“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.
Bu bölümümüzde Torasik, Abdominopelvik ve Genitoüriner Travma yaralanmaların yönetiminden bahsediyoruz.
Torasik, abdominal veya pelvik yaralanma riski; tüm mekanizmalarda aksi kanıtlanana kadar var kabul edilmelidir. Bu yazıda amaç; mekanizmasına göre riskli hastaları belirlemek, cerrahi müdahale gerektirebilecek olguları saptamak, uygun tanısal yöntemleri seçmek ve akut yönetim ilkelerini ortaya koymaktır.
YARALANMA MEKANİZMASI
- Shearing tipi yaralanmalar ezilme travmalarında ve emniyet kemeri kullanımına bağlı görülebilir. Deselerasyon, sabit ve hareketli dokuların farklı hızda yer değiştirmesiyle oluşur. Karaciğer ve dalakta laserasyon, ince bağırsakta bucket-handle yaralanması gelişebilir.
- Künt travmada en sık dalak, karaciğer ve ince bağırsak yaralanır.
- Bıçak yaralanmaları en sık karaciğer, ince bağırsak, diyafram ve kolonu etkiler.
- Ateşli silah yaralanmaları en sık ince bağırsak, kolon, karaciğer ve abdominal damarları etkiler.
- Patlamaya yakın hastalarda timpanik membran, akciğer ve barsak hasarı oluşabilir.
- Emniyet sistemlerinden kalça emniyet kemeri kompresyon ve hiperfleksiyon mekanizmaları ile barsak mezosunun yırtılması veya avülsiyonu (kova sapı yaralanması), ince barsak veya kolon rüptürü, iliak arter veya abdominal aort trombozu, lomber vertebrada chance kırığı, pankreas veya duodenum yaralanmasına yol açabilir.
- Omuz emniyet kemeri emniyet kemerinin altına kayma (“submarining”) ve kompresyon mekanizmaları ile üst abdominal organların rüptürü inominat, karotid, subklavian veya vertebral arterlerde intimaya ait yırtık veya tromboz servikal omurga fraktürü veya dislokasyonu kaburga kırıkları ve pulmoner kontüzyona yol açabilir.
- Hava yastığı açılması doğrudan fiziksel temas, deselerasyon, fleksiyon ve hiperekstansiyon mekanizmaları ile yüz ve gözlerde abrazyonlar, kardiyak yaralanmalar ve spinal kırıklara yol açabilir.
DEĞERLENDİRME VE YÖNETİM
Hipotansif hastalarda öncelik, torasik, abdominopelvik ve genitoüriner yaralanmaların hızla saptanarak altta yatan nedenin belirlenmesidir. Stabil hastalarda ise tekrarlayan fizik muayene ile zaman içinde gelişebilecek internal hemorajiler veya peritonit dikkatle izlenir.
ÖYKÜ
- Araç hız bilgisi ve çarpışma tipi (önden, yandan, arkadan, devrilme vb.), yolcu kabinine intrüzyon olup olmadığı değerlendirilmelidir.
- Emniyet kemeri ve hava yastığı kullanımı, hava yastığının açılıp açılmadığı not edilmelidir. Hastanın araç içindeki pozisyonu ve diğer yolcuların durumu kaydedilmelidir.
- Yüksekten düşmelerde düşme yüksekliği kritik önemdedir.
- Patlamalarda patlama noktasına mesafe ve ortamın kapalı olup olmadığı sorgulanmalıdır.
FİZİK MUAYENE
Toraks muayenesi sistematik bir sırayla yapılmalıdır: inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyon. Ardından pelvis ve gluteal bölge ile üretral, perineal, rektal ve vajinal muayene (endike ise) gerçekleştirilmelidir.
İNSPEKSİYON, OSKÜLTASYON, PERKÜSYON VE PALPASYON
- Toraks, abdomen ve perine; laserasyon, kontüzyon, delici yara ve eviserasyon açısından değerlendirilir.
- Flank, skrotum, üretral meatus ve perianal bölge kanama ve hematom açısından gözlenir. Vajinal, rektal veya gluteal laserasyonlar açık pelvik kırıkla ilişkili olabilir.
- Obez hastalarda cilt katlantıları altındaki yaralanmalar gözden kaçabilir.
- Oskültasyon solunum sesleri değerlendirmesi için şart olsa da travma ve acil servis koşullarında barsak seslerinin değerlendirmesi çoğunlukla güvenilir değildir.
- Sırt değerlendirmesi için log roll uygulanmalı ve muayene sonrası hipotermiyi önlemek için hasta örtülmelidir.
