Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 13

“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.

Bu bölümümüzde Resüsitasyon Ekibinin İşlevi ve İletişimi, Triyaj ve Afet Yönetimi konularından bahsediyoruz.

Bölüm Yazarları: Emir Ünal, Mehmet Türk

Resüsitasyon Ekibinin İşlevi ve İletişimi

Travma resüsitasyonu, sağlık sisteminin en karmaşık ve yüksek baskı içeren süreçlerinden biridir. Bugüne kadar klinik protokoller, teknik müdahaleler ve algoritmalar üzerine birçok çalışma yapılmış olsa da, son yıllarda teknik olmayan beceriler de bu sürecin ayrılmaz bir parçası olarak ön plana çıkmaktadır.
Etkili bir resüsitasyon ekibi oluşturmak, yalnızca hekimlerin değil; hemşire, solunum terapisti, laboratuvar ve radyoloji teknisyenleri ile kan bankası çalışanları gibi tüm ekip üyelerinin kriz yönetimi (CRM) prensiplerine hâkim olmasını gerektirir. Bu prensipler, ekip içi uyumu güçlendirir, iletişim hatalarını azaltır ve hasta sonuçlarını doğrudan iyileştirir.

Travma ekibinin başarısı yalnızca tıbbi bilgiye değil, aşağıdaki beş temel beceriye de bağlıdır:

• Liderlik ve takipçilik
• Durumsal farkındalık
• Net ve zamanında sözlü iletişim
• Hızlı ve etkili karar verme
• Görev yönetimi ve koordinasyon

Bu yetkinlikler yalnızca lider için değil, ekibin her üyesi için kritik öneme sahiptir. Çünkü travma resüsitasyonu bir yarış değil; senkronize çalışan, yüksek işlevli bir ekibin ürünü olan kolektif bir çabadır.

Liderlik ve Takipçilik

“İyi bir travma ekibi; kararlı liderlerle, sorumluluk alan takipçilerin senkronize uyumudur.”

Travma ekiplerinde hem liderlere hem de etkili takipçilere ihtiyaç vardır. Etkin bir resüsitasyonun anahtarı, bu iki rolün birbiriyle uyum içinde çalışabilmesidir.
Liderlik; sadece emir vermek değil, ekipte ortak bir vizyon oluşturmak ve tüm üyelerin bu vizyona katkı sağlamasını teşvik etmektir. Ancak tıp eğitimi sırasında bu beceriler genellikle sistematik olarak öğretilmez; bu da ekip koordinasyonunu zorlaştırabilir.
Takipçilik ise pasif bir rol değildir. İyi bir takipçi, ekibin kararlarına sahip çıkar, görevini eksiksiz yerine getirir ve gerektiğinde lideri yapıcı şekilde destekler. Etkili travma ekiplerinde roller esnektir — gerektiğinde liderlik geçici olarak devredilebilir ve bu esneklik yüksek işlevli ekiplerin karakteristiğidir.
Bu tür dinamik rollerin sağlıklı bir şekilde işlemesi için liderlik ve takipçilik becerilerinin eğitimle geliştirilmesi gerekir. ATLS gibi kurslar bu farkındalığın artmasına katkı sunarken, özellikle takipçilik gibi az konuşulan ama kritik rollerin de ön plana çıkarılması önemlidir.

Dikkat ve Durumsal Farkındalık

“Travmada en kritik beceri, hem ayrıntıyı görmek hem de büyük resmi unutmamaktır.”

