2018 Amerikan Kalp Birliği/Amerikan İnme Birliği’nin, Akut İskemik İnme Rehberindeki, IV Alteplaz Uygulanmasına Dair Endikasyon ve Kontrendikasyonlar Hakkında Yüksek Kanıt Düzeyli Önerileri^​1​

1. Absiksimab, IV Alteplaz ile aynı anda uygulanmamalıdır (3 B-R).
   
2. Önceki 24 saat içinde düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi alan hastalara IV Alteplaz uygulanmamalıdır (3 B-NR).
   
3. Fibrinolitik tedavi alan hastalarda, doktorlar, kanama komplikasyonları ve parsiyel havayolu obstrüksiyonuna neden olabilecek anjiyoödem gibi olası advers etkileri tedavi etmek için hazırlıklı olmalıdır (1 B-NR).
   
4. IV Alteplaz tedavisinden sonraki en az ilk 24 saat boyunca kan basıncı <180/105 mmHg olarak tutulmalıdır (1 B-NR).
   
5. IV Alteplaz için uygun hastalarda, tedavinin yararı zamana bağlıdır ve tedaviye mümkün olduğunca çabuk başlanması gerekir (1 A).

Akut İskemik İnme’li  Hastalarda IV Alteplaz İçin Uygunluk Önerileri

Endikasyonlar (Sınıf 1)

3 saat içinde: İskemik inme semptomunun başladığı ya da hastanın en son iyi halde olarak bilindiği ya da bazal durumundan sonraki 3 saat içinde tedavi edilebilecek seçilmiş hastalar için,  IV Alteplaz (0.9 mg/kg, maksimum doz 90 mg, 60 dakika boyunca,  başlangıçta bu dozun %10’u 1 dakika boyunca bolus olarak verilerek) önerilir (1 A).

Yaş: Tıbbi olarak uygun olan ≥18 yaş hastalar için, 3 saat içinde IV Alteplaz uygulaması, <80 ve >80 yaşlarındaki hastalar için eşit olarak önerilmektedir (1 A).

Şiddet: Ciddi inme semptomları için, IV Alteplaz, iskemik inmenin semptomlarının başlamasından itibaren 3 saat içinde endikedir. Artan hemorajik transformasyon riskine rağmen, ciddi inme semptomları olan hastalar için hala kanıtlanmış klinik fayda vardır (1 A).

Hafif ancak engelleyici inme semptomları olan hastalarda, IV Alteplaz iskemik inmenin semptomlarının başlamasından itibaren 3 saat içinde endikedir. Hafif ama yine de engelleyici inme semptomları olan hastalar için tedavi edici hekimin görüşüne göre, IV Alteplaz ile tedaviden dışlanmamalıdır, çünkü bu hastalar için kanıtlanmış klinik fayda vardır (1 B-R).

3-4.5 saat: İskemik inme semptomunun başladığı ya da hastanın en son iyi bilindiği durumdan sonraki 3 ve 4.5 saat içinde tedavi edilebilecek seçilmiş hastalar için,  IV Alteplaz (0.9 mg/kg, maksimum doz 90 mg, 60 dakika boyunca,  başlangıçta bu dozun %10’u 1 dakika boyunca bolus olarak verilerek) önerilir (1  B-R). (3 saat içerisindeki öneri 1 A kanıt ve öneri düzeyindeyken, 4.5 saati de içine alan önerinin kanıt ve öneri düzeyi 1 B-R şeklindedir.)

Yaş, Diabetes mellitus, Önceki inme, Şiddet, Oral antikoagülan: Diyabet öyküsü ve inme öyküsü olmayan, NIHSS skoru ≤25, herhangi bir oral antikoagülan almayan ve orta serebral arter bölgesinin üçte birinden daha fazlasını içeren iskemik yaralanma kanıtı görüntülenmeyen, ≤80 yaşlarındaki hastalar için, 3 ila 4,5 saatlik zaman aralıklarında IV Alteplaz tedavisi önerilir (1  B-R).