- Rebound varsa, periton irritasyonun başka bir kanıtını aramaya gerek yoktur. İstemsiz defans periton irritasyonunu düşündürür. Palpasyonla yüzeyel/derin hassasiyet ayrımı ve gebelik haftası değerlendirmesi yapılabilir.
PELVİS DEĞERLENDİRMESİ
- Pelvik kaynaklı majör hemoraji hızla gelişebilir; tanı ve resüsitasyon geciktirilmemelidir.
- Açıklanamayan hipotansiyon ve FAST negatifliği ile birlikte AP grafide pelvik kırık varlığı, majör pelvik kanama düşündürür.
- Pelvik bağlayıcı, mekanik instabilite varlığında erken ve hayat kurtarıcıdır.
- Skrotal hematom, üretral kanama ve ekstremite boy farkı gibi bulgular pelvik yaralanmayı düşündürür.
- Pelvisin manuel manipülasyonu kanamayı artırabileceği için yapılmamalıdır.
- Bağlayıcılar trokanter majör hizasına yerleştirilmelidir; iliak krista seviyesine değil.
- Flank, perine, vajina veya rektumda açık yara varlığı pelvik instabilite göstergesi olabilir.
ÜRETRAL, PERİNEAL, REKTAL, VAJİNAL VE GLUTEAL MUAYENE
- Üretral meatustan kan gelmesi, üretral hasarın güçlü bir göstergesidir.
- Skrotal ya da perineal ekimoz/hematom, üretral yaralanmayı düşündürür; ancak hemen ortaya çıkmayabilir.
- Künt travmalarda rektal muayene ile sfinkter tonusu ve rektal bütünlük değerlendirilir; prostat palpasyonu güvenilir değildir.
- Üretral hasar şüphesi varsa (kanama, hematom), kateter kesinlikle yerleştirilmemelidir.
- Vajinal laserasyonlar pelvik kırıkla ilişkili olabilir; gerekirse vajinal muayene yapılmalıdır.
- Menstruasyon dönemindeki kadın hastalarda tampon varlığı dışlanmalıdır; unutulmuş tampon sepsis riski taşır.
NAZOGASTRİK/OROGASTRİK TÜPLER ve ÜRİNER KATETERLER
- Nazogastrik/orogastrik tüp yerleştirilmesi, mide dilatasyonunu gidermek ve aspirasyon riskini azaltmak amacıyla tercih edilir.
- Aktif gag refleksi olan hastalarda tüp kusmayı tetikleyebilir.
- Gastrik içerikte kan görülmesi, üst GİS ya da özofagus hasarını düşündürmelidir.
- Yüz ya da baziler kafa tabanı kırığı şüphesi varsa tüp ağızdan yerleştirilmelidir.
- Mide tüpleri yalnızca tanısal ya da terapötik yarar beklenen durumlarda kullanılmalıdır.
- Üriner kateter, mesane retansiyonunu giderir, hematüriyi gösterir ve idrar çıkışı takibiyle perfüzyon hakkında bilgi sağlar.
- FAST planlanıyorsa, görüntüleme tamamlanmadan kateter yerleştirilmemelidir.
- Makroskopik hematüri genitoüriner yaralanmayı düşündürür, ancak yokluğu dışlatıcı değildir.
- Üretral meatustan kan varsa, retrograd üretrogram (RUG) zorunludur.
- İdrara çıkamama, skrotal hematom veya perineal ekimoz varlığında RUG endikedir.
- Kateter öncesi üretranın sağlamlığı doğrulanmalıdır.
- Üretral yırtık saptanırsa, suprapubik kateter deneyimli klinisyen tarafından yerleştirilmelidir.
TANI YÖNTEMLERİ
- Hemodinamik bozukluğu olan hastalarda, intraabdominal kanama hızla dışlanmalıdır. Bu amaçla FAST veya yoksa DPL tercih edilir. Acil cerrahi gereken olgularda ileri görüntüleme yapılmamalıdır.
- Torasik/abdominopelvik görüntüleme şu durumlarda endikedir:
- Bilinç ve duyusal değişiklikler
- Komşu yapı yaralanmaları
- Güvenilmez fizik muayene
- Uzamış yeniden değerlendirme beklentisi
- Emniyet sistemine bağlı kontüzyon
- Hayati yapılara yakın delici yaralanmalar
- Tanı testleri transferi geciktirmemelidir.
- AP akciğer grafisi, künt multisistem travmada önerilir. Ayakta akciğer grafisi hemotoraks, pnömotoraks ve intraperitoneal hava açısından faydalıdır.