Travma resüsitasyonu, hem odaklanmış dikkati hem de çok sayıda, farklı kaynaklardan gelen verileri tarayarak algılamayı gerektirir. Ancak odaklanmış dikkat, sabitlenme (fixation) riskini; geniş kapsamlı tarama ise bilişsel yüklenme (cognitive overload) riskini beraberinde getirir. Bu denge, Tablo 1‘de özetlenmiştir. Travmatik olaylar genellikle yüksek miktarda bilgi içerir, ani değişikliklere açıktır ve doğrusal olmayan bir seyir izler. Bu kadar dinamik olaylar içerisinde, bireyin “genel tabloyu” koruyarak değerlendirme yapabilme becerisi yani durumsal farkındalığı, kritik öneme sahiptir. Ayrıca her bilgi doğrudan ilgili olmasa da, mutlaka işlenmesi gerekir.
Bilginin yapılandırılmış bir şekilde işlenmesi –örneğin ATLS®’de olduğu gibi– ekip üyelerinin hangi verilerin acil olarak önemli olduğunu, hangilerinin sonraki değerlendirmelere bırakılabileceğini daha iyi ayırt etmesini sağlar. Açık iletişimi teşvik eden bir liderlik tarzı benimsenmeli ve bu iletişim tarzı özellikle öğretilmelidir. Lider ve takipçiler arasında tanımlı iletişim stratejileri oluşturulması da bu sürecin temel bir parçasıdır. Bu stratejiler arasında zaman zaman “timeout” uygulamaları, SBAR (Situation–Background–Assessment–Recommendation) yapısıyla yeniden değerlendirme, farklı bakış açılarını sorgulama ve ekip üyelerine varsayımları güvenli biçimde sorgulama fırsatı tanıma gibi yaklaşımlar yer alabilir.
Ortak durumsal farkındalığı teşvik etmek, eğitim ve uygulama ile geliştirilebilecek bir beceridir ve mutlaka eğitim programları ile simülasyon çalışmalarının bir parçası olmalıdır.

Sözlü İletişim

“İyi bir ekipte iletişim, sadece konuşmak değil; doğru kişiye, doğru zamanda, doğru şeyi söylemektir.”

Etkili iletişim, iki yönlü bir süreçtir; yalnızca söylenmesi değil, aynı zamanda duyulması ve anlaşılması gerekir. Bu kavram, TeamSTEPPS sisteminde iletişimin üç temel öğesi olarak tanımlanır:

1. İsimleri açıkça belirtmek
2. Net ve özlü konuşmak
3. İletişimi kapatmak (geri bildirimle tamamlamak)

Test edilmiş iletişim araçları, acil durumlarda iletişimi standardize etmeye ve amaca odaklı hale getirmeye yardımcı olur. Bu araçlar, ekip üyeleri arasında ortak bir anlayış ve hedef oluşturur, acil durumlarda güvenli bir iletişim ortamı sağlar.

Bu iletişim araçlarının doğru şekilde tasarlanması, görevlerin eşgüdümünü kolaylaştırır ve ekip içinde ortak bir zihinsel modelin oluşmasına katkı sağlar.

Karar Verme

“Sezgi, tekrarla keskinleşen bir bilgidir; travmada hızlı karar, ancak iyi eğitimle mümkündür.”

Kritik karar verme becerisi, problem çözme gibi doğuştan gelen bir yetenek değildir; eğitilmesi gerekir. İnsan beyni aynı anda yalnızca yaklaşık yedi bağımsız bilgi parçasını işleyebilir; eğer bu parçalar analiz gerektiriyorsa bu sayı daha da düşer. Bu kapasiteye çalışan bellek (working memory) denir.

Kişi deneyim kazandıkça, birbirine benzeyen ipuçlarını gruplayabilir ve böylece çalışan belleği daha etkili kullanabilir. Bu süreç genellikle “sezgi” olarak tanımlansa da, aslında bilgi birikimi ve tecrübeyle gelişen örüntü tanıma (pattern recognition) yetisidir.

Bu nedenle, ipuçlarını tanımayı ve doğru karar vermeyi geliştirmeye yönelik dikkatle tasarlanmış eğitimler ve simülasyonlar, birçok farklı durumda uygulanabilir ve hasta sonuçlarını anlamlı şekilde iyileştirir.

Görev Yönetimi ve Koordinasyon

“İyi bir ekipte herkes ne yapacağını bilir; harika bir ekipte, kimse söylemeden yapar.”

Etkili görev yönetimi ve ekip koordinasyonu için ortak bir zihinsel modelin oluşması kritik öneme sahiptir. Hem kaynakların yetersiz olduğu hem de fazla olduğu durumlarda görevlerin yönetimi ve ekiplerin koordinasyonu çeşitli zorluklar yaratabilir.

En basit koşullarda bile, bir ekip en az iki kişiden oluşur ve bu kişiler karşılıklı bağımlılıkla, aynı anda birden fazla görevi birlikte yerine getirir. Ekip büyüdükçe, aynı anda yapılan görev sayısı artar ve bu da doğru bilgi paylaşımı ihtiyacını artırır. Doğru paylaşım sayesinde ekip içinde ortak bir anlayış gelişir ve eşgüdüm kolaylaşır.

Görev koordinasyonu açık (explicit) veya örtük (implicit) olabilir. Ancak yüksek işlevli ekiplerde, örtük koordinasyon olay öncesinde zaten kurulmuştur. Bu da iyi ekiplerin temel özelliğidir.

