KOAH bilindiği üzere tüm dünyada mortalitenin ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri. Sık alevlenme gösteren ve hastane yatış nedeni olabilen bu hastalıkta Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Komitesi tarafından yayınlanan kılavuzlardan faydalanmaktayız. Bir önceki 2017’de yayınlanan bu kılavuz ile ilgili yazımız şurada mevcut olup, gelin bu seneki çok ufak güncellemelere bir göz atalım. İyi okumalar.

Kılavuz orjinali için tıklayınız. 

Acil Servis Yönetimindeki Güncellemeler

• KOAH’ın hastaya etkisinin belirlenebilmesi amacıyla hastanın semptom ve alevlenme öyküleri ile yapılan ABCD gruplaması, spirometre derecelendirilmesi ile birleştirilerek kombine KOAH değerlendirmesi hedeflenmiş.
• Prokalsitonin düzeyine dayalı antibiyotik ayarlanması reçetelenen antibiyotik ve antibiyotik maruziyeti miktarında azalma ile ilişkili bulunsa da, daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.
• Akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, kanül ile yüksek akım oksijen tedavisi (HFNC), standart oksijen tedavisine veya non invazif mekanik ventilasyona alternatif olabilir. Hipoksemi ve akut solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon ihtiyacı ve mortaliteyi azalttığını gösteren çalışmalar mevcut. Ancak yine de, KOAH hastalarında akut hipoksemik solunum yetmezliğinde HFNC’nin etkilerinin inceleneceği iyi tasarlanmış, randomize, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.
• Metilksantinler hala konu dışı (önerilmiyor).
• Hasta eğitiminin ve desteklenmesinin hastane içi sağlık hizmeti kullanımını azalttığı gösterilmiş (Cochrane review).

KOAH = genellikle zararlı parçacık veya gazlara maruziyetin neden olduğu, havayolu ve/veya alveolar anormalliklere bağlı, persistan solunumsal semptomlar ve hava akımında kısıtlılık ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık.

KOAH’ın karakteristik özelliği olan hava akımı kısıtlılığı hastadan hastaya değişen oranda küçük havayolu hastalığı (örn. obstrüktif bronşiolit) ve parenkimal yıkımının (örn. amfizem) katkıları sonucu meydana gelir.

KOAH nedenleri

• Tütün kullanımı
• Kapalı alan hava kirliliği
• Mesleksel maruziyetler
• Açık alan hava kirliliği
• Genetik faktörler
• Akciğer büyüme ve gelişimi (sık çocukluk çağı enfeksiyonları, anne karnındaki gelişim geriliği vs)
• Sosyoekonomik durum
• Astım ve havayolu hiperreaktivitesi
• Kronik bronşit
• Enfeksiyonlar

KOAH Tanı ve Değerlendirmesi

• Dispne, kronik öksürüğü veya balgam üretimi olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan tüm hastalarda KOAH göz önünde bulundurulmalıdır.
• Tanı için spirometri gerekir. Bronkodilatör sonrası FEV₁/FVC < 0.70 olması inatçı hava akımı kısıtlılığı varlığını doğrular.
• KOAH yaklaşımında hedefler hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkilerinin ve ilerleyen dönemde istenmeyen durumların gelişme riskinin (alevlenme, hastane yatışı, ölüm) belirlenmesi dahil, hastalığın ciddiyetinin belirlenmesidir.
• KOAH hastalarında eş zamanlı kronik hastalıklar sıklıkla meydana gelir. Ve hastalığın seyrini etkileyebilir.

Ayırıcı Tanı

Hava Akımı Kısıtlılığının Derecelendirmesi

Semptomların Değerlendirilmesi

KOAH’ta nefes darlığı için modifiye British Medical Research Council (mMRC) anketi kullanılagelmekle birlikte, KOAH’ın sadece nefes darlığından ibaret olmadığının anlaşılması ile, COPD Assessment Test (CAT) ve COPD Control Questionnaire (CCQ) geliştirilmiş ve kullanıma sokulmuştur.

Kombine KOAH değerlendirmesi

Spirometre ile hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin belirlenmesine ek olarak dispne ciddiyeti için mMRC veya CAT kullanılması ve hastanın orta derece ve ciddi alevlenme öyküsünün kaydedilerek o hastaya özel bir skor çıkartılması işlemidir.

Revize ABCD Değerlendirme Aracı :

KOAH Alevlenme Yönetimi

KOAH Alevlenme = Solunum semptomlarının ek tedavi gerektirecek şekilde akut olarak kötüleşmesi. Sağlık durumunu olumsuz etkilediği, hastane yatışı ve tekrar başvuru sıklığını arttırdığı ve hastalığın gidişatını kötüleştirdiği için KOAH yönetiminde önemli bir konu.

