Acilci.net yeni bir yazı dizisi ile karşınızda…

Radyoloji ünitelerinde başlayan ultrasonografi serüveni, özellikle son 10 yıl içinde büyük bir aşama kaydederek Acil servis hekimlerinin olmazsa olmazları arasına girmiştir. Yayın hayatına başladığı ilk günden bu yana, başta Acil hekimleri olmak üzere diğer tüm hekim ve sağlık personeli için yol gösterici olmayı hedefleyen Acilci.net ise, bu konuya ait yazı dizisi hazırlıklarını kısa bir süre önce tamamladı. İlk yazısının bugün paylaşıldığı dizide, Acil servis ultrasonografisinin temel konularını bulabileceksiniz.

Bununla birlikte, Acil Ultrasonografi konusunda belirli bir aşama kaydetmiş takipçilerimizi düşünerek, bu diziden bağımsız “Olgu bazlı” ya da “Hap Bilgi” kıvamındaki diğer ultrasonografi yazılarımız yayınlanmaya devam edecektir.

Ultrasonografiye Giriş

Acil ultrason (US) yatak başı uygulanabilen bir görüntüleme yöntemidir. Noninvazif ve ağrısızdır, kontrast madde gerektirmez, resüsitasyon ve invaziv işlemler sırasında kullanılabilir. Gebeler ve unstabil hastalar dâhil tüm hasta gruplarında kullanılabilmektedir. Temel Acil US kısa bir eğitim süreci ile tamamlanabilir ve doğru sorularla hekimi yönlendirebilir;

Doğru: Diz üstü DVT var mı?     Yanlış: Ağrının nedeni nedir?

Doğru: İntraperitoneal serbest sıvı var mı?     Yanlış: Solid organ yaralanması var mı?

I- Ultrason Fiziği

Ultrasonda transdüserden (prob) dokulara iletilen yüksek titreşimli ses dalgaları kullanılır. İnsan kulağının duyamadığı bu ses dalgaları genellikle 2-15 MHz (1 Hertz = 1 titreşim/sn, MHz = 1 milyon hertz) aralığındadır.

Ultrason ile görüntü oluşumu probda bulunan piezo-elektrik kristalleri ile olmaktadır. Bu kristallerin amacı elektrik akımını, mekanik basınç dalgalarına dönüştürmektir (piezo-elektrik olay: bu durum iki yönlü çalışır, yani bu cisimler basınç ile elektrik akımı üretebilirler). Oluşan ses dalgaları dokulara gönderildikten sonra tekrar yansıyıp veya kırılıp proba geri dönmektedir ve prob ise bu sefer alıcı görevi ile gelen ses dalgalarını piezo-elektrik kristalleri ile elektrik akımına çevirip görüntüyü ekrana göndermektedir.

Her dokunun ses dalgasına karşı farklı direnci vardır. Bu durum dokuların ekranda farklı tonlarda gözükmesi ile sonuçlanmaktadır;

• Kemik korteks ve kalsifiye safra taşları fazlaca yansıtıcı olduğu için (reflection) ekojen görünürler (görüntüde beyaza yakın gri)
• Sıvılar (mesane ve damarlar) ses dalgalarını oldukça iyi geçirdiği için yankı çok az olur (görüntü siyaha yakın gri)
• Karaciğer gibi yumuşak dokular ise arada homojeniteye sahiptir (orta düzeyde gri izlenir)

II- Ultrason Modları

• B-mod, ultrasona başlayanlar için en kullanışlı olan moddur ‘’parlaklık modu – brightness mode’’. Bu taramada probdan gelen ses dalgaları dokular içinde yayılma ve kırılma/yansıma ile geri dönerek iki boyutlu (2D) bir görüntü oluştururlar. Bu görüntüler, dokuların sese tepkisine göre ekranda değişik parlaklıktaki gri tonlar şeklinde oluşmaktadır (beyaz-siyah arası).

• M-mod ‘’hareket modu – motion mode’’; hareketli olan B-mod’un sadece bir parçası alınarak zaman ekseni üzerinde görüntü oluşturmak için kullanılır. Kardiyak olayların zamansal incelemesi ve yüksek hızlı hareketlerin kaydedilmesi amaçlı kullanılır.

• Renkli doppler, renk-akım modu olarak bilinir ve B-mod üzerinde kan akımı veya doku hareketlerini renklendirerek görüntüleme sağlar.

• Power doppler; renkli dopplerin aksine akım hızı ve yönünü değil, dönen frekans genişliğini ve çok düşük akımları ölçmede kullanılan moddur. Testiküler veya over torsiyonu gibi vasküler acillerde kullanılır.

• Spektral doppler; sürekli ve atım dalga formundan oluşur. Sürekli dalga formunda görüntüden ziyade alınan doppler dalgaları sese dönüşür. Sıklıkla damarları göstermek ve fetal kalp atımı tayininde kullanılır. Atım-dalga formunda ise, alınan doppler sinyalleri ile bir spektrum-dalga oluşturulur. Venöz akımda daha düz iken, arteryal akımda daha keskin şekillidir.

