Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar: Bölüm – 9

“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.

Bu bölümümüzde Oküler, Termal ve Penetran yaralanmaların yönetiminden bahsediyoruz.

Bölüm Yazarları: Mehmet Göktuğ Efgan, Sena Özge Aslan, Cansu Doğan

OKÜLER TRAVMA

Göz yaralanmalarında hayati tehlike ortadan kaldırıldıktan sonra, gözdeki hasarın acil tedavi ve oftalmoloji konsültasyonu gerektirip gerektirmediği hızla belirlenmelidir. Konsültasyon beklenirken, özellikle kimyasal yanık gibi durumlarda ilk müdahale (örneğin irrigasyon) gecikmeden başlatılabilir. Tedavideki gecikmeler, kalıcı görme kaybı veya körlüğe neden olabilir.

FİZİK MUAYENE

Mümkün olduğunda her göz muayenesinde gözün üç “hayati bulgusu” değerlendirilip belgelenmelidir: Görme, göz içi basıncı ve pupillalar. Bu işlevler, gözün temel sağlığı hakkında klinisyene kritik bilgiler sağlar. Ayrıca fizik muayene, gözün ön ve arka segmentlerini de kapsar. Her tıbbi muayenede olduğu gibi, mevcut yaralanmaların kötüleşmemesi için dikkatli olunmalıdır.

Görme

Görme muayenesi, her göz ayrı ayrı değerlendirilerek yapılır ve basit bir okuma kartı yeterli olabilir. Hastanın gözlük veya lens kullanıp kullanmadığı, varsa bunların uzak mı yakın görüş için olduğu not edilmelidir. Gözlüğü olmayan kırma kusuru olan hastalarda, iğne deliği testiyle görme tekrar kontrol edilmelidir. Hasta harfleri okuyamıyorsa, parmak saydırma, el hareketlerini tanıma ve ışık algısı sırasıyla değerlendirilir. Kontakt lens kullanan hastaların lensleri muayene sonrası çıkarılmalıdır.

Göz İçi Basıncı

El tipi tonometreler, acil serviste göz içi basıncını değerlendirmede sıkça kullanılır. Ölçüm sırasında göz kapakları dikkatlice açılmalı, ancak göz küresine baskı uygulanmamalıdır. Parmaklar kemik yapıya yaslanarak 2–3 güvenilir ölçüm yapılmalı ve tonometredeki “%” değeri doğruluğu göstermektedir. Mekanik ventilasyon, Valsalva ve istemsiz baskılar sonucu ölçüm sapabilir. Gerekirse topikal anestezik damla kullanılmalıdır. Tonometre yoksa, kapalı göz kapağı üzerinden parmakla kıyaslama yapılabilir. Ancak açık glob şüphesi varsa, basınç ölçümü yapılmamalı, sadece görme değerlendirilmelidir.

Pupiller

Pupillalar eşit, yuvarlak ve ışığa reaktif olmalı; afferent pupilla defekti bulunmamalıdır. Künt travma, cerrahi veya göz hastalıkları pupilla boyutunu etkileyebilir, ancak genellikle bir miktar ışık cevabı korunur. Bu durumda hastanın öyküsünde oküler hastalık yer alır. Öykü yoksa, intrakraniyal patoloji açısından ileri değerlendirme gerekir. Yavaş veya zayıf pupilla yanıtı, göz, orbita veya beyin kaynaklı ciddi bir soruna işaret edebilir.

OKÜLER VE PERİOKÜLER TRAVMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Travma hastası stabilize edildikten sonra erken dönemde göz ve çevresi mutlaka değerlendirilmelidir. İnceleme, hasta ile ilk görsel temasla başlar ve yüz bölgesindeki morluk, şişlik, kanama, kesi, yabancı cisim ya da kimyasal temas bulguları gözlenmelidir. Bu bulgular, kimyasal yaralanma, açık globe, orbital kompartman sendromu, intraoküler kanama, orbital kırık veya göz kapağı laserasyonu gibi ciddi durumların habercisi olabilir.