Aciliyet: Tedavi, yukarıda belirtilen zaman dilimlerinde mümkün olduğunca çabuk başlatılmalıdır, çünkü tedavi süresi, sonuçları ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.

Kan basıncı: Antihipertansif ajanlarla kan basıncı güvenli bir şekilde (<185/110 mmHg’ye kadar) düşürülebilen hastalarda IV Alteplaz tavsiye edilir, hekim IV Alteplaz başlamadan önce kan basıncının stabilitesini değerlendirilir (1 B-NR).

Kan glikozu: Başlangıç glikoz düzeyi >50 mg/dL olan uygun hastalarda IV Alteplaz tavsiye edilir (1 A).

BT: IV Alteplaz uygulaması, Kontrastsız BT’deki erken iskemik değişikliklerin hafif-orta dereceli (açık hipodensite dışındaki) düzenlenmesinde önerilir (1 A).

Önceki antiplatelet kullanımı: İnme öncesi antiplatelet ilaç monoterapisi alan hastalarda, Alteplazın yararının, muhtemel küçük semptomatik intraserebral hemoraji riskinden daha ağır bastığına dair kanıtlara dayanarak, IV Alteplaz tavsiye edilir (1 A). İnme öncesi antiplatelet ilaç kombinasyonu tedavisi alan hastalarda (örneğin, aspirin ve klopidogrel), Alteplazın yararının, muhtemel küçük bir semptomatik intraserebral hemoraji riskinden daha ağır bastığına dair kanıtlara dayanarak, IV Alteplaz tavsiye edilir (1 B-NR).

ESRD (son dönem böbrek yetmezliği): Hemodiyalizli ve normal aPTT’li son dönem böbrek hastalığı olan hastalarda IV Alteplaz önerilir (1 C-LD). Bununla birlikte, aPTT’si yüksek olanlar hemorajik komplikasyonlar için yüksek riskli olabilir.

Kontrendikasyonlar (Sınıf 3)

Başlangıç saati: Semptom başlangıç süresi belirsiz ve/veya şahidi olmayan ve en son bazal durumda olduğu bilinen sürenin  >3 veya 4,5 saat olduğu iskemik inme hastalarında IV Alteplaz önerilmemektedir (3 B-NR). En son bazal durumda olduğu bilinen sürenin >3 veya 4.5 olduğu bilinen inme ile uyanan iskemik inme hastalarında, IV Alteplaz önerilmemektedir (3 B-NR).

BT: BT’de akut intrakraniyal kanama saptanan bir hastaya IV Alteplaz uygulanmamalıdır (3 C-EO). Alteplazla tedaviye yanıtı etkileyen bir hypoattenuation şiddeti eşiğini veya derecesini belirlemek için yeterli kanıt yoktur. Bununla birlikte, BT beyin görüntülemesinde net hipoatenüasyon bölgeleri sergileyen hastalara IV Alteplaz uygulanması önerilmez. Bu hastaların, IV Alteplaza rağmen prognozu kötüdür ve bariz hipodensite olarak tanımlanan şiddetli hipoatenüasyon , geri dönüşü olmayan hasarı temsil eder (3 A).

3 ay içinde iskemik inme: Önceden 3 ay içinde iskemik inme geçirmiş Akut İskemik İnme ile başvuran hastalarda IV Alteplaz kullanımı zararlı olabilir (3 B-NR).

3 ay içinde şiddetli kafa travması:  Şiddetli kafa travması olan Akut İskemik İnme hastalarında (3 ay içinde), IV Alteplaz kontrendikedir (3 C-EO).

3 ay içinde intrakraniyal/intraspinal cerrahi: Akut İskemik İnme ve önceki 3 ay içerisinde intrakranial/spinal cerrahi öyküsü olan hastalar için IV Alteplaz potansiyel olarak zararlıdır (3 C-EO).