III- Artefaktlar

Artefakt, bir görüntüde istenmeyen veya hastanın anatomisi ile ilgili olmayan; yani, normalde var olmayan görüntülerdir. Artefaktlar, görüntünün yorumlanmasında yararlı olabildiği gibi; bazen de yeterli bilgiye ulaşmayı engelleyebilir.

• Akustik pencere ve akustik zenginleşme; ses dalgaları sıvı dolu yapılar (zayıf ekojen) içinden geçtikten sonra artarak arkasındaki yapıya çarpıp geri dönmesidir. Bu şekilde sıvı dolu yapı pencere görevi yaparak arka tarafındaki yapı daha parlak (daha ekojenik) görülür. Dolu bir mesane, bu sayede pelvik incelemede ideal bir akustik pencere olur.

• Akustik gölgelenme; zenginleşmenin tam tersi olup kemik ve kalsifiye taşlar gibi hiperekojenik yapıların ses dalgalarını büyük oranda yansıtarak arkasında hipoekojen-karanlık bir gölge bırakmasıdır. Safra kesesi veya üriner sistem taşlarında taşın arkasında kuyruklu yıldız efekti oluşmasına neden olur, yani tanı koydurucudur. Üst abdomen ve toraksta ise aynı durum görüntü yakalanmasına engel olarak zorluk oluşturabilir.

• Çoklu yankılanma (reverberasyon); ses dalgalarının doku ile prob arasında veya iki doku arasında birden fazla kez gidip gelmesi ile oluşmaktadır. Bu sebeple her yankılanmada fazladan bir görüntü oluşur. Bu durum az jel sürüldüğünde de oluşabilir.

• Ayna artefaktı; iki yapı arasında geniş kavisli yüzey olması durumunda ortaya çıkar. Ses dalgalarının geri dönme zamanı uzar ve görüntü normalden daha derindeymiş gibi ikinci bir görüntü oluşur. Karaciğerin diafram arkasında gözüküyormuş gibi olması ve distandü mesanede pelviste ikinci bir mesane görüntüsünün sebebidir.

IV- Transdüser (Prob)

Transdüserler piezo-elektrik dizilimlerine göre adlandırılırlar.

• Lineer dizilimli (array) problar, yüksek frekanslı problar olup (7-12 MHz) yüzeyel dokularda (kas iskelet) çok iyi görüntü verirler.
• Konveks (curvilinear) problar, daha geniş ve derin dokulalara ulaşabilmek için düşük frekans (3.5-5 MHz) kullanırlar.
• Faz dizilimli (array) veya mikrokonveks problar, daha küçük bir alandan daha fazla görüntü elde etmekte kullanılır, kardiyak/torasik görüntüleme.
• İntrakaviter problar, uzun saplı mikrokonveks probla benzer olup transvajinal kullanılır.

V- Terminoloji

• Anekoik/Ekolüsent: ses dalgalarının tamamına yakını dönmez, siyah görülür.
• Hipoekoik: yapıdan çok az dalga döner, çevre dokulardan koyudur.
• Hiperekoik/Ekojenik: çok fazla dalga döner, çevre dokulardan parlaktır.

• Transvers kesit; aksial kesit olarak da bilinir. Yere paralel, yukarı aşağıyı ayıran kesittir.
• Sagittal kesit; longitudinal kesit olarak da bilinir. Yere dik, sağı ve solu ayıran kesittir.
• Coronal kesit; frontal kesit olarak da bilinir, önü ve arkayı ayıran kesittir.

VI- Makine Fonksiyonları

Bazı değişikler olsa da birçok makinede ortak özellik ve tuşlar bulunmaktadır.

• On/Off: Hastanın yanına gitmeden önce en azından bir kez açmış olun!!
• Select Probes: Prob değiştirme
• Set: Açık olan menüde seçim yapmak veya ölçüm noktasını seçmek/sabitlemek
• Preset Menu: Daha önceden kaydedilmiş menüleri seçme- abdomen, vaskuler gibi
• Scroll: Kaydırma topu, bazı makinelerde dokunmatiktir. İmleci kullanır, dondurma tuşuna bastıktan sonra kaydedilmiş olan önceki birkaç görüntüyü geri getirebilir
• Gain (Kazanç): Ses dalgalarının gücünü arttırarak görüntü parlaklığını arttırır
• Depth Adjustment: Derinlik ayarı sağlar
• Freeze: Görüntüyü dondurur
• Print/Save: Dondurulmuş görüntüyü basar ve/veya görüntüyü kaydeder
• Measurement / Cursor: Ölçüm tuşuna (measurement) bastıktan sonra imleci ölçüm yapacağınız yere getirip ‘’set’’ veya ‘’mark’’ bastıktan sonra ikinci imleç çıkacaktır. İkinci ölçümde de aynı yol takip edilir
• Change Mode: Doppler, M-mod gibi modlar arasında geçiş sağlar
• Focus: Görüntüde odaklanmak istediğiniz yeri belirler, görüntü kalitesi sağlar

Referanslar:

• Güney, Ş. (2010) Kolaylaştırılmış Acil Ultrason. İstanbul Tıp Kitapevi
• Ocak 4, 2015, http://www.sonoguide.com/physics.html

Editör: Serkan Emre Eroğlu