Kimyasal Yaralanma

Kimyasal göz yaralanmaları acil müdahale gerektiren durumlardır ve hasta gelir gelmez irrigasyona başlanmalıdır; oftalmoloji konsültasyonu beklenmemelidir. İlk basamak, etkilenen göze bol sıvı ile yıkama uygulamaktır. İdeal olarak Morgan lensiyle serum fizyolojik veya Ringer laktat kullanılır; yoksa musluk suyu da kabul edilebilir. Morgan lens yoksa, damar yolu seti ya da nazal kanül alternatif olarak kullanılabilir.

İrrigasyon sırasında kimyasal maddenin türü öğrenilmeli, alkali ajanlarda daha uzun süreli yıkama gerekebileceği unutulmamalıdır. Toz maddelerde, fornikslerin çevrilerek temizlenmesi gerekir. Her 1 litre irrigasyondan sonra gözyaşı pH’ı ölçülmeli, hedef nötral pH (7,0) sağlanana kadar yıkamaya devam edilmelidir. Bu işlem saatler sürebilir. Kimyasal kalıntı şüphesi varsa irrigasyon, oftalmolog gelene dek sürdürülmelidir. Tedavi süreci genellikle antibiyotikli pomat, ağrı kesici ve damlalarla devam eder.

Kompartman Sendromu

Yüz travmasına bağlı orbital hemoraji ve kompartman sendromunda; morarma, gergin ve sert göz kapakları, proptozis, göz hareketlerinde kısıtlılık ve görme azalması gibi bulgular görülür. Göz içi basıncı genellikle yüksektir. Bu tablo varsa acil kantotomi ve kanitoliz yapılmalıdır; yalnızca cilt kesisi yeterli değildir. Gecikme, 90 dakika içinde kalıcı görme kaybına yol açabilir. BT beklenmeden müdahale edilmelidir. Görme kaybı geri dönüşsüz olabilirken, erken müdahale ile perioküler dokular korunabilir.

Lateral Kantotomi Ve Kanitoliz: İşlem

1. Mümkünse, lateral kantusa %2 lidokain ve epinefrin içeren subdermal enjeksiyon yapın. Doku şişmişse enjeksiyon yapmak zor olabilir.

2. İsteğe bağlı (yalnızca iyi lokal anestezi sağlandıysa): Kanamayı azaltmak için lateral kantusa yatay olarak 1 dakika süreyle bir hemostat uygulayın.

3. Lateral kantotomi yapın: Künt uçlu makas kullanarak lateral kantusa, lateral orbital kemik kenarına doğru 1–2 cm uzunluğunda tam kat kesi yapın

4. İnferior kanitolizi uygulayın:

• a. Dişli pensetle, kesilmiş kantusun kenarından (orbital kenarda) alt göz kapağını sıkıca kavrayın ve gözden uzağa doğru çekin.
• b. Bir makas ağzını kapağın arkasında (konjonktival fornikste), diğerini cilt üzerinde tutarak, makası ağız köşesi ya da burun kanadı yönüne doğru eğin. Alt kapağa 1–2 cm uzunluğunda tam kat kesi yapın. Bu kesi kapağın tamamen ayrılmasını sağlamalıdır. Kesmeden önce lateral kantal tendonun alt kısmını (inferior krus) “gitar teli” gibi palpe edebilir veya üzerinde kaydırabilirsiniz.
• c. İşlem başarılı olursa, göz kapağı serbestçe sallanmalı ve göz küresinden tamamen ayrılmalıdır. Göz kapağı hâlâ normal konumunda kalıyorsa, makas uçlarıyla geride kalan bağ dokusunu hissedin ve kapağın serbestçe hareket etmesi sağlanana kadar kesmeye devam edin.
• d. İşlem başarılı olsa bile “kan fışkırması” görülmeyebilir.