- AP pelvik grafi, instabil hastalarda veya pelvik ağrısı olanlarda önerilir. Uyanık, bilinci açık ve ağrısı olmayan hastalarda pelvik grafi zorunlu değildir.
TRAVMADA ODAKLANMIŞ ULTRASONOGRAFİK DEĞERLENDİRME (FAST)
- FAST, uygun kişilerce uygulandığında intraperitoneal sıvı tespitinde hızlı ve güvenilirdir. Hemoperitonyumun progresyonu açısından FAST tekrar edilebilir.
- Avantajları: tekrarlanabilirlik, perikardiyal tamponadı saptama, yatak başı uygulanabilirlik.
- FAST dört bölgeyi değerlendirir: perikardiyal kese, hepatorenal bölge, splenorenal bölge, pelvis/douglas.
DİAGNOSTİK PERİTONEAL LAVAJ (DPL)
- FAST uygulanamayan hipotansif hastalarda, DPL hızlı tanı amacıyla tercih edilebilir. Uygulama öncesi mide ve mesane dekompresyonu yapılmalıdır.
- En çok fayda sağlanan durumlar: künt travmada hemodinamik bozukluk varlığı ve kompleks/trajektoryal delici yaralanmalar.
- FAST veya bilgisayarlı tomografi (BT) erişilebilir olduğunda, DPL nadiren tercih edilir (invaziv, zaman alıcı, uzmanlık gerektirir).
- Göreceli Kontrendikasyonlar: geçirilmiş abdominal cerrahi, morbid obezite, ileri siroz, koagülopati.
- Uygulama teknikleri: açık, yarı açık veya Seldinger (kapalı) infraumbilikal. Pelvik kırıklarda ve ileri gebelikte suprapubik yaklaşım önerilir.
- Laparotomi endikasyonları: safra/GİS içerik aspirasyonu veya ≥10 mL kan + hemodinamik bozukluk.
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (BT)
- BT hastanın resüsitasyon alanından uzaklaştırılması ve zaman gerektirmektedir; bu nedenle yalnızca hemodinamik olarak stabil hastalarda ve acil laparotomi gerekmeyen durumlarda uygulanmalıdır.
- Dezavantajları: IV kontrast madde gereksinimi, radyasyon maruziyeti ve zaman kaybı yer alır. Eğer BT işlemi hastanın transferini geciktirecekse uygulanmamalıdır.
- Avantajları: Spesifik organ yaralanmalarını ve hasar derecesini belirlemede etkilidir. Retroperitoneal ve pelvik yaralanmalar BT ile görüntülenebilir.
- BT’nin göreceli kontrendikasyonları arasında cihazın bulunmaması, güvenli sedasyonun sağlanamadığı bilinç bozukluğu ve kontrast alerjisi yer alır.
- BT bazı GIS, diyafram ve pankreas yaralanmalarını atlayabilir.
- Karaciğer/dalak hasarı olmaksızın karında serbest sıvı saptanması, GIS veya mezenter yaralanması şüphesi uyandırır ve bu bulgu erken cerrahi girişim gerektirebilir.
DİAGNOSTİK LAPAROSKOPİ VE TORAKOSKOPİ
- Diagnostik laparoskopi, hemodinamik olarak stabil, laparotomi endikasyonu olmayan künt travma hastalarının değerlendirilmesinde kabul görmüş bir yöntemdir.
- Laparoskopi özellikle diyafragmatik yaralanmaların ve periton penetrasyonunun tanısında faydalıdır.
KONTRASTLI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
- Kontrastlı görüntüleme çalışmaları, şüpheli yaralanmaların tanısına katkı sağlar ancak hemodinamik bozuk hastalarda bakımı geciktirmemelidir.
- Üretrografi, üretral yaralanma şüphesinde kateter takılmadan önce uygulanır. İşlemde, balonlu kateter meatusta sabitlenir ve kontrast madde yavaşça verilerek AP pozisyonda grafi alınır. Mesaneye kontrast reflüsü izlenmesi, çalışmanın yeterliliğini gösterir.
- Sistogram veya BT sistografi, mesane rüptürünü tanımada en etkili yöntemdir. Katetere takılan adaptörle kontrast, mesaneye yerçekimiyle verilerek dolu ve boş grafiler çekilir. BT sistografi, mesane ile birlikte böbrek ve pelvik kemikleri de görüntüleyebilir.
- Genitoüriner yaralanma şüphesinde kontrastlı BT en uygun tanı yöntemidir.
