Dekontaminasyon, zehirlenmeye neden olan maddelerin vücuttan uzaklaştırılması ve emilerek sistemik dolaşıma geçilmesinin engellenmesi olarak tanımlanır. Bu yazımızda dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonlarını tartışmayı amaçladık.

Dekontaminasyon yöntemleri, zehirlenen hasta yönetiminde genel klinik durumun stabillenmesinden sonra; ilk akla getirilmesi gereken basamaktır. Bu yöntemlere başvururken her hasta; bireysel olarak maruz kaldığı toksine göre kar-zarar ilişkisi içerisinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Dekontaminasyon yöntemleri, cilt yada eksternal ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2’ye ayrılır.

Eksternal/Cilt Dekontaminasyonu

Toksik maddenin cilt yoluyla maruz kalındığı veya cilt yoluyla sistemik dolaşıma geçtiği durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Eksternal dekontaminasyon ile hastanın mevcut toksik maruziyetinin durdurulmasının yanında sağlık hizmetleri çalışanlarına bulaşın önüne geçilmektedir ki; bu girişimi uygularken kişisel koruyucu ekipmanların seçimi oldukça kritik bir öneme sahiptir. Bu konu ile ilgili detaylı yazımızı ilerleyen bölümlerde sizlerle paylaşacağız. Eksternal dekontaminasyon, acil servislerde sıklıkla girişe yakın özel olarak tasarlanmış dekontaminasyon alanı veya özel birim/konteynırlarda uygulanmalıdır. External olarak toksine maruz kalan hastaların tüm kıyafetleri sağlık personeli kişisel koruyucu önlemleri aldıktan sonra çıkarılarak tüm vücut bol su ile yıkanmalıdır^​1​.

Kontamine kıyafetler mutlaka en az çift kat plastik torbaya konulmalıdır. Sabun özellikle visikositesi yüksek su ile temizlenmesi zor olan maddeleri ciltten temizlemek amacıyla kullanılır. Fakat cilt dekontaminasyonu için suyun kullanılmaması gereken maddeler vardır. Bu maddeler, su ile reaksiyona giren alkali metaller, lityum, sezyum ve rubidyumun reaktif metalik formları ile saf magnezyum, kükürt, stronsiyum, titanyum, uranyum, itriyum, çinko ve zirkonyum tozlarıdır. Bu ajanlar suyla temas ettiklerinde tutuşacak veya patlayacaktır. Bu metallere maruz kaldıktan kuru bir şekilde forseps, gazlı bez veya havlu ile mekanik olarak uzaklaştırılmalıdır.

Plastik, boya, kauçuk, yapıştırıcı ve sabun üretiminde kullanılan renksiz bir madde olan fenol ise suya maruz kaldıktan sonra çıkarılması zordur. Fenolün dekontaminasyonu için önerilen ise, her biri 1’er dakika olmak üzere toplam 15 dakika boyunca su ve polietilen glikol (PEG 400) veya %70 izopropanol ile dönüşümlü yıkamadır^​1,2​. Kalsiyum oksit (sönmemiş kireç) suya maruz kaldıktan sonra kalınlaşır ve Ca(OH)₂ oluşturur, ısı yayar ve kutanöz ülserasyonlara neden olabileceğinden bu madde de suyla reaksiyona giren diğer maddelerde olduğu gibi mekanik çıkarmanın tavsiye edildiği durumlardandır.

Göz dekontaminasyonunda ise serum fizyolojik ile 30 dakika boyunca yıkama yapılmalıdır. İşlem esnasında anestezik göz damlaları kullanılabilir. Ancak koroziv maddelerin cilt ile teması durumlarında asidik bir maddeyi bazik yada bazik bir maddeyi asidik madde ile nötralize etmeye çalışılmamalıdır. Çünkü ortaya çıkabilecek ısı reaksiyonu cillte daha fazla hasara yol açabilmektedir. Bu durumun istisnaları ise; Tablo-1’de verilmiştir^​1​.

Gastrointestinal (Gİ) Dekontaminasyon

Acil servislerde zehirlenme ile başvuran hastalarda kullanılan en sık dekontaminasyon yöntemidir. Oral yoldan zehirlenmiş bir hastada gastrointestinal dekontaminasyon yöntemine başlamadan önce 3 soruyu gözden geçirmemiz gerekir; mevcut toksik maruziyet önemli bir toksisiteye neden olmakta mıdır? Yapılacak dekontaminasyon, zehirlenmenin prognozuna etki edecek midir? Yarardan çok zarar verme olasılığı yüksek midir?

Yapılan araştırmalarda Gİ dekontaminasyonun ilaç absorbsiyonunu engellediği gösterilmiş ancak mortalite ve hastanede kalış sürelerine ciddi etkisi olmadığı görülmüştür^​3,4​. Bu yüzden Gİ dekontaminasyonun ilaç alım zamanı ile acil servise geliş zamanı uzadıkça etkinliği oldukça azalmaktadır. Gİ dekontaminasyon üç yöntemi kapsamaktadır;

1. Orogastrik Lavaj
2. Aktif Kömür
3. Tüm Bağırsak İrrigasyonu

Orogastrik Lavaj

Gastrik lavaj oral yoldan zehirlenen hastaların tedavisindeki başlıca dekontaminasyon yöntemidir. İlk olarak 1822 yılında tanımlanmış olup 1950’lerde ve 60’larda özellikle kusturma ile birlikte zehirlenen hastaların genel yaklaşımda olmazsa olmaz temel müdahale olarak oldukça popülerdi^​5​. Fakat AACT, ACMT, EAPCC kurulması tıbbi/klinik toksikologların ve toksikoloji ilgili yayınların literatürde artış göstermesiyle birlikte; bu uygulamanın etkinliğinin sınırlı endikasyonlarda olduğu tespit edilmiştir.