İdeal bir ekip çalışması ortamı, şu üç unsura dayanarak geliştirilebilir:

1. Standardizasyon
2. Sürekli eğitim
3. Düzenli aralıklarla yapılan simülasyonlar

🔹 Standardizasyon, kurumlara özgü protokoller veya kanıta dayalı kılavuzlarla sağlanabilir.
🔹 Travma ekipleri genellikle ad hoc (geçici) olarak bir araya geldiklerinden, ön bilgi toplantıları (prearrival huddle) büyük önem taşır. Bu toplantılar sayesinde ekip üyelerinin yetkinlikleri, deneyim düzeyleri, kaynak sınırlamaları ve hasta hakkında ön veriler değerlendirilir. Böylece ilk görev atamaları daha doğru yapılabilir.

🔹 Travma yönetimi ilerledikçe, örneğin damar yolu açılması gibi bir görev hemşireler tarafından üstlenilebilirken, hekimler solunum yolu yönetimi gibi daha öncelikli işlere odaklanabilir.
🔹 Bir görev başarısız olduğunda (örneğin damar yolu açılamadığında), ekip etkili biçimde görev değişimine giderek alternatif yöntemleri devreye sokmalıdır. Bu beceriler, ekiplerin önceden geliştirilmiş kurumsal protokolleriyle daha kolay ve etkili şekilde uygulanabilir.

Eğitim ve Simülasyon:

ATLS® ve ATCN® gibi programlar, ortak anlayış inşasına yönelik teorik ve uygulamalı eğitimler sunar. Bu iki programda sunulan beceri istasyonları şu anda ayrı yürütülse de, birleştirilmiş istasyonların rol bazlı bilgi paylaşımını ve disiplinler arası iletişimi güçlendirdiği görülmüştür.

🔸 Örnek programlar:

• STARTT (Simulated Trauma and Resuscitation Team Training)
• Trauma Team Dynamics (Travma Kriz Kaynak Yönetimi Rehberi)
• TeamSTEPPS (Ekip Performansı ve Hasta Güvenliği İçin Stratejiler ve Araçlar)

Düzenli aralıklarla kurumlara özel, çok disiplinli simülasyon eğitimleri ekip koordinasyonunu ve yetkinliğini güçlendirir. Ekipler deneyim kazandıkça, açık koordinasyon giderek örtük hale gelir ve bu da performans artışı sağlar.

Özet

Yetersiz ekip çalışması, önlenebilir tıbbi hataların en sık karşılaşılan nedenlerinden biridir. Tıpkı travma yönetim süreçlerinin iyileştirilmesi gibi, ekip dinamiklerini geliştirmek de zaman içinde sürekli bir çaba gerektirir.

Bu noktada, liderlik eksiklikleri çoğu zaman olay sonrasında fark edilmesi güç olsa da, her kalite geliştirme sürecinin ve ekip değerlendirme toplantısının ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Bu tür değerlendirmelerde kullanılmak üzere yapılandırılmış bir puanlama kartı (scorecard) oluşturulması önerilir.

Çünkü son on yıllarda teknik becerilerde büyük ilerlemeler kaydedilmiş olsa da, teknik olmayan becerilere yeterince odaklanılamamıştır.

Ad hoc (geçici ve hızlı kurulan) resüsitasyon ekipleri:

• Genellikle birbirini tanımayan kişilerden oluşur,
• Önceki deneyimleri bilinmeyebilir,
• Kısıtlı sürede, yüksek belirsizlik altında çalışırlar.

Bu nedenle, yukarıda açıklanan kavramlar travma eğitimlerinin bir parçası haline getirilmelidir.

Bu süreç şunları içerir:

• Kurumsal kültürün oluşturulması için ön hazırlık yapılması
• Etkili ve güvenli iletişimi teşvik eden davranışlara vurgu yapılması
• Yapılandırılmış olay sonrası değerlendirme (debriefing) süreçlerinin uygulanması
• Eğitici eşliğinde yapılan simülasyon ve eğitimlerin devreye alınması

Bu bölümde tartışılan araçlar, ekip dinamiklerini güçlendirmek ve genel etkinliği artırmak için kullanılabilir. Yeterince tekrar ve eğitimle, yüksek performanslı ekip çalışması bir refleks haline gelebilir.