- BT yoksa, intravenöz pyelografi (IVP) alternatif olarak kullanılabilir. Tarama IVP’de kontrast hızlıca uygulanır ve renal kalikslerin 2 dakika içinde görünmesi beklenir.
- Tek taraflı görüntülenememe, renal agenezi, arter trombozu, avülsiyon veya parankimal yıkıma bağlı olabilir. Bu durumda ek görüntüleme yöntemlerine başvurulması gerekebilir.
- Retroperitoneal organ yaralanmaları (duodenum, kolon, rektum, safra yolları, pankreas) genellikle erken dönemde peritonit oluşturmaz ve FAST/DPL ile saptanamayabilir. Bu tür yaralanmalardan şüphelenildiğinde, kontrastlı BT, üst/alt GİS kontrast çalışmaları veya pankreatikobiliyer görüntüleme tercih edilmelidir.
SPESİFİK PENETRAN YARALANMALARIN DEĞERLENDİRMESİ
- Penetran abdominal yaralanmaların değerlendirilmesinde yaralanmanın tipi, anatomik yeri ve eldeki kaynaklar belirleyicidir.
- Anterior bıçak yaralarında seri fizik muayene, FAST, DPL, BT ve gerektiğinde tanısal laparoskopi tercih edilebilir.
- Torakoabdominal yaralanmalarda periton veya diyafram penetrasyonu için laparoskopi ve kontrastlı BT güvenilir yöntemlerdir.
- Tüm penetran karın yaralanmalarında tanı ve tedavi amacıyla acil cerrahi gerekebilmektedir.
- Ateşli silah yaralanmalarında periton penetrasyonu varsa %98 oranında ciddi intraabdominal yaralanma görülür ve eksploratif laparotomi endikedir.
- Bıçak yaralanmalarının yaklaşık %30’u intraabdominal yaralanma oluşturur. Seçici yönetim mümkündür.
- Laparotomi endikasyonları: Hemodinamik instabilite, transperitoneal ateşli silah yarası, periton irritasyonu bulguları, eviserasyon gibi penetrasyon işaretleri.
- Diyafram veya üst abdominal yapılardan şüphelenilen ancak acil cerrahi endikasyonu olmayan hastalarda torakoskopi, laparoskopi, DPL ve BT kullanılabilir.
- Anterior peritona penetre bıçak yaralarının %55–60’ında hipotansiyon, peritonit veya eviserasyon görülür ve bu hastalarda acil laparotomi gerektirir.
- Stabil, bulgusuz hastalarda non-operatif yaklaşım düşünülebilir. Seri muayene (24 saat), FAST, DPL, BT, tanısal laparoskopi tercih edilebilir.
- Pozitif FAST yardımcı olabilir, ancak negatif FAST visseral yaralanmayı dışlamaz.
- Seri fizik muayene %94 doğruluk oranına sahiptir.
- BT ve DPL asemptomatik hastalarda erken tanıya yardımcıdır.
- Tanısal laparoskopi periton penetrasyonunu gösterebilir ama spesifik yaralanmalarda sınırlıdır.
- Flank ve sırt yaralanmalarında bu bölgenin kasları visseral organları koruyabilir. Acil laparotomi endikasyonu olmayan hastalarda seri muayene, kontrastlı BT, DPL tercih edilebilir.
- Retroperitoneal yaralanmalar seri muayene ve BT ile gözden kaçabilir. Bu nedenle 24 saat gözlem sonrası erken poliklinik kontrol gereklidir. DPL erken tarama testi olarak kullanılabilir; pozitifse acil laparotomi gerektirir. Ancak DPL her zaman retroperitoneal kolon yaralanmalarını tespit edemez.
KÜNT TRAVMA SONRASI LAPAROTOMİ ENDİKASYONLARI
- Laparotomi gerekliliği ve zamanlaması cerrahi klinik yargı ile belirlenmelidir. Sık kullanılan endikasyonlar şunlardır:
- Pozitif FAST, klinik intraperitoneal kanama bulguları veya başka bir kanama kaynağı olmaksızın hipotansiyon
- Eviserasyon
- Peritonit
- Serbest hava, retroperitoneal hava veya diyafram rüptürü
- Kontrastlı BT’de gastrointestinal sistem rüptürü, genitoüriner yaralanma veya ciddi visseral parankimal hasar saptanması
- DPL ile gastrointestinal içerik veya safra aspirasyonu
- DPL ile ≥10 mL kan aspirasyonu (hemodinamik instabil hastalarda)
DİĞER SPESİFİK YARALANMALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
KÜNT AORT YARALANMASI
- Künt aort yaralanması en sık motorlu taşıt, özellikle motosiklet kazaları sonrası görülür. Diğer nedenler: yayaya araç çarpması, yüksekten düşme ve ezilme yaralanmalarıdır.