5. Görmeyi ve göz içi basıncını yeniden kontrol edin. Göz içi basıncı hâlâ yüksekse, görme zayıfsa ve orbitada gerginlik varsa, üst kapak orbital kenardan ayrılarak süperior kanitoliz uygulanmalıdır. Ayrıca 500 mg IV asetazolamid verilmesi de değerlendirilebilir. Asetazolamid, siliyer cisimdeki sodyum pompasını inhibe ederek aköz hümörün osmolalitesini düşürür. Bu durum ozmotik gradyanı değiştirerek aköz hacmi azaltır, göz içi basıncını düşürür, optik perfüzyonu iyileştirir ve optik sinir iskemi riskini azaltır.

Açık Göz Küresi

Gözde şekil bozukluğu, sivri pupilla, sığ ön kamara, kornea/sklera yırtığı, dışarı çıkan doku veya yabancı cisim varsa açık ya da rüptüre göz küresi şüphesi düşünülmelidir. Küçük sızıntılar Seidel testiyle tespit edilebilir. Test için fluorescein uygulanır; sızıntı varsa mavi ışık altında renk değişimi görülür. Açık göz küresi acil cerrahi gerektirir. Tanı konar konmaz oftalmolojiye danışılmalı, hasta hızla cerrahiye veya uygun merkeze yönlendirilmelidir.

Hasta transferi veya uzman görüşü beklenirken, gözü korumak amacıyla aşağıdaki adımlar uygulanmalıdır:

• Etkilenen göz, sert bir göz kalkanıyla korunmalıdır. Eğer gözden dışarı çıkmış bir yabancı cisim varsa, onu çevreleyen köpük veya karton bardak gibi yapılar kullanılabilir. Göz üzerine gazlı bez, ped veya yumuşak materyal kesinlikle konmamalıdır; çünkü bu materyaller göz içeriğinin dışarı çıkmasına veya yapışarak göz yapılarına zarar verebilir.
• IV antibiyotik başlanmalıdır. Florokinolonlar, özellikle moksifloksasin, gatifloksasin ve levofloksasin, vitreusa iyi geçen tek antibotik grubudur ve sıklıkla tercih edilir. Geniş etki için bazı durumlarda vankomisin eklenmesi önerilir. Oral alımı kısıtlı veya cerrahi bekleyen hastalarda IV formlar kullanılmalıdır. Florokinolon yoksa, geniş spektrumlu IV antibiyotiklerle tedavi başlanmalıdır.
• Hastanın tetanoz aşısının güncel olduğundan emin olun.
• Hastaya göz hareketlerini mümkün olduğunca azaltmasının önemi açıklanmalıdır. Ekstraoküler kas hareketleri, göz içeriğinin daha fazla dışarı çıkmasına neden olabilir. Beyin göz hareketlerini birlikte kontrol ettiği için sağlam gözün hareketi de travmatize gözün hareketine neden olur.
• Servikal omurga klinik olarak güvenliyse, baş 30 dereceye yükseltilmelidir. Servikal omurga güvenli değilse, reverse Trendelenburg pozisyonu uygulanarak yaklaşık 30 derece elevasyon sağlanabilir.
• Ağrı, bulantı ve öksürük etkin şekilde kontrol altına alınmalıdır; çünkü Valsalva manevraları göz arkasındaki basıncı artırarak göz içeriğinin dışarı çıkmasına neden olabilir. Entübe hastalarda veya hava yolu cihazı kullananlarda aşırı pozitif basınçlı ventilasyondan ve öksürükten kaçınılması gerektiği ventilasyon ekibine bildirilmelidir.
• Gözün manipülasyonunu en aza indirin. Görme keskinliği değerlendirmesi ve gözün gözlemlenmesi dışında hiçbir muayene yapılmamalıdır.
• Tedavinin kurumda planlandığı durumlarda, 1 mm veya daha ince kesitlerle kontrastsız BT istenmeli ve orbitadaki yabancı cisimler ile diğer yaralanmalar değerlendirilmelidir. Ancak BT, hastanın ileri merkeze transferini geciktirecekse ertelenmelidir.