İntrakraniyal kanama öyküsü: İntrakraniyal kanama öyküsü olan hastalarda IV alteplaz uygulaması potansiyel olarak zararlıdır (3 C-EO).

Subaraknoid kanama: IV Alteplaz, Subaraknoid Hemoraji ile en uyumlu semptom ve bulguları olan hastalarda kontrendikedir (3 C-EO).

Gastrointestinal malignite ya da 21 gün içinde Gİ kanama: Yapısal gastrointestinal malignitesi veya inme olayından önceki 21 gün içinde yeni kanama olayı olan hastalar yüksek riskli olarak düşünülmelidir ve IV Alteplaz uygulaması potansiyel olarak zararlıdır (3 C-EO).

Koagülopati: Trombositleri <100 000 / mm³, INR> 1.7, aPTT> 40 s veya PT> 15 s olan akut inme hastalarında IV Alteplazın güvenliği ve etkinliği bilinmemektedir ve IV Alteplaz uygulanmamalıdır (3 C-EO). Trombositopeni öyküsü bulunmayan hastalarda, trombosit sayısı mevcudiyetinden önce IV Alteplaz tedavisi başlanabilir, ancak trombosit sayısı <100 000/mm³ ise kesilmelidir. Son zamanlarda oral antikoagülan veya heparin kullanmayan hastalarda IV Alteplaz tedavisi pıhtılaşma testi sonuçlarının mevcudiyeti öncesinde başlatılmış, ancak INR> 1.7 veya PT yerel laboratuvar standartları tarafından anormal bir şekilde yükselmişse kesilmelidir.

LMWH (düşük molekül ağırlıklı heparin): IV Alteplaz, önceki 24 saat içinde düşük molekül ağırlıklı heparini tedavi dozundan almış hastalara uygulanmamalıdır (3 B-NR).

Trombin inhibitörleri ya da FaktörXa inhibitörleri: Direkt trombin inhibitörleri veya direkt faktör Xa inhibitörleri alan hastalarda IV Alteplaz kullanımı kesin olarak tespit edilmemiştir, ancak zararlı olabilir (3 C-EO). aPTT, INR, trombosit sayısı, ekarin pıhtılaşma zamanı, trombin zamanı veya uygun direkt faktör Xa aktivite deneyleri normal olmadığı veya hasta, >48 saat olmadan bu ajanların bir dozunu aldığı (normal renal metabolizma fonksiyonunu varsayarsak) sürece,  IV Alteplaz uygulanmamalıdır.

Glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleri: Glikoprotein IIb / IIIa reseptör inhibitörleri (antiplatelet ajanlar), klinik bir çalışma dışında IV Alteplaz ile aynı anda uygulanmamalıdır (3 B-R).

Enfektif endokardit:  Akut İskemik İnme hastaları ve infektif endokarditle tutarlı semptomları olan hastalar için, intrakranial kanama riskindeki artış nedeniyle IV Alteplaz ile tedavi uygulanmamalıdır (3 C-LD).

Aort diseksiyonu: Akut İskemik İnme ve aortik kavis diseksiyonu ile ilişkili olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalarda IV Alteplaz potansiyel olarak zararlıdır ve uygulanmamalıdır (3 C-EO).

İntraaksiyal intrakraniyal neoplazm:  İntraaksiyal intrakraniyal bir neoplazmı barındıran Akut İskemik İnme’li hastalar için IV Alteplaz tedavisi potansiyel olarak zararlıdır (3 C-EO) (1).

Ayrıca, “2018 AHA/ASA İnme (Stroke) Kılavuzundaki Değişiklikler” adlı yazıyı da okumanızı tavsiye ederim. https://www.acilci.net/2018-ahaasa-inme-stroke-kilavuzundaki-degisiklikler/

Öneri sınıfları ve kanıt düzeylerinin açıklamaları;

Kaynaklar