- Yaralanmaların >%60’ı, ligamentum arteriosum bölgesinde oluşur.
- Hızlı deselerasyon öyküsü varsa künt aort yaralanması mutlaka düşünülmelidir. Tedavi edilmediğinde hastaneye ulaşan olguların %20’si ilk 30 saat içinde kaybedilir.
- Göğüs radyografisi, künt aort yaralanmasını düşündürebilir; ancak normal olması dışlamaz. Künt aort yaralanmasında radyografik bulgular; yatar pozisyonda mediastinum genişliğinin 8 cm’den, ayakta ise 6 cm’den fazla olması, aortik düğmenin silikleşmesi veya genişlemesi, aort arkının konturunun anormal görünmesi, sol akciğer apeksinde plevra dışı kanamayı düşündüren opasite (apikal kap), sol tarafta geniş hemotoraks varlığı, sol ana bronşun yer değiştirmesi, nazogastrik tüpün sağa deviasyonu, trakeanın sağa ve/veya sağ ana bronşa doğru aşağıya kayması ve sol paravertebral çizginin genişlemesi şeklindedir.
- Tanıda BT anjiyografi (BTA) en duyarlı ve güvenilir yöntemdir.
- BTA belirsizse nadiren Transözofageal ekokardiyografi (TEE), intravasküler ultrasonografi (IVUS), konvansiyonel anjiyografi kullanılabilir.
- Yönetim, yaralanma derecesine bağlı olarak medikal veya cerrahidir. Evre I sadece intimal yırtık, Evre II intramural hematom, Evre III psödoanevrizma, Evre IV ise rüptür olarak tanımlanır.
- Evre I ve bazı Evre II yaralanmalarda:
- İlk ve çoğu zaman tek tedavi: kan basıncının kontrolü, Hedef: SBP <100 mmHg, nabız <100/dk. İlk tercih: kısa etkili beta bloker esmolol
- Evre III ve IV yaralanmalarda cerrahi (genellikle endovasküler) girişim önerilir.
- Şiddetli hipotansiyon varsa çoğunlukla başka kaynaklara bağlıdır; çünkü serbest aort rüptürü genellikle ölümle sonuçlanır. Tanısı konmuş, ancak uygun cerrahi/anjiyografik imkânı olmayan merkezlerde acil transfer zorunludur.
DİYAFRAM YARALANMALARI
- Diyafram yırtıkları her iki hemidiyaframda da gelişebilir; ancak en sık sol hemidiyafram etkilenir.
- Sağ hemidiyafram, karaciğerle korunduğundan, sağ taraf yaralanmaları genellikle cerrahi gerektirmez.
- En yaygın yırtık tipi, posterolateral sol hemidiyaframda, 5–10 cm uzunluğunda olanlardır.
- İlk çekilen göğüs grafisinde; hemidiyafram konturunun yükselmesi veya silinmesi, hemotoraks, diyafram üzerinde anormal gaz gölgeleri, göğüs boşluğunda yer değiştirmiş mide tüpü görüntüsü görülebilir. Başlangıçta çekilen grafi normal olabilir, tanı gecikebilir.
PNÖMOMEDİASTİNUM
- Pneumomediastinum, toraks, boyun veya karın travması sonrası mediastinal alanda hava birikmesiyle ortaya çıkar.
- Havanın kaynağı genellikle trakeobronşiyal sistem, pnömotoraks veya özofagustur.
- En sık neden, ani intratorasik basınç artışıyla alveollerin rüptüre olması ve havanın peribronşiyal kılıflar boyunca mediastene ilerlemesidir.
- Mediastinal plevra laserasyonu, pnömotoraks ile mediasten arasında doğrudan iletişim oluşturabilir.
- Majör trakeobronşiyal ve özofagus yaralanmaları nadirdir.
- Eşlik edebilecek yaralanmalar akciğer kontüzyonu, pulmoner laserasyon ve kaburga kırıklarıdır.
- Fizik muayenede boyun tabanında subkutan amfizem, kalp atımlarıyla senkron “çıtırtı” sesi (Hamman belirtisi), dispne ve ses değişikliği görülebilmektedir.