Açık glob şüphesi varsa, kesin tanı için derhal bir göz hastalıkları uzmanına haber verin. Bu yaralanmalar acil müdahale gerektirir.

Künt Travma: Hifema

Göz açık glob açısından normal görünse bile, iris veya pupillanın zor seçildiği ve ön kamarada kan birikimi varsa hifema düşünülmelidir. Bu durum, ciddi travmaya bağlı oluşur ve yüksek göz içi basıncı riski taşır. Künt travmalar, açık glob olmaksızın da göz içi yapılarda hasara yol açabilir. Hifema genellikle irisin veya skleranın zarar görmesiyle oluşur.

Hifemanın iki formu vardır:

1)Dağılmış – eritrositler, aköz hümör içinde serbestçe yüzerek hastanın görmesini ve hekimin göz içine bakışını bulanıklaştırır.

2) Tabakalı – kan irisin üzerinde veya yerçekimi etkisiyle aşağı çökmüşse irisin altında birikmiştir.

Hastaların birkaç gün yatak istirahati gerekir. Göze koruyucu bir kalkan yerleştirin ve hifema yönetimi için bir göz hastalıkları uzmanı çağırın.

Orbita Kırığı: Sıkışma Açısından Değerlendirme Yapın

Orbital kompartman sendromu dışlanmış ancak göz hareketleri kısıtlı ve buna ağrı, bulantı, baş dönmesi ve soğuk terleme eşlik ediyorsa, özellikle genç hastalarda kas sıkışmalı orbit tabanı kırığından şüphelenilmelidir. Kalıcı kas hasarını önlemek için cerrahi onarım ilk 48 saat içinde yapılmalıdır.

Kas sıkışması genellikle inferior rektus kasının orbit tabanındaki kırığa takılmasıyla oluşur. Hastadan yukarı bakması istenir ve göz hareketi sağlam gözle karşılaştırılır. Yukarı bakmada kısıtlılık veya bulantı-kusma gelişiyorsa, kas sıkışmasından ciddi şekilde şüphelenilmeli ve derhal oftalmolojiye danışılmalıdır.

Göz kapağı Laserasyonu

Göz kapağı laserasyonları genellikle hayvan ısırıkları veya keskin nesnelerle oluşur ve açık göz küresiyle birlikte olabilir; bu nedenle öncelikle açık küre ekarte edilmelidir. Ardından, özellikle kapakların iç kısmı ve nazolakrimal sistem dikkatle değerlendirilmelidir. Kanalikül yırtığı varsa, bu durum genellikle oküloplastik cerrah tarafından ilk 24–72 saat içinde onarılmalıdır. Erken tanı ve müdahale, kronik sulanmayı önlemek açısından kritiktir.

Özel Durumlar: Çocuklarda Oküler Yaralanmalar

Çocuklarda açık göz küresi (açık glob) olasılığına karşı dikkatli olunmalı, muayene genellikle sedasyon altında yapılmalıdır. Çünkü ağlama sırasında oluşan Valsalva manevraları, göz içeriğinin dışarı çıkmasına yol açabilir. Antibiyotik seçiminde tartışmalar olsa da, kısa süreli tedavide endoftalmi riski daha baskın görüldüğü için birçok klinisyen florokinolonları tercih eder. Florokinolonlar, cerrahi sonrası oral tedaviye geçişe olanak sağlar. Aileyle bu tercihler ve riskler açıkça görüşülmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Alternatif olarak vankomisin ve geniş spektrumlu bir sefalosporin kombine edilebilir, ancak bu seçenek taburculuğu zorlaştırabilir.