KOAH alevlenmesine zemin hazırlayan en önemli faktörler : solunum yolu enfeksiyonları (en sıklıkla viral- rhinovirus) ve hava kirliliği ve ortam ısısı gibi çevresel faktörler.

KOAH alevlenme semptomları : Nefes darlığı, öksürük ve wheezing ile birlikte artmış balgam pürülansı ve miktarı.

KOAH alevlenme tedavisinde hedef : Mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve daha sonraki istenmeyen olayların önüne geçmek.

KOAH alevlenme üçe ayrılır :

• Hafif -> sadece kısa etkili bronkodilatörler ile tedavi edilir.
• Orta -> kısa etkili bronkodilatör + antibiyotik ve/veya oral kortikosteroidler ile tedavi edilir.
• Ciddi -> hastane yatışı veya acil servis başvurusu gerekir. Akut solunum yetmezliği ile birliktelik gösterebilir.

KOAH Alevlenmesi Tedavi Seçenekleri

Tedavide amaç : Mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve ileri dönem için istenmeyen olayların (rekürrens, hastane yatışı) önüne geçmek.

Tedavide yöntem : Alevlenmenin ve altta yatan hastalığın ciddiyetine göre ayaktan veya yatarak.

KOAH Şu Şekillerde Prezente Olabilir :

Solunum yetmezliği yok : Solunum sayısı 20-30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı yok, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO₂ Venturi maske ile verilen O₂ sonrası düzelen hipoksemi, PaCO₂’de artış yok.

Hayatı tehdit etmeyen akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı var, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO₂ Venturi maske ile verilen O₂ sonrası düzelen hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO₂ veya 50-60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi.

Hayatı tehdit eden akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kası kullanımı var, bilinç durumunda akut bozulma var, Venturi maske ile verilen O₂ sonrası düzelmeyen veya %40 FiO₂ ihtiyacı olan hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO₂ veya > 60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi veya asidoz barlığı (pH ≤ 7.25).

Hasta Acile Başvurduğunda..

Oksijen desteği verilmeli ve alevlenmenin hayatı tehdit edici olup olmadığı, ve non-invazif ventilasyon gerektirebilecek solunum işinde artma veya gaz değişiminde bozulma olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Hangi durumlarda Hastalar Hastaneye Yatırılarak Tedavi Edilmeli?

• İsritahatte nefes darlığının aniden artması, yüksek solunum hızı, azalmış oksijen saturasyonu, konfüzyon, uykulu hal.
• Akut solunum yetmezliği.
• Yeni fizik bulgularının ortaya çıkması (örn. Siyanoz, periferal ödem).
• Başlangıç tedavisine yanıt alınamayan alevlenme.
• Ciddi komorbidite varlığı (örn. Kalp yetmezliği, yeni ortaya çıkan aritmiler)
• Ev bakımının yetersiz olduğu durumlar.

Ciddi Ancak Hayatı Tehdit Etmeyen Alevlenmelerin Yönetimi

– Semptomların ciddiyetini, kan gazını, göğüs radyografisini değerlendir.

– Destek oksijen tedavisi ver, sık aralıklarla arteryel kan gazı, venöz kan gazı ve pulse oksimetreyi değerlendir.

– Bronkodilatörler :

• Kısa etkili bronkodilatörlerin dozunu ve/veya sıklığını arttır.
• Kısa etkili beta-2 agonist ve antikolinerjikleri kombine et
• Hasta stabil hale geldiğinde uzun etkin bronkodilatör kullanımını düşün.
• Uygun olduğunda spacer (ara bağlantılı) veya hava tahrikli nebül kullan.

– Oral kortikosteroid vermeyi düşün.

– Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında (oral) antibiyotik vermeyi düşün.

– Non invaziv mekanik ventilasyonu göz önünde bulundur.

– Daima :

• Sıvı dengesini takip et.
• Tromboemboli profilaksisi için subkütan heparin veya DMAH vermeyi düşün.
• Eşlik eden durumları (kalp yetm, aritmiler, pulmoner emboli) tanı ve tedavi et.

Farmakolojik Tedavi

Bronkodilatörler :

• Beta-2 agonistler ± kısa etkili antikolinerjikler
• İnhale veya nebülizatörle verilmesinin FEV₁ üzerine birbirlerine üstünlüğü olmasa da, düşkün hastalarda nebül daha kolay bir metod.
• Devamlı nebül yerine inhaler kullananlarda önerilern : saatte 1 puf 2-3 saat boyunca ve sonrasında hasta yanıtına göre 2-4 saatte bir puf.
• İnhale uzun etkili bronkodilatör tedavisine alevlenme süresince devam edilmeli veya taburculuktan önce başlanmalıdır.
• Yan etki profilinden ötürü intravenöz metilksantinler önerilmemekte.