- Tanı genellikle ilk çekilen göğüs grafisi ile başlar ancak BT daha duyarlıdır ve mediastinal hava varlığını netleştirir. Penetran travmalarda, özellikle transmediastinal ateşli silah yaralanmalarında, hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra BT ile detaylı değerlendirme yapılmalıdır. Eğer havanın kaynağı belirlenemezse özofagoskopi bronkoskopi gibi ileri tetkikler uygulanabilir. Spesifik tedavi trakea, bronş veya özofagus yaralanmasının varlığına göre değişir.
ÖZOFAGUS YARALANMALARI
- Özofagus yaralanmalarının çoğu penetran travmalarla ilişkilidir. Nadiren omurga kırıklarına ait kemik fragmanları özofagusu direkt olarak zedeleyebilir.
- Lümen içi basıncın ani artışı (örneğin mideye kuvvet uygulanması, patlama yaralanmaları, agresif balon-maske ventilasyonu) da perforasyonla sonuçlanabilir.
- Uyanık hastalarda en sık semptom retrosternal ağrıdır; ancak özgül değildir.
- Transmediastinal ateşli silah yaralanmaları ve vertebra korpusuna ulaşan mermi yaralanmaları, şüphe gerektiren durumlardır. Yüksek hızlı mermi kavitasyonu geç dönemde nekroza ve perforasyona neden olabilir.
- Bazı özofagus yaralanmaları sessiz seyredebilir ve sadece mediastinit/septik şok geliştikten sonra fark edilebilir.
- Hayatı tehdit eden kanama durumlarında cerrahi eksplorasyon acildir. Stabil hastalarda en duyarlı tanı yöntemleri BT ve özofagoskopidir.
- BT’de periözofageal gaz/sıvı, mediastinal koleksiyon, hava geçişi gibi bulgular görülebilir.
- BT’siz kontrast çalışmalarında yaralanmaların %20’si atlanabilir. Üst endoskopi dikkatli yapılmalı, aşırı hava verilmemelidir.
- Cerrahi tamir planlanıyorsa erken müdahale daha iyi sonuç verir.
- Uygun merkezlerde özofageal stent uygulanabilir. Cerrahiye uygun olmayan hastalarda yatak başı drenaj düşünülebilir. Karmaşık yönetim gerektirir; bu nedenle erken üst seviye merkeze sevk edilmelidir.
DUODENUM YARALANMALARI
- En sık görülme mekanizmaları emniyet kemeri takmamış sürücülerde frontal çarpışmalar ve bisiklet kazalarında gidonun karına çarpması gibi direkt abdominal travmalardır.
- Şüphe uyandıran klinik ve radyolojik bulgular kanlı gastrik aspirat, abdominal radyografi veya BT’de retroperitoneal serbest hava saptanmasıdır.
- Yüksek riskli hastalarda tanısal yaklaşım üst gastrointestinal kontrastlı seri grafiler. çift kontrastlı BT ve gerekli durumlarda acil laparotomi şeklindedir.
PANKREAS YARALANMALARI
- En sık epigastrik bölgeye gelen doğrudan darbe sonucu pankreasın omurga üzerine sıkışmasıyla oluşur.
- Erken dönemde amilaz düzeyi normal olabilir, bu durum pankreas travmasını dışlamaz. Yüksek amilaz, spesifik değildir; pankreas dışı nedenlerden kaynaklanabilir.
- Kontrastlı BT, özellikle ilk 8 saatte, ciddi hasarları atlayabilir. Şüphe devam ediyorsa: BT tekrar edilmelidir. Alternatif görüntüleme yöntemleri (ör. MRCP, endoskopik USG) düşünülebilir. Tanı netleşmezse, cerrahi eksplorasyon gerekebilir.
GENİTOÜRİNER YARALANMALAR
- Sırt/flank bölgesindeki kontüzyon, hematom ve ekimozlar renal yaralanma göstergesi olabilir. Bu hastalarda BT veya IVP ile görüntüleme endikedir.
- Makroskopik hematüri, görüntüleme için açık bir endikasyondur. Ancak renal arter trombozu veya pedikül avülsiyonu gibi ciddi yaralanmalarda hematüri olmayabilir.
- İntravenöz kontrastlı BT, künt renal yaralanmanın varlığını ve derecesini belirlemede tercih edilir. Ciddi damar yaralanmaları için: IVP, Kontrastlı BT, Renal anjiyografi gerekebilir. Aynı yöntemler, üreter yaralanmaları için de tanısal değere sahiptir.
- Penetran travma öyküsü olan ve mikroskopik/makroskopik hematürisi bulunan tüm hastalarda üreter hasarı akılda tutulmalıdır.
- Üreteral faza zamanlanmış kontrastlı BT ile bu yaralanmalar saptanabilir.
- Üriner sistem yaralanmalarında üroloji konsültasyonu gereklidir.
İÇİ BOŞ ORGAN YARALANMALARI (HOLLOW VISCUS)
- Ani deselerasyon sonucu sabit anatomik noktalarda meydana gelen kayma (shearing) ile oluşur. Emniyet kemerinin yanlış konumlandırılması, bu yaralanmaların riskini artırır.
- Karın duvarında transvers lineer ekimoz (seat-belt sign) ve lomber distraksiyon kırığı (Chance kırığı) bu yaralanmaları düşündürmelidir.
- Erken dönemde karın ağrısı ve palpasyonla hassasiyet olabilir. Ancak içi boş organ yaralanmalarında kanama azdır, bu da tanıyı güçleştirir. Yüzeyel yumuşak doku yaralanmaları, belirgin hassasiyet oluşturarak peritonit değerlendirmesini yanıltabilir.
SOLİD ORGAN YARALANMALARI
- Karaciğer, dalak ve böbrek yaralanmalarında şok tablosu, hemodinamik instabilite ve devam eden hemoraji bulguları varsa acil laparotomi endikasyonu vardır. Hemodinamik olarak stabil hastalarda, bu yaralanmalar çoğu zaman non-operatif olarak yönetilebilir.
Hastalar, yakın takip amacıyla hastaneye yatırılır ve cerrahi değerlendirme gereklidir. - İlk tanıda yalnızca solid organ yaralanması saptanan hastaların %5’inden azında eş zamanlı içi boş organ yaralanması bulunur.
PELVİK KIRIKLAR VE EŞLİK EDEN YARALANMALAR
- Hipotansiyon ile birlikte pelvik kırığı bulunan hastalarda mortalite yüksektir. Kanama ile ilişkili pelvik kırıklarda, sıklıkla genellikle sakroilika eklem, sakrospinöz ve sakrotüberöz ligamentler, fibromüsküler pelvik taban yapılarında bozulma görülür.
- Pelvik kırıklar, travma kuvvetinin yönüne göre Anterior-posterior (AP) kompresyon, Lateral kompresyon, vertikal shear ve kombine olmak üzere 4 ana tipte incelenebilir.
ANTERİOR-POSTERİOR (AP) KOMPRESYON YARALANMASI
AP kompresyon yaralanması, sıklıkla motosiklet kazaları veya frontal motorlu taşıt çarpışmaları ile ilişkilidir. Bu mekanizma, hemipelvisin dış rotasyonuna, simfizis pubisin ayrılmasına ve posterior ligamentöz kompleksin yırtılmasına neden olur. Pelvik halka bozulduğunda genişler ve bu da posterior venöz pleksusun ve internal iliak arter dallarının yırtılmasına yol açar. Ortaya çıkan kanama ciddi ve yaşamı tehdit edici olabilir.
LATERAL KOMPRESYON YARALANMASI
Lateral kompresyon, pelvise yandan yönelen kuvvetlerle oluşur ve motorlu taşıt kazalarında en sık görülen mekanizmadır. AP kompresyona zıt olarak, lateral kompresyonda hemipelvis içe doğru rotasyon gösterir, bu da pelvik volümün azalmasına, vasküler yapılardaki gerilimin azalmasına neden olur. Ancak bu iç rotasyon, pubisin alt genitoüriner yapılara itilmesine, dolayısıyla mesane ve/veya üretra yaralanmalarına neden olabilir. Bu yaralanma mekanizmasına bağlı kanama ve sekeller ciddi ve kalıcı morbiditeye yol açabilir. Yaşlı ve frajil hastalar, düşük enerjili travmalarda bile belirgin pelvik kanama geliştirebilir. Bu durumda erken hemoraji kontrolü (örneğin anjioembolizasyon) endikedir.
VERTİKAL SHEAR YARALANMASI
Sakroiliak eklemde vertikal shear iliak damarların yırtılmasıyla birlikte şiddetli kanamaya neden olur.
Yüksek enerjili vertikal kayma kuvveti oluşur ve genellikle yüksekten düşme sonrası gelişir. Sakrospinöz ve sakrotüberöz ligamentler yırtılır ve bu da ciddi pelvik instabiliteye yol açar.
YÖNETİM
- Pelvik kırık sonrası mortaliteye katkıda bulunan ve potansiyel olarak geri döndürülebilir ana neden kanamadır. Hipovolemik şok gelişen hastalarda hızlı hemoraji kontrolü ve sıvı (tercihen kan) ile resüsitasyon gereklidir.