SEVK

Stabilize edilen göz yaralanmaları, ileri değerlendirme ve tedavi için bir oftalmoloji uzmanı tarafından ele alınmalıdır. Eğer hastanede bu uzmanlık yoksa, hasta zaman kaybetmeden üçüncü basamak bir merkeze sevk edilmelidir. Görmeyi korumak için zaman kritik önemdedir:

• Kimyasal yaralanmalarda irrigasyona derhal başlanmalı, oftalmoloji görüşü beklenmemelidir.
• Orbital kompartman sendromu şüphesinde 90 dakikalık süre dolmadan kantotomi ve kantholizis yapılmalıdır.
• Açık göz yaralanmalarında, sevkten önce göz kalkanı uygulanmalı ve antibiyotik başlanmalıdır.

Bu hastalarda sıklıkla ağrı, bulantı ve görme kaybı görüldüğü için sevk sürecinde medikal destek ve psikolojik destek gerekebilir.

TEMEL ÖĞRENME NOKTALARI

• Göz yaralanmaları hastada körlüğe yol açabilir.
• Görme tehdidi oluşturan yaralanmalar, oluşumdan hemen sonra tedavi edilmelidir.
• Hayati ve uzuv tehdit eden yaralanmalar stabilize edildikten sonra, ikincil değerlendirme sırasında göz muayenesi yapılmalıdır. Unutmayın: Yaşam, uzuv, görme.
• Gözün üç “hayati bulgusu”ndaki (görme, basınç, pupiller) değişiklikler, acil tedavi edilmezse görme kaybına yol açabilecek ince göz yaralanmalarını ortaya çıkarabilir.
• Kimyasal yaralanmalarda bolca yıkama yapılmalıdır.
• Göz kompartman sendromu vakalarında hızlı yapılan kantotomi ve kantholizis görmeyi kurtarabilir.
• Açık glob şüphesi varsa gözü koruyucu bir kalkanla örtün ve intraoküler basıncın artmasını önleyin.
• Emin olmadığınız durumlarda, hemen bir göz hastalıkları uzmanına danışın.

---

TERMAL YARALANMALAR

• Termal yaralanmalar önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Termal yaralanmaların etkisi, travmadan hemen sonraki saatler içinde kademeli olarak gelişen inflamatuar yanıtın kapsamıyla doğrudan bağlantılıdır. Uygun tedavi başlatılmadığında yanık şoku gelişirek organ yetmezliğine ve ölüme yol açar.
• Cilt yanıklarında yönetim hasarın kaynağıyla teması durdurularak başlanır. Genellikle sahada yangını söndürmek ve insanların ısı kaynağından uzaklaştırmak ile başlar. Katran gibi yapışkan maddeler için dokunabilecek kadar soğutulduğundan emin olmak gerekmektedir.
• Kimyasal maddelere bağlı yanıklarda yaradan kuru kimyasal tozlarını fırçalayıp bol ılık su ile yıkama yapılır. Yanığa bağlı oluşan yaraları oda sıcaklığında akan musluk suyuyla 20 dakika boyunca soğutulur. Soğutma, yaralanmadan sonraki 3 saat içinde başlatılırsa etkili olabilir. Hipotermiden kaçınmak için dikkat edilmelidir. Buz kullanmaz. Yanma süreci durdurulduktan sonra hipotermiyi önlemek için hastayı hemen sıcak, temiz ve kuru çarşaflarla örtülür.