Travma Öncesi Planlama: Ekibin Temel Taşı

Travma ekibi başarısı tesadüf değil, planlama işidir. Hastane yönetimi; ekipmanın, personelin, protokollerin ve eğitimin eksiksiz olmasını sağlamalıdır. Travma merkezi olmayan hastanelerde sevk ve hasta kabul süreçlerinin net olması, özellikle çocuk hastalar için hazırlıklı olunması gerekir.

Ancak sadece bu sistemlerin olması yeterli değil. Ekip üyelerinin birlikte çalışması, ortak hedef belirlemesi ve güven ortamı oluşturması gerekir. Bunun için de düzenli tatbikatlar yapılmalı, eğitimler verilmeli ve TeamSTEPPS gibi programlarla ekip performansı artırılmalıdır.

Planlamada dikkat edilmesi gereken bazı kritik sorular:

• Travma çağrısını kim yapıyor? Kriterleri belli mi?
• Ambulans ekibinden gelen bilgiler nasıl kaydediliyor ve paylaşılıyor?
• Önceden haber verilmeden gelen hastalar için bir acil plan var mı?
• Travma ekibinde kaç kişi hazır bulunmalı?
• Acil kan var mı? Masif transfüzyon protokolü hazır mı?
• Radyoloji ve ameliyathane her an kullanılabilir mi?
• Yanık, doğum, çocuk hastalar gibi özel durumlar için içeride destek var mı?
• Transfer gerektiğinde, kara veya hava ambulansı nasıl devreye giriyor?

Travma Ekibi Hasta Gelmeden Önce Ne Yapmalı?

Hasta yoldayken ekip boş durmaz. Ekip lideri tüm üyeleri bir araya getirerek “prearrival huddle” dediğimiz kısa ama çok önemli bir toplantı yapar. Bu toplantı hem planlama hem de koordinasyon açısından hayati rol oynar.

Bu toplantıda neler konuşulur?

• Ambulans ekibinden gelen ilk bilgi: Hasta kim, ne oldu?
• Kim burada, kimin görevi ne?
• Koruyucu ekipmanlar tamam mı? Güvenlik hazır mı?
• Hedefimiz ne olacak? Beklenen müdahale planı nedir?
• Oda hazır mı? Sıvılar ısıtıldı mı? Cihazlar çalışıyor mu?

Toplantının amacı: Ekibin senkronize çalışması, herkesin görevinin netleşmesi ve travma odasında kaosun önlenmesidir.

Not: Hasta önceden haber verilmeksizin de gelse, triyajda “travma alarmı” verilse bile bu mini toplantı yine de yapılmalıdır.

Hastanın Geliş Karşılama ve Devir Teslim Süreci (Arrival Handover)

Amaç: Hastanın gelişinde bilgilerin, sorumlulukların ve karar verme yetkisinin sahadan (ambulans ekibi) hastane ekibine doğru, eksiksiz ve hızlı şekilde aktarılmasıdır.

Etkili bir geliş devri nasıl olmalı?

• Kısa, yapılandırılmış ve yalnızca acil tedaviyi yönlendirecek bilgileri içermelidir.
• Bilgi tekrarını önlemek için standart format kullanılmalıdır.
• IMIST-AMBO protokolü önerilir (aşağıda detaylı anlatılmıştır).
• Travma ekip lideri aktif dinlemeli, göz teması kurmalı ve bilgileri doğru ekip üyelerine aktarmalıdır.

IMIST-AMBO Devir Formatı:

Bilgi aktarımı bittikten sonra ekip, gerekli soruları sorarak hasta hakkında tüm bilgileri netleştirir.

Kritik hasta grubu (CPR uygulanan, başka nedene bağlı stabil olmayan hastalar) direk sedyeye aktarılır ve IMIST-AMBO aktarımı sonraya bırakılır.

Pratik Uygulama:

• Ekip lideri kolay tanınmalı (örnek: kırmızı önlük).
• “Eller çekilsin, gözler hasta üzerinde” diyerek 20–30 saniyelik gözlem süresi tanınmalı.
• Ambulans sedyesinden yatağa geçmeden önce bilgi aktarımı tamamlanmalı.

Triyaj ve Afet Yönetimi

GİRİŞ

Toplu yaralanma ve afet yönetimi, ustalaşmak için yıllar süren eğitim ve deneyim gerektiren çok geniş konulardır. Bu bölüm, toplu yaralanma durumlarıyla ilişkili olarak triyaj prensiplerini, bakım önceliklendirmesini ve kaynak tahsisini tanıtacaktır. Toplu yaralanma olayları, bireysel hasta bakımından nüfus temelli bakıma geçiş gerektirir ve ATLS® prensiplerinin afet yönetimine bireysel hastaların tedavisine kıyasla nasıl uygulanabileceğini göstereceğiz.

