etmek için daha uzun gözlem süreleri gerekebilir. Hayatı tehdit eden bir aşırı doz tedavisi sonrasında hastanın naklini reddetme sorunuyla karşı karşıya kalan hastane öncesi profesyonellerine, hastanın bakımı reddetme kapasitesinin belirlenmesi için yerel protokolleri ve uygulamaları takip etmeleri tavsiye edilir.
2. Naloksonun etki süresi opioidin, özellikle de uzun etkili formülasyonların solunum depresif etkisinden daha kısa olabileceğinden, tekrarlayan nalokson dozları veya nalokson infüzyonu gerekebilir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. On çalışma, opioid kullanım bozukluğu olan bireylerin opioidle ilişkili resüsitasyon acil durumlarını tanıma becerileri ve nalokson uygulama isteklilikleri üzerine, randomizasyon olsun veya olmasın bir karşılaştırma grubu kullanarak opioid aşırı doz eğitiminin etkisini değerlendirmiştir. Bir çalışmada opioid eğitimi alanların nalokson uygulama oranı almayanlara kıyasla daha yüksek bulunmuş (%32’ye karşı %0), ancak başka bir çalışmada eğitimli ve eğitimsiz müdahale ekipleri arasında yardım sağlama açısından bir fark bulunmamıştır. Beceri pratiği (örn. nalokson uygulaması) içeren müdahalelerin, beceri pratiği içermeyen müdahalelere kıyasla klinik performansta iyileşmeye yol açma olasılığı daha yüksek bulunmuştur.

ORGANOFOSFATLAR VE KARBAMATLAR

Pestisitlerde, sinir ajanlarında ve bazı ilaçlarda bulunan organofosfatlar ve karbamatlar, asetilkolinesterazı inhibe ederek muskarinik ve nikotinik toksisiteye neden olur. Parasempatik aşırılık (bradikardi, bronkospazm, bronkore, miyozis, hipersalivasyon, lakrimasyon, idrar yapma, diyare, kusma, diyaforez), nikotinik aşırılık (taşikardi, midriyazis, depolarize edici nöromüsküler blokaj ve felce ilerleyen fasikülasyonlar) ve MSS etkileri (değişmiş zihinsel durum, merkezi apne, nöbetler) oluştururlar.
Organofosfatlar sonunda asetilkolinesteraz enzimi ile kovalent bir bağ oluşturarak kalıcı inaktivasyona (“yaşlanma-aging“) neden olur. Karbamatlar kendiliğinden asetilkolinesterazdan ayrılır ve daha sonra yeniden aktive olur.
Erken ve etkili tedavi, solunum ve kalp durmasına kadar kötüleşmeyi önleyebilir. Tedavinin temel taşları arasında dekontaminasyon, atropin, benzodiazepinler ve oksimler yer alır.

Kirlenmiş giysilerin çıkarılması ve koruyucu bariyerler giyen kişiler tarafından sabun ve suyla bolca yıkamayla yapılan dermal dekontaminasyon, daha fazla emilimi önlemeye yardımcı olur, bakım verenlerin ve bakım ortamının kontaminasyonunu önler.

Atropin parasempatik aşırı uyarımı bloke ederek bronkoreyi, bradikardiyi, bronkospazmı ve MSS etkilerini hafifletir. Atropin nöromüsküler kavşakta veya nikotinik gangliyonlarda asetilkolin fazlalığını bloke etmez ve bu nedenle felci tersine çevirmez.

Benzodiazepinler nöbetleri önlemek ve tedavi etmek için kullanılır.

Oksimler, erken (yaşlanmadan önce) uygulandığında; asetilkolinesteraz enzimini yeniden aktive ederek nikotinik etkileri tersine çevirerek solunum ve iskelet kası gücünü yavaşça iyileştirir, ancak bu etki organofosfata özgü olabilir. Mevcut veriler karbamat zehirlenmelerinde oksim kullanımı lehinde veya aleyhinde bir öneriyi desteklemek için yeterli olmasa da, zehir sınıfı bilinmediğinde kolinesteraz zehirlenmesi vakalarında oksim kullanımından kaçınılmamalıdır.
Bugüne kadar yapılan hiçbir çalışmada; organofosfat veya karbamat kaynaklı kardiyak arrest tedavisi, spesifik olarak değerlendirilmemiştir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Bir klinik çalışmada, kalp durması, bradikardi, hipotansiyon, bronkore veya bronkospazm dahil yaşamı tehdit eden organofosfat veya karbamat zehirlenmesi olan hastalarda erken atropin uygulamasının hayatta kalma oranını iyileştirdiği görülmüştür. Bu endikasyon için sıklıkla tipik bradikardiye göre çok daha yüksek dozlarda atropin gerekir (Tablo). Tam atropinizasyon elde edilene kadar başlangıç dozu her 5 dakikada bir iki katına çıkarılır (oskültasyonda göğüs temiz, kalp hızı >80/dakika, sistolik kan basıncı >80 mm Hg). Atropinizasyonun sürdürülmesi atropin infüzyonu ile sağlanabilir.
2. Gözlemsel veriler, ciddi organofosfat zehirlenmesi olan hastaların erken endotrakeal entübasyonla daha iyi sonuçlara sahip olduğunu göstermektedir.
3. Diazepam (birinci basamak) veya midazolam gibi benzodiazepinlerin, organofosfat veya karbamatın neden olduğu nöbetleri ve ajitasyonu olan hastalarda etkinliği gösterilmiştir. Ayrıca, hayvan modellerinde organofosfatın neden olduğu status epileptikusu etkili bir şekilde yönetir ve nöronal hasarı azaltırlar.
4. Uygun kişisel koruyucu ekipman giymeyen sağlık uzmanları, organofosfatlarla zehirlenen hastalarla (yalnızca solunum ve deri yoluyla maruz kalan hastalar dahil) yakın temasta bulunduktan sonra, organofosfat maruziyetiyle tutarlı semptomlar geliştirmişlerdir. Sağlık profesyonellerinin kişisel koruyucu ekipmanının uygunluğu, organofosfata maruz kalma koşullarına ve ilgili organofosfatın gücüne bağlıdır.
5. Kirlenmiş giysilerin çıkarılması ve cilt temizliği, simüle edilmiş organofosfat maruziyetinin ortadan kaldırılmasında oldukça etkilidir.
6. Önemli organofosfat zehirlenmelerinde (özellikle kas fasikülasyonları, zayıflıkları veya felçleri olanlar için) pralidoksim gibi oksimlerin erken uygulanması düşünülebilir. Oksimler evrensel olarak etkili değildir; etkinlikleri bazı organofosfatların (örneğin tabun) hızlı yaşlanması, kan-beyin bariyerini geçememeleri, organofosfatlar arasındaki yapısal farklılıklar ve zehir varlığında rejenere asetilkolinesterazın hızla yeniden inaktivasyonu nedeniyle sınırlı olabilir.
7. Süksinilkolin ve mivakuryum gibi bütirilkolinesteraz (diğer adıyla psödokolinesteraz) tarafından metabolize edilen ilaçlardan kaynaklanan nöromüsküler blokaj, organofosfat veya karbamat zehirlenmesi bağlamında birkaç saat uzatılabilir. Nöromüsküler blokaj gerekiyorsa, esas olarak kolinesterazlar tarafından metabolize edilmeyen nöromüsküler blokerler kullanılmalıdır.