Genellikle bir saat içerisinde hastaneye başvuran ve hayati tehlike yaratan toksik madde alımlarında; kontrendikasyon yoksa uygulanmalıdır. Ancak antikolinerjik etkili mide boşaltmasını geciktiren madde alımları ile çok fazla miktarda tablet alınması gibi durumlar; bu süreyi 2 saate kadar uzatan istisnai durumlardır. Oragastrik lavajın kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo 2’ de gösterilmiştir^​1,2​.

Oragastrik lavaj sol lateral dekübit pozisyonda erişkinlerde 36-40, çocuklarda 22-28 frenchlik tüpler ile uygulanır. Lavaj işlemi oda sıcaklığındaki su ya da serum fizyolojik ile yapılır. Lavaj, aspire edeilen su berrak oluncaya kadar yapılır. İşlem sonunda tüp geri çıkarılmadan önce eğer endikasyon var ise aktif kömür uygulaması yapılır. Gastrik lavajın faydasını gösteren çalışmaların hem vaka sayıların düşük olması, düşük riskli hastalar üzerinde yapılması, hem de dışlayıcı kriterler ve metadolojik problemler gibi kısıtlılıklara sahip olup önerilen endikasyonların dışında yapılmamalıdır^​4,6,7​.

Aktif Kömür

Hindistan cevizi kabuğu, kömür yada bazı diğer maddelerin hava temassız yüksek ısı altında işlenmesi ile oluşan karbon içerikli maddedir. Yüzey alanı (3000 m2/gr) oldukça geniş olup bazı maddeleri tutma ve bağlama yeteneği yüksektir. Dolayısıyla aktif kömürün temel mekanizması birçok toksinin gastrointestinal sistemden emilip sistemik dolaşıma geçmesini engellemektir^​8​. Aktif kömür bağırsak lümeninden emilmez. Sıvı fazında çözünmüş toksinlere bağlanarak, toksinin de bağırsak lümeninde absorbsiyonunu engeller. Aktif kömür uygulanmasının avantajı erişkin ve pediatrik hastalarda güvenle uygulanabilmesidir.

Havayolu güvenliği olan hastalarda, absorbe olunacağı bilinen ilaç ya da ne aldığı bilinmeyen ilaç alımlarında ilk 1 saat içindeki başvurularda aktif kömür uygulama endikasyonu mevcuttur. Alınan maddenin antikolinerjik etkinliği varsa, uzun salınımlı formülasyona sahipse ve çok miktarda ise 1 saatten sonra da uygulanabilir. Tek doz aktif kömür uygulamasının dozu 1gr/kg’dır^​9​. Aktif kömür uygulanmasının kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo-3’de yer almaktadır. Tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması enterohepatik sirkülasyona giren maddelerin eliminasyonunu artıran bir yöntem olup detayları eliminasyonu artırıcı yöntemlerle ilgili yazımızda paylaşılacaktır.

Tüm Bağırsak İrrigasyonu

Tüm bağırsak irrigasyonu, polietilen glikol (Golytely) ile yapılır. Polietilen glikol, bağırsak mukozasında sıvı ve elektrolit transportuna izin vermeyen ozmotik olarak dengelenmiş elektrolit solüsyonudur. Yüksek volümde enteral yoldan uygulanması ile toksinlerin barsak emilimini azaltır ve pasaj geçişini hızlandırarak sistemik absorbsiyonu engeller. Bu dekontaminasyon yöntemi, uzun salınımlı, enterik kaplı formülasyona sahip yüksek doz ilaç alımlarında, aktif kömürün bağlayamadığı yüksek miktarda demir, kurşun, çinko gibi ağır metal ve lityum alımlarında veya yasa dışı ilaç paketlerini yutanlarda endikedir^​1​.

Tüm Bağırsak İrrigasyonun kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo-3’de yer almaktadır. Bu paketlerin yırtılma ihtimali söz konusu ise acil cerrahi müdahale ile paketler çıkarılmalıdır. Uygulama şekli; polietilen glikol, ya toz halinde ya da hazır solüsyon (4 lt) şeklinde bulunmaktadır. Toz halinde ise preperat 4 lt su ile sulandırılır. Nazogastrik sonda yardımıyla erişkinlerde 1.5-2 L/saat çocuklarda 6 yaşa kadar 50-250 mL/saat ; 6-12 yaş 500mL-1 L/saat hızında çıkan gaita berrak su şeklinde oluncaya kadar uygulanır^​2​. Önerilen uygulama zamanı ise oral maruziyetin ilk 6 saatidir.

Özet olarak

Gİ dekontaminasyon yöntemleri hastaya özgü tercih edilmelidir. Kar zarar oranı gözetilerek uygulanmalı; riskleri ve komplikasyonları mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Etkinlikleri ile ilgili sorular ve eleştiriler gün geçtikçe artış eğiliminde olduğundan ve sebep olabilecekleri komplikasyonlardan dolayı endikasyon dışı rutin olarak uygulamalardan kaçınılmalıdır.