Afet yönetiminin aşamalarına kısaca değineceğiz; ancak ayrıntılı olarak Disaster Management and Emergency Preparedness (DMEP®) kursunda anlatılmaktadır. Bu kurs artık çevrimiçi olarak mevcuttur. Ayrıca afet yönetimine yönelik oldukça yaygın ve önemli bir standart yaklaşım olan Olay Komuta Sistemi’ni (Incident Command System – ICS) tartışacağız. Bu sistem genellikle tıp eğitiminde veya cerrahi uygulamalarda öğretilmez. Klinisyen güvenliğine, sadece iğne batması ve kan yoluyla bulaşan patojenler gibi olağan tehditlere karşı değil; kimyasal, biyolojik ve radyolojik tehditlere, hatta doğrudan fiziksel saldırılara karşı da özel önem verilmelidir. Son olarak, düşük gelirli bir ülkede veya felaketten yeni zarar görmüş bir toplumda olsun, zorlu ortamlarda toplu yaralı bakımının zorluklarını tartışacağız.

Önce bazı terimleri tanımlayarak başlayalım. Mass casualty event (MCE), birden fazla yaralı hastanın ortaya çıktığı, hasta bakım kaynaklarını zorlayan ancak tamamen aşmayan durumlardır. Kaynaklar zaten mevcut olabilir veya hızla seferber edilebilir; böylece her yaralı hasta tam ATLS paradigmasına uygun şekilde bireysel bakım alır. Aynı anda kaç yaralının bir MCE oluşturduğu sağlık kuruluşuna ve topluma göre değişir; kentsel bölgelerde birden fazla yaralıya karşı daha fazla tolerans vardır.

Mass casualty incident (MCI), bireysel hasta bakımı için mevcut sağlık kaynaklarını ve yönetim sistemlerini aşan sayıda yaralı ortaya çıkarır. Toplu kaza eşiği sağlık kuruluşları ve sistemler arasında değişir.

Mass event incident (MEI) ise normal sağlık sisteminin işleyişini bozarken aynı zamanda çok sayıda yaralı oluşturan bir durumdur. Bir sağlık kuruluşu kısmen veya tamamen tahrip olduğunda hem mevcut hastalar hem de yeni yaralılar başka yerlere taşınmak zorunda kalır. Bu hastalar genel yaralı nüfusuna ek bir grup oluşturur. Bir MEI, başlangıçta veya uzun süre boyunca hiçbir sağlık kaynağının mevcut olmadığı bir durumla sonuçlanabilir. Bu nedenle bir MEI, aslında katastrofik bir MCI olarak kabul edilebilir. Bu süreklilikteki geçiş noktaları; duruma, yaralı sayısı ve tipi ile mevcut kaynaklara göre değişir.

Bir MCI’daki temel zorluk, yaralı ihtiyacının normalde bireysel bakım için kullandığımız kaynakların üzerine çıkmasıdır. Kaynak kıtlığında bir yaralı için verilen karar, diğer tüm yaralılar için yapılabilecekleri etkiler. Bu nedenle odak, “bireysel yaralı için en büyük iyilik”ten “toplumdaki en fazla sayıda yaralı için en büyük iyilik” ilkesine kaydırılmalıdır. Bireysel hasta odaklı zihniyetten toplu kaza zihniyetine geçiş, teoride kolay gibi görünse de pratikte oldukça zordur.

Peki toplu kaza durumlarında “en fazla sayıda yaralı için en büyük iyilik” ilkesi nasıl uygulanır? Toplu kaza müdahalesi, üç dinamik değişken tarafından şekillenir: durum (situation), yaralılar (casualties) ve kaynaklar (resources). Toplu kaza yönetimindeki hedefler; kritik düzeyde yaralanmış ve kurtarılabilir kişilerin hızlı bir şekilde tanımlanması ve bakımının başlatılması, aynı zamanda klinisyenlerin, personelin ve hastanelerin güvenliğinin sağlanmasıdır.