Glukokortikoidler :

• KOAH’ta sistemik glukokortikoidlerin iyileşme süresini kısalttığı ve akciğer fonksiyonlarını (FEV₁) ve oksijenasyonu iyileştirdiği, erken nüks riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane yatış süresini azalttığı gösterilmiş.
• Önerilen doz : 40 mg/gün prednizon 5 gün süresince.
• Oral tedavi etkinliği = intravenöz tedavi etkinliği
• Tek başına nebulize budesonide bazı hastalarda alternatif olabilir.
• Kan eozinofil düzeyi düşük olan hastalarda glukokortikoidlerin KOAH alevlenme tedavisinde daha az etkin olduğu gösterilmiş.

Antibiyotikler :

• Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında önerilmekte.
• CRP hem bakteriyel hem de viral enfeksiyonlarda arttığı için antibiyotik kararı için önerilmemekte.
• Prokalsitonin kılavuzluğunda akılcı antibiyotik kullanımının mümkün olduğu gösterilmiş. Ancak çalışmaların kanıt düzeyi düşük.
• Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalara antibiyotik verilmemesinin artmış mortalite ve hastane kaynaklı pnömoni ile ilişkili olduğu gösterilmiş.

Sonuç olarak ;

Nefes darlığı + balgamda artış + balgam pürülansında artış varlığında,

Balgam pürülansında artış + nefes darlığı VEYA balgamda artış varlığında,

İnvaziv veya non invaziv mekanik ventilasyon gerekliliği halinde;

antibiyotik önerilir.

• Ampirik tedavi : aminopenisilin/klavulonik asit, makrolid, tetrasiklin
• Sık alevlenme, ciddi hava akımı kısıtlılığı ve/veya mekanik ventilasyon ihtiyacında kültür gönderilmeli.

Solunum Desteği

Oksijen Tedavisi :

• Hedef oksijen saturasyonu %88-92 olacak şekilde titre edilmeli.
• Sık kan gazı takibiyle oksijenasyon görülmeli ve karbondioksit retansiyonu veya kötüleşen asidoz olmadığı kontrol edilmelidir.

• Nazal Kanül İle Yüksek Akım Oksijen Tedavisi (HFNC) :
• Standart oksijen tedavisine veya noninvaziv mekanik ventilasyona alternatif olabileceği gösterilmiş.
• Akut hipoksemik solunum yetmezliği hastalarında entübasyon ihtyacı veya mortaliteyi azaltabildiği gösterilmiş.
• İzole KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliği üzerine olan, iyi dizayn edilmiş, randomize çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.

Ventilasyon desteği :

• KOAH Akut alevlenmesi için hastaneye yatan hastalarda akut solunum yetmezliğinin tedavisi için öncelikle kullanılacak ventilasyon yöntemi, invaziv ventilasyondan ziyade, non invaziv mekanik ventilasyondur.

Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Aşağıdakilerden en az biri :

• Solunumsal asidoz (PaCO2 ≥ 6.0 kPa veya 45 mmHg ve arteryel pH ≤ 7.35).
• Yardımcı solunum kasları kullanımı, paradoksal abdominal solunum veya interkostal çekilmeler gibi, solunum kaslarında yorulmayı, artmış solunum işini, veya her ikisini birden düşündüren klinik bulgular ile birlikte ciddi nefes darlığı.
• Oksijen destek tedavisine rağmen dirençli hipoksemi.

İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Aşağıdakilerden en az biri :

• Non invaziv ventilasyonu tolere edemeyen veya non invaziv ventilasyonun yetersiz olduğu durumlar.
• Solunum veya kardiyak arrest sonrası.
• Oksijen desteğine ve non invaziv ventilasyona rağmen dirençli veya kötüleşen hipoksemi (PaO₂ < 5.3 kPa veya 40 mmHg) ve/veya ciddi/kötüleşen solunumsal asidoz (pH < 7.25).
• Şuurda bozulma, sedasyonla uygun şekilde kontrol edilemeyen ajitasyon varlığı.
• Masif aspirasyon veya inatçı kusma.
• Solunumsal sekresyonları uzaklaştıramama.
• Sıvılara ve vazoaktif ajanlara yanıtsız ciddi hemodinamik instabilite.
• Ciddi ventriküler veya supraventriküler aritmiler.
• Noninvazivi tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit edici hipoksemi.

Kaynak :

1. http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf