Renal kolik acillerimizde sıklıkla karşılaştığımız gürültülü tablolardan biri. Çoğu zaman basit bir analjezijik sonrası rahatladıktan sonra taburcu edilen hastalardan bahsediyoruz. Ancak ağrısı rahatlamayan, idrar çıkışında ciddi azalma, gross hematüri, ateş vs gibi ek şikayetleri olan hastalarda durum komplike olmaya başlayabiliyor.

Nöbetlerimde bana da sıkça sorulan bir soru olduğu için; bu hastalarda ne zaman görüntüleme yapmamız gerekir, hangi görüntüleme yöntemini tercih edelim ve ne zaman kontrast madde verilmesi gerekir gibi sorulara bu yazıda cevap vermeye çalışacağım.

Renal Kolik Nedir?

Akut renal kolik veya böbrek ağrısı, tipik olarak  böbrek bölgesinde ortaya çıkan, karın ön duvarı ve kasık ve testise doğru yayılan ani başlayan şiddetli ağrıyı ifade eder. Genellikle idrar akımının engellenmesi sonucu ortaya çıkar ve sıklıkla bulantı kusma ile birliktedir.

Böbrek ağrıları çoğunlukla üreter tıkanıklığı sonucu ortaya çıkan ciddi ağrılardır. Kolik tarzı ağrı, künt ağrılardan farklı olarak periyodik şekilde gelir, genellikle bulantı kusma eşlik eder. 15-45dk kadar sürebilen bu ağrı dinlenme ile hafiflemez.

Renal kolik ayırıcı tanılar?

Flank bölgesinde ağrı ile başvuran hastalarda çok sayıda potansiyel olarak hayatı tehdit edici ayırıcı tanıları düşünmemiz gerekiyor. Abdominal aort anevrizması ve aort diseksiyonu en ölümcül tanılar iken kadınlarda over erkeklerde testis torsiyonu, ektopik gebelik, renal ven trombozları, retroperitoneal kanamalar, iliopsoas apseleri gibi bir çok ciddi tanı da ön tanılar arasında unutmamamız gereken durumlardır.

Görüntüleme yapalım mı?

Flank bölgesinde ağrı ile başvuran ve nefrolitiazis düşündüğümüz her hastada görüntüleme yapmamız gerekmiyor. Peki hangi durumlarda görüntüleme yapmalıyız?

Eşlik eden bir idrar yolu enfeksiyonu varlığı, 50 yaşından büyük ve nefrolitiazis öyküsü olmayan hastalar, tekrarlayan veya dirençli ağrısı olan hastalar, klinik olarak nefrolitiazise tam uymayan hastalar, renal transplant öyküsü olan, tek böbreği olan, renal yetmezlik öyküsü olan hastalarda görüntüleme yapmayı düşünmeliyiz.

Hangi görüntüleme yöntemi?

Flank bölgede ağrı şikayeti ile acil servise başvuran hastalarımızda öncelikle bahsettiğimiz hayatı tehdit edici ön tanılarımızı ekarte etmemiz gerekiyor. Anamnez, fizik muayene ve risk değerlendirme araçlarımız ile bu tanıları değerlendirdikten sonra eğer ön tanımız nefrolitiazis ise görüntüleme yöntemimiz büyük olasılıkla tomografi veya usg’den biri olacaktır. Hangisini ne zaman tercih edeceğimiz, avantajları-dezavantajlarını konuşacağız. Ancak öncelikle nefrolitiazis şüphesi olan hastalarımızda kullanabileceğimiz basit bir skorlama sisteminden bahsetmek istiyorum.

Stone skoru

Renal fonksiyonları normal olan ve böbrek taşı şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek bir skorlama sistemidir. Enfeksiyon bulguları olan, renal malignite, ürolojik cerrahi ve travma öyküsü olan hastalarda kullanılmaz. Stone skoru validasyon çalışmalarında hekim gestaltine üstün sonuçlar vermiştir.
Yüksek stone skoru, alternatif tanı olasılığını %2’nin altına düşürür ve bu nedenle yüksek stone skoru olanlar, doğru klinik bağlamda, acil BT gerekmeden tedavi edilebilir.^​1​

Stone skoru ; cinsiyet, ağrının süresi, bulantı-kusma varlığı ve hematüri varlığı değişkenleri ile hesaplanır. 0-13 arası puan toplanır; 0-5 arası düşük risk, 6-9 orta risk ve 10-13 puan yüksek risk olarak değerlendirilir.

İleri yaşlı hastalarda, başvuruda ateşi olan hastalarda veya acil serviste kaldıkları süre boyunca klinik olarak iyileşme göstermeyen hastalarda, skordan bağımsız olarak BT taraması gerekebilir. Stone skoru bu hasta grupları üzerinde valide edilmemiştir.^​2​

Tomografi vs Usg

Nefrolitiazis şüphesi olan hastalarda yapılacak ilk görüntülemenin hangisi olduğu noktasında konsensus yoktur. İlk olarak ultrasonografi yapılması tomografiye göre daha az radyasyon maruziyeti sağlıyorken; yüksek riskli tanıları yakalamada, ağrı skorlamalarında, tekrarlayan acil servis başvurularında ve hastane yatışlarında da tomografi ultrasondan daha iyi değildir.^​3​

Tomografi görüntülemesi üriner taşların görüntülenmesinde yüksek sensitivitesi nedeniyle nefrolitiazis hastalarında yaygın olarak ilk görüntüleme yöntemi olarak tercih ediliyor. Ancak radyasyon maruziyeti, uzun dönem kanser riskinde artış, insidental saptanan farklı durumlar nedeniyle uygun olmayan takip ve tedavilere yol açabilmesi gibi dezavantajları da mevcut. Ek olarak daha fazla tomografi görüntülemesinin yüksek sensitiviteye rağmen hasta sonlanımı üzerine olumlu etkisi olmadığı da gösterilmiş^​4​. Hamileler, klostrofobik hastalar, kontrast madde alerjisi olan veya kontrast nefropatisi riski olan hastalarda kullanılamaması da tomografinin diğer dezavantajlarıdır.

Ultrasonografi; özellikle küçük taşlarda ve dehidrate hastalarda hidronefroz saptamada daha az duyarlıdır. Ancak; aort anevrizması, kolelitiazis, over ve testis torsiyonu, apandisit gibi birçok diğer olası tanı açısından da ultrasonografi ciddi avantaj sağlamaktadır. Gebe ve çocuk hastalarda daha güvenlidir.

Kontrast madde verelim mi?

Non-kontrast abdominal tomografi nefrolitiazis hastalarında ilk tercihimiz ve çoğu zaman da tanısal açıdan fazlasıyla yeterli. Peki ne zaman kontrast madde vermemiz gerekir?

Kontrastlı tomografi non-kontrast tomografiye göre çok daha fazla olası patolojiyi saptamamızı sağlayabilir. Kontrast verme endikasyonlarını şu şekilde özetleyebiliriz: hidroüreteronefroz olmadan unilateral perinefrik ödem (perinephric stranding), akut renal infarkt, renal ven trombozu, akut pyelonefrit, perirenal bölgede hipo/hiperdens perirenal koleksiyon (hematom veya ürinoma), renal kitleler, komplike renal kistler. Fark edeceğiniz gibi kontrast verme endikasyonlarını tespit edebilmemiz için öncesinde non-kontrast tomografi çekmiş olmamız gerekiyor. Önerilen durum da aslında tam olarak bu; şikayet-muayene-tetkikler ışığında hastadan öncelikle non-kontrast tomografi istenir. Hasta henüz cihazdayken ilk görüntüler radyolog veye acil hekimi tarafından değerlendirilir ve bahsettiğimiz durumlar varsa hastaya kontrast madde verilerek ilave görüntüler alınır.^​5​ Bu yöntemin ülkemiz acillerinin şartları altında uygulanabilirliğini sizlere bırakıyorum…

İntravenöz pyelografi

İntravenöz pyelografi; kontrast maddenin intravenöz enjeksiyonu sonrasında belli zaman aralıklarında seri grafiler çekilerek tüm üriner sistemin görüntülenmesi işlemidir. Böbrek taşlarının yerinin belirlenmesinde de kullanılabilmektedir. Uzun yıllar boyunca nefrolitiazis tanısında altın standart olarak kullanılagelen bu yöntem günümüzde yerini tamamen tomografiye kaptırmıştır.

Prospektif olarak yapılan bir çalışmada ivp ve tomografi karşılaştırılmış ve tomografinin sensitivitesi %94.1 ve spesifitesi %94.2 iken ivp %85.2 sensitif %90.4 spesifik bulunmuştur. ^​6​

Özet

Flank bölgesinde ağrı ile başvuran hastalarda öncelikle görüntüleme yapıp yapmayacağımıza karar vermeliyiz. Görüntüleme yapacak isek öncelikli olarak mümkünse ultrasonografi değilse non-kontrast tomografi tercih edebiliriz. Ayırıcı tanıda kontrastlı görüntüleme gerektiren tanılarımız var ise veya yapılan usg incelemesinde kontrastlı görüntüleme gerektiren ön tanılar ortaya çıktıysa kontrastlı tomografi çekilebilir. Tekrarlayan renal kolik atakları olan hastaların rekürren başvurularında ek bir bulgu yok ise görüntüleme yapmak gerekmez.

Teşekkürler…

Kaynaklar