Çoğu yaralı kritik durumda değildir ve tedavileri ertelenebilir (örneğin yumuşak doku yaralanmaları, distal ekstremite kırıkları). Bu tür yaralılar çoğunlukla kendileri en yakın hastaneye ulaşır (geographic effect olarak bilinir) ve klinisyenler bu hastaları olayın erken evresinde gördüklerinde dikkatli olmalıdır; çünkü bu kritik olmayan yaralılara tedaviye başlamak, kritik yaralılar gelmeden önce değerli kaynakların tüketilmesine yol açabilir. Rutin, bireysel odaklı travma bakımında kabul edilen yüksek düzeyde aşırı triyaj oranları, bir MCI sırasında kritik yaralıların daha geç tanınmasına ve bakım sağlanamamasına yol açarak ölüm oranlarını artırabilir.

Bir MCI’da triyajın ilk hedefi, kritik şekilde yaralanmış kişilerin tanımlanması ve sağlık sistemi içinde hızlı bir şekilde uygun basamaklara yönlendirilmesidir (örneğin olay yerinden hastaneye nakil, hastaneye girişten acil servise geçiş gibi). Olay yerinde ve olay yerinden uzakta yapılan hastane öncesi değerlendirmelerde triyaj önce kimin hayatta olduğunu ve kimin ölü olduğunu belirler; ardından yaşayanlar arasında kimin acil müdahaleye ihtiyacı olduğunu, kimin bekleyebileceğini ayırt eder. Hastanelerde ise triyaj görevlileri, yaralıların vardığı noktada ve her bakım aşamasında bulunur (travma odası, ameliyathane, yoğun bakım, servis vb.).

Travma triyaj görevlisi, kritik yaralılar arasında hangi kişinin sınırlı kaynakları (cerrahi personel, ameliyathane, görüntüleme, yoğun bakım yatağı vb.) hemen alacağını ve kimin beklemesi gerektiğini belirlemekle sorumludur. Triyaj görevlisinin mutlaka doktor olması gerekmez; ancak hızlı şok değerlendirmesi yapabilen ve akut karar verme tecrübesine sahip biri olmalıdır. Bu kişiler çok kısa süreli yaşam kurtarıcı müdahaleler dışında aktif tedavi uygulamaz; bunun yerine kritik yaralıların başına ekip atamakla ilgilenir.

ATLS prensipleri, toplu kaza yönetimine farklı bir bakış açısı sunabilir. Primary survey, olay yerinde ve sonrasında ilk değerlendirme ve müdahale için çerçeve sağlar. Kritik düzeyde yaralı ve kurtarılabilir kişiler; kontrol edilemeyen kanama, havayolu açıklığının sağlanması veya tansiyon pnömotoraksın dekompresyonu gibi birincil taramada acil müdahale gerektiren bulgularla başvurabilir.

Secondary survey, görüntüleme ve kesin tedavi, tüm kritik yaralı ve kurtarılabilir kişilerin stabilize edilmesine kadar ertelenir. Acil serviste ve ameliyathanede damage control intervention (hasar kontrol girişimleri) uygulanarak daha fazla hayat kurtarma olasılığı maksimize edilir. Durum netleştikçe ve kaynaklar mobilize oldukça, kritik yaralı bakımı secondary survey, kesin tedavi ve gerekirse sevk aşamasına ilerler. Kritik olmayan yaralıların yeniden değerlendirilmesi ve bakımı da bu aşamada mümkün hale gelir. Acil kritik yaralıların yanı sıra, bir MCI sürecinde başka kategoriler de tanımlanır.

Figür 2. Triyaj Kategorileri

Figür 3. Toplu Kaza Durumlarında İlk Müdahale

HASTANE ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Tıbbi açıdan bakıldığında bu, aynı zamanda yaralanmayı önlemeye yönelik çabaları da içerir. Örneğin, bir olaydan sonra ikinci bir dalga yaratmak amacıyla ilk müdahale ekiplerini hedef alan saldırılar yapılabilir ve bu saldırılar olaydan kısa süre sonra gerçekleşecek şekilde planlanabilir. Bu nedenle tıbbi personelin korunması, hastane öncesi müdahalenin en öncelikli adımlarından biri olmalıdır.

Toplu kaza olayının tıbbi yönetimi, arama ve kurtarma ile başlar. İlk değerlendirme, yaşamı tehdit eden durumların hızlı bir şekilde belirlenmesi için triyaj kararını içerir; acil müdahale gerektirenlerin hastanelere sevki en önce yapılmalıdır.

Afet yönetiminin aşamaları; Hazırlık (Preparedness), Müdahale (Response) ve İyileşme (Recovery) olarak özetlenebilir. Bazı sistemler ek aşamalar da tanımlar; örneğin Bekleme (Standby) veya Gözlem (Monitoring) gibi.

Hayatta kalma şansı düşük olan ağır yaralıların tedavi edilmemesi, mevcut sınırlı zaman ve kaynakların daha az ağır yaralı ancak kurtarılabilir kişilere yöneltilmesini sağlayarak toplamda daha fazla ölümün önlenebileceği anlamına gelir. Bu gerçek, “en fazla sayıda kişi için en büyük iyilik” ilkesinin özüne denk düşer.

Triyaj, toplu kaza sırasında sadece hastane öncesi dönemde değil, bakımın her aşamasında ve tüm sağlık ortamlarında gerçekleştirilir. Triyaj sürekli bir süreçtir. Her yaralının durumu ve tedavi önceliği, zamanla değişen koşullara göre yeniden değerlendirilmelidir.

Bir toplu kaza olayından sonra kaynak mevcudiyeti zaman içinde değişir; yaralıların durumu düzelir ya da kötüleşir ve başlangıçta verilen kararların daha sonra değiştirilmesi gerekebilir. Bu nedenle triyaj statik değil, dinamik ve döngüsel bir süreçtir.

Tıbbi bakım tek bir yerde verilmek zorunda değildir. Olay yerindeki ilk müdahalelerden sonra çeşitli seviyelerdeki sağlık kuruluşlarına nakledilen yaralılar, farklı kaynaklara göre farklı değerlendirmelere tabi tutulur. Bu nedenle triyaj kararları sadece “evet / hayır” değil, “ne zaman” ve “nerede” sorularının da yanıtıdır.

AFET YÖNETİMİNİN AŞAMALARI (HAZIRLIK / MÜDAHALE / İYİLEŞME AŞAMALARI)

Toplu kazaların tıbbi yönetimi sırasında tanımlar ve sınıflandırmalar kadar süreç yönetimi de kritik öneme sahiptir. Bu bağlamda afet yönetimi genellikle üç ana fazda ele alınır:

1. Preparedness (Hazırlık Aşaması)
   Bu aşama, bir olay yaşanmadan önce gerçekleşir ve şu faaliyetleri içerir:
   • Planlama ve eğitim: Sağlık çalışanlarına triyaj, tahliye, iletişim ve güvenlik konularında eğitim verilmesi.
   • Kaynak envanteri: Personel, ekipman, ilaç, kan ürünleri ve ulaşım araçlarının durumunun önceden değerlendirilmesi.
   • Simülasyon ve tatbikatlar: Gerçek senaryolara benzer şekilde yapılan uygulamalı eğitimlerle ekiplerin koordinasyonunun test edilmesi.
   • Hastane içi ve dışı koordinasyon protokollerinin oluşturulması.

2. Response (Yanıt / Müdahale Aşaması)
   Bu aşama, olayın hemen ardından başlayan aktif uygulama sürecidir:
   • Arama ve kurtarma operasyonları başlatılır.
   • Triyaj hızlı ve tekrar eden şekilde uygulanır.
   • Kaynaklar kritik hastalara yönlendirilir.
   • İletişim ve koordinasyon ICS (Incident Command System) aracılığıyla yürütülür.

3. Recovery (İyileşme Aşaması)
   Bu faz, olayın akut evresi bittikten sonra devreye girer:
   • Hastane kapasitesinin yeniden stabil hale getirilmesi
   • Uzun dönem tedavi ve rehabilitasyon süreçlerinin planlanması
   • Psikolojik destek ve toplumsal iyileşme çalışmaları
   • Olaya ilişkin değerlendirme raporları ve gelecek afetler için ders çıkarılması

OLAY KOMUTA SİSTEMİ – ICS (INCİDENT COMMAND SYSTEM )

ICS, afet ve toplu kaza yönetiminde görev dağılımını, sorumlulukları ve iletişim zincirini standardize eden bir komuta yapısıdır. Tüm birimler bu sistem altında belirli rollere ayrılır.

ICS’nin en önemli avantajı, kaosu azaltması ve herkesin “kimin ne yapacağını” bilmesini sağlamasıdır. Tıbbi personel bu yapıya entegre şekilde çalışmalı; bireysel kahramanlık yerine sistematik ekip uyumu ön planda tutulmalıdır.  

