1
Editör: Serkan Emre Eroğlu
Literatüre baktığımızda pnömoni hastaları yıl içinde en sık kış (en sık aralık ayında) ve ilkbaharda görülmektedir.1 Bu da demek oluyor ki artık pnömoni hastaları sık sık acil servis ve göğüs hastalıkları polikliniklerini ziyaret edecektir. Bu konudaki en güncel kılavuz olan IDSA (Infectious Disease Society of America) Erkman Sanrı’nın yazısından ulaşabilirsiniz.
Var olan kılavuzlar incelendiğinde enfeksiyon hastalarında steroidlerin kullanılmayacağı yönündeki genel kanıya paralel olarak steroidlerin yeri hemen hemen hiç ele alınmamış durumda. Peki, gerçekten steroidler pnömoni hastalarında kontrendike mi? yoksa; inflamasyonu baskılayıcı etkileriyle, bu ilaçları kullanabilir miyiz? Bugünkü yazımızda, bu konuyu tartışmaya çalışacağız.
Steroidlerin genel olarak inflamasyonu, immün cevabı, stres cevabını, protein katabolizmasını, karbonhidrat metabolimasını ve elektrolit dengesini düzenleyici etkileri vardır. Pnömoni hastalarında ise steroidler inflamasyona sekonder artan sitokinlerin salgılanmasınıı ve etkilerini düzenler. Kısaca proinflamatuar moleküllerin salgılanmasını azaltırken anti-inflamatuar moleküllerin salgılanmasını artırır. Bu anti-inflamatuar etki pnömoni tedavisinde etkin olabilir. Buna karşı steroidler, bakterilere karşı immün cevabı da baskılayabilir ve bu durum bakterilere karşı konağı savunmasız hale getirebilir.
Asıl cevabını aradığımız soru tam da bu dengede yatıyor. Bu hastalarda steroid tedavisi immün cevabı baskılayarak konağı savunmasız mı bırakıyor yoksa anti-inflamatuar etkiyle pnömoni tedavisinde yardımcı mı oluyor?
- Bu konuda 2016 başında yapılan ve Chest dergisinde yayınlanan, toplum kökenli pnömoni (TKP) hastalarını inceleyen 9 randomize kontrollü çalışmanın ve 6 kohort çalışmasının alındığı bir derlemede ortalama 30mg/gün dozunda 7 gün boyunca steroid kullanılan hastalarda steroidin mortaliteye istatiksel olarak ciddi etkisinin olmadığı saptanmış. Steroid tedavisinin ARDS gelişiminde, hastane ve yoğun bakım kalış süresinde IV antibiyotik tedavi süresinde ve klinik stabilizasyona kadar geçen sürede ise anlamlı azalma olduğu saptanmış. Steroidlerin yan etkide artışa neden olduğu ise saptanmamış.2
- Annals of Internal Medicine’da 2015 yılında yayınlanan ve yine TKP hastalarında steroid kullanımını ele alan bir derlemede hastaneye yatan TKP hastalarında mortalitenin %3, mekanik ventilasyon ihtiyacının %5 ve hastane kalış süresinin 1 gün daha az olduğu saptanmış. Bu derlemeye alınan çalışmalarda dexamethazon, prednizon, prednizolon, metilprednizolon ve hydrokortizon kullanıldığı ve hepsi farklı dozlarda faklı sürelerde kullanıldığı için standart bir doz belirtilmemiş.3
- Pnömonide steroid kullanımıyla ilgili Cochrane derlemesinde steroidlerin TKP hastalarında mortaliteyi ve yoğun bakımdan çıkış süresini azaltmadığı ancak semptomların çözülme süresini, klinik stabil hale gelme süresi ve mekanik ventilasyon ihtiyacını azalttığı saptanmış.4
- TKP’de steroid etkisini araştıran radomize kontrollü bir diğer çalışmada TKP’li hastaların bir bölümüne (n=392) 50mg/gün dozundan 7 gün oral prednizon verilmiş, diğer gruba (n=393) ise plesebo verilmiş. Steroid alan grubun stabil hale gelme süresinin daha kısa (3.0 vs 4.4 gün) olduğu görülmüş. Yan etki olarak steroid alan grupta hiperglisemi dışında fark saptanmamış.5
- Hastanede yatan ciddi TKP hastaları üzerinde yapılan diğer bir çalışmada, hastaların bir kısmına (n=61) 0,5mg/kg metilprednizolon verilmiş ve diğer kısmına (n=59) plesebo verilmiş. Metilprednizolon alan grup ile plesebo alan grup arasında mortaite açısından fark saptanmazken metilprednizolon alan grupta tedavi başarısızlığı daha az saptanmış (8 hasta vs 18 hasta, p=0,02) Yan etki olarak ise metilprednizolon hastalarda sadece hiperglisemi biraz daha fazla görülmüş (11 hasta vs 7 hasta, p=0,34).6
Görüldüğü gibi literatürde steroidlerin pnömoni tedavisinde ki yararı açıkça belirtilmiş durumda. Burada bir hekimin aklında kalan en büyük soru işareti tabiki steroid yan etkileri olacaktır. Literatürde steroid alan pnömoni hastalarında hiperglisemi dışında süperenfeksiyon ya da diğer görülebilecek yan etkileri saptanmamış olsa da bu konuda ciddi bir çalışma yapılması hekimlerin kaygılarını giderecektir.
Sonuç olarak şu anda henüz kılavuzlarda yer almasa da (American Thoracic Society TKP kılavuzunun en son 2007 yılında yayınlandığı da göz önüne alınırsa) konuyla ilgili yeni kılavuzlarda steroidlerin önerilmesi oldukça olası görünmektedir.