- Hemoraji kontrolüne pelvik halkanın mekanik stabilizasyonu ve dıştan kompresyon (counterpressure) ile başlanır.
- Yetersiz kaynaklara sahip merkezlerde bu hastalar ilk değerlendirmede pelvise doğrudan destek uygulanarak pelvik stabilizasyon sağlanabilir. Hemipelvisin dışa rotasyonuna karşı, bacakların içe döndürülmesi, pelvik volümün azaltılması ve kanama kontrolüne katkı sağlar.
- Pelvik bağlayıcı (sheet, ticari pelvik binder veya benzeri cihazlar), femurun trokanter majör hizasına uygulanmalıdır. Ama bunlar geçici acil müdahale araçlarıdır. Uygulama tekniği doğru olmalı ve cilt basısı, ülserasyon gibi komplikasyonlara karşı sıkı şekilde izlenmelidir.
İLERİ SEVİYE YAKLAŞIMLAR VE EKİP YÖNETİMİ
- Multidisipliner yaklaşım zorunludur. Bu hastalar, travmatolog, ortopedi uzmanı, girişimsel radyolog ve/veya vasküler cerrah gibi deneyimli bir ekip tarafından yönetilmelidir.
- Anjiyografik embolizasyon, pelvik kırığa bağlı arteriyel kanamalarda en sık tercih edilen ve etkili yöntemdir.
- Preperitoneal packing, özellikle anjio gecikirse veya olanaksızsa ilk girişim olarak değerlidir.
- Kanama kontrolünde kombine yaklaşım (örn. embolizasyon + cerrahi packing) gerekebilir; yöntemler birbirini dışlamaz.
- Tedavi stratejisi, merkezin altyapısı ve ekip deneyimine göre, deneyimli bir travmatolog tarafından koordine edilmelidir.
REBOA (AORTANIN ENDOVASKÜLER BALON OKLÜZYONU)
- Aort içi balon ile kan akımını yavaşlatmak veya durdurarak hedeflenen bölgeye giden kanı kesmeyi amaçlar. Aktif resüsitasyon sürecinde uygulanır.
- Acil cerrahi müdahale öncesinde geçici stabilizasyon sağlar. Uygulama sırasında eş zamanlı olarak cerrahi hazırlık yapılmalıdır.
- Transfer öncesi stabilizasyon amacıyla kullanılmaz. Sadece cerrahi ve hemostatik müdahale kapasitesi olan merkezlerde uygulanabilir.
HASTA TRANSFERİ VE KAYNAK YÖNETİMİ
- Ağır pelvik kırıklı hastaların yönetimi ileri düzey ekipman ve multidisipliner kaynak gerektirir. İleri düzey travma merkezine erken transfer kararı önemlidir.
- Transfer endikasyonları şunlardır: Pelvik kırığa bağlı hemodinamik instabilite, stabil seyreden ancak kaynakları sınırlı bir merkezde izlenen, önemli solid organ yaralanması olan hastalar, cerrahi ve/veya anjiyografik kaynakların yetersizliği, bu hastalarda erken transferini gerektirir.
TEMEL ÖĞRENİM NOKTALARI
- Torasik hemorajiye yönelik erken değerlendirme, primer değerlendirme sırasında (C – Dolaşım aşaması) yapılmalıdır.
- Pelvik kırıklarda manuel manipülasyondan kaçınılmalıdır, çünkü mevcut kanamanın kötüleşmesine yol açabilir.
- Üretral yaralanma şüphesi varsa, üriner kateter yerleştirilmemelidir.
- Hemodinamik bozukluğu olan hastalarda, intraabdominal kanamanın hızlıca dışlanması için FAST veya DPL uygulanabilir.
- BT, yalnızca hemodinamik olarak stabil ve acil laparotomi endikasyonu bulunmayan hastalarda uygulanır.
- Hasta transferini geciktiriyorsa, BT çekilmemelidir.
- Normal göğüs grafisi, künt aortik yaralanmayı dışlamaz.
Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar Serisinde Önceki Yazılar
- Bölüm 1 – Birincil Değerlendirme: Primer Bakı
- Bölüm 2 – Birincil Değerlendirme (devam), Masif Kanamanın Kontrolü, Havayolu (giriş)
- Bölüm 3 – Havayolu (devam), Solunum ve Ventilasyon
- Bölüm 4 – Dolaşım ve Volüm Resüsitasyonu
- Bölüm 5 – Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim
- Bölüm 6 – Soyulma, Çevresel Tehditler, İkincil Bakı, Transfer
- Bölüm 7 – Kas ve İskelet Travmaları