Müdahale eden personel ya da ekibin güvenliği, toplu kaza ve afet yönetiminde yalnızca enfeksiyon veya iğne batması risklerinden korunmakla sınırlı değildir. Müdahale eden personel;

• Kimyasal ajanlar,
• Biyolojik patojenler,
• Radyolojik materyaller,
• Patlayıcılar,
• Silahlı saldırılar

gibi çok boyutlu tehditlere karşı da hazırlıklı olmalıdır.

Bu nedenle kişisel koruyucu ekipman (PPE) seviyeleri, olayın tipine göre önceden belirlenmeli ve “önce kendi güvenliğin, sonra hastanın güvenliği” prensibi benimsenmelidir. Bir personel, kendisini riske atarak yaralıya yardım etmeye çalışırsa yalnızca ek bir kurban daha yaratmış olur.

Toplu kaza ortamında etik kararlar, rutin klinik bakımdan çok daha zorludur. Çünkü kaynaklar sınırlı olduğunda, sağlık çalışanı bir kişiye yardım etmenin başka birinin ölümüne yol açabileceği gerçeğiyle yüzleşir. Bu durum “gerçek zamanlı adalet yönetimi” gerektirir.

Örneğin:

• Kalbi durmuş ve geri döndürülmesi düşük ihtimal bir hasta, temel CPR için bile kaynak tüketebilir.
• Aynı anda kanaması kontrol edilebilir başka bir hasta ameliyata alınırsa hayatta kalabilir.

Bu durumda etik açıdan doğru karar, eldeki kaynakların en yüksek kurtarılabilirlik oranına sahip olana yönlendirilmesidir. Bu karar bireysel düzeyde acımasız görünse de toplumsal fayda açısından zorunludur.

Zorlu (Austere) Ortamlarda Bakım

Toplu kaza olayları modern, tam donanımlı hastane ortamında gerçekleşmeyebilir. Bazı senaryolarda:

• Hastanenin kendisi hasar görmüş olabilir,
• Elektrik, su, oksijen, kan ürünleri veya görüntüleme imkânı olmayabilir,
• Hastane dışı barınaklar (çadır, okul, spor salonu vb.) acil servis görevi görebilir.

Bu gibi durumlarda ATLS prensipleri yine uygulanabilir; ancak daha düşük teknolojiyle ve daha yüksek yaratıcılıkla.

Toplu kaza ve afet durumlarında ATLS prensipleri tamamen geçerliliğini korur; fakat uygulama şekli birey odaklı tıptan toplum odaklı tıbba dönüşür. Yönetim süreci artık şu sorulara dayanır:

• Kime yardım edebilirim?
• Kimin gerçekten fayda görme ihtimali daha yüksek?
• Kaynağım bu müdahaleye harcamaya değer mi?
• Tedaviyi burada mı, başka bir yerde mi yapmalıyım?

Bu çerçevede üç temel ilke ortaya çıkar:

1. Triyaj dinamik bir süreçtir — hasta hareket ettikçe, durumu değiştikçe ya da kaynaklar artıp azaldıkça sürekli yeniden değerlendirilmelidir.
2. Kararlar bireysel değil sistematik alınmalıdır — kişisel kahramanlıktan çok organizasyonel uyum hayat kurtarır.
3. Önce sağlık çalışanı güvende olmalıdır — sağlık personeli ayakta kaldığı sürece onlarca kişiyi kurtarabilir; ancak birini daha kurtarmaya çalışırken kendini tehlikeye atarsa toplamda daha çok can kaybedilir.

Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar Serisinde Önceki Yazılar

• Bölüm 1 – Birincil Değerlendirme: Primer Bakı
• Bölüm 2 – Birincil Değerlendirme (devam), Masif Kanamanın Kontrolü, Havayolu (giriş)
• Bölüm 3 – Havayolu (devam), Solunum ve Ventilasyon
• Bölüm 4 – Dolaşım ve Volüm Resüsitasyonu
• Bölüm 5 – Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim
• Bölüm 6 – Soyulma, Çevresel Tehditler, İkincil Bakı, Transfer
• Bölüm 7 – Kas ve İskelet Travmaları
• Bölüm 8 – Toraks, Abdominopelvik ve Genitoüriner Travma
• Bölüm 9 – Oküler, Termal ve Penetran Yaralanmalar
• Bölüm 10 – Pediatrik Hastada Travma
• Bölüm 11 – Travma Sistemleri, Çatışma Bölgelerinde ve Zorlu Ortamlarda Yaralanma
• Bölüm 12 – Gebelerde ve Yaşlılarda Travma