Birincil değerlendirmede yanık bakımı öncelikleri

Havayolu

• İnhalasyon yaralanması, yanık merkezlerine yatırılan hastaların %2-14’ünde mevcuttur ve cilt yaralanması olmadan da meydana gelebilir. İnhalasyon hasarının üç ana kategorisi vardır: supraglottik, subglottik ve sistemik zehirlenme.
• Endotrakeal entübasyona ihtiyaç olup olmadığının belirlenmesi için erken değerlendirme esastır.  Kapalı bir alanda duman veya kimyasal buharlara maruz kalınmışsa havayolu yaralanmasını düşündürtür. Solunum sıkıntısı belirtileri gösteren hastalar erken entübe edilmelidir. Karboksihemoglobin düzeyi (COHb) ölçülmelidir. %10’dan büyük değerler genellikle önemli maruziyeti gösterir. Yanık yaralanması olan çocukların hava yolları daha küçük olduğundan yetişkinlere göre havayolu tıkanıklığı riski daha yüksektir.  Boyun ve göğüsü çepeçevre saran yanıklar hava yolunu ve gaz alışverişini tehlikeye atabilir.
• Subglottik inhalasyon hasarının klinik belirtileri ilk 12-24 saat içinde ortaya çıkabilir. Erken entübasyonu düşündürten durumlar:
  • Havayolu obstrüksiyonu belirtileri (ses kısıklığı, stridor, yardımcı solunum kası kullanımı, sternal retraksiyon)
  • Solunum yetmezliği belirtileri (sekresyonları temizleyememe, solunum yorgunluğu, yetersiz oksijenasyon veya ventilasyon)
  • Havayolu koruyucu reflekslerinin bozulduğu bilinç düzeyinde azalma
• Havayolu müdahalesinin gerekli olabileceği diğer durumlar şunlardır:
  • Çok büyük toplam vücut yüzey alanı (TBSA) alev yanıkları (tipik olarak > %40-50)
  • Geniş ve derin yüz yanıkları
  • Ağız içindeki yanıklar
• Yaş ve cinsiyete uygun boyutta bir endotrakeal tüp (ETT) yerleştirmek önemlidir. İlk entübasyon girişimi, mevcut en deneyimli klinisyen tarafından gerçekleştirilen kesin girişim olmalıdır. Çok küçük bir tüp yerleştirmek ise ventilasyonu, salgıların temizlenmesini ve bronkoskopiyi zor veya imkansız hale getirecektir. Yetişkinde en küçük 7 mm çaplı, çocukta ise en küçük 4,5 mm çaplı ETT seçilmesi gereklidir.

Solunum 

• Solunumdan kaynaklı sorunlar genellikle hipoksi, karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi ve duman inhalasyon hasarı olmak üzere 3 sebepten kaynaklanır. Birincil inceleme sırasında tüm yanık hastalarına %100 oksijen verilmesi gereklidir.
• Kapalı alanlarda yanık maruziyeti olan hastalarda CO zehirlenmesini her zaman düşünmek gerekir. COHb seviyeleri <%20 olan hastalarda fiziksel semptom olmayabilir. Daha yüksek COHb seviyelerinde baş ağrısı ve mide bulantısı, konfüzyon, koma ve ölüm görülebilir. CO’nun eliminasyon yarı ömrü, hasta oda havası soluduğunda yaklaşık 4 saattir. Bu durum hastanın %100 oksijen solumasıyla 40-50 dakikaya düşürülebilir. Arter kan gazı (AKG) ile hastanın solunum durumunu ve COHb seviyelerine bakılır. COHb seviyesi bilinmiyorsa, 4-6 saat boyunca %100 oksijenle tedavi önerilir. CO zehirlenmesi olan bir hastada nabız oksimetrede %98-%100 satürasyon okunabilir ama bu durum gerçeği yansıtmaz. AKG’den gerçek değerler elde edilmelidir. 
• CO zehirlenmesine ek olarak bazı maddelerin yanmasıyla oluşan siyanürün inhalasyonu da toksisiteye neden olur. Potansiyel siyanür toksisitesinin belirtileri ise diğer nedenlerle açıklanamayan kalıcı hipotansiyon ve derin metabolik asidozdur. Hastane öncesi ve acil servis ortamında, siyanür toksisitesinin varsayımsal tedavisi için adaylar şu kombinasyona sahiptir: Sahada CPR, bilinç kaybı, GKS < 10, laktat > 10 ve COHb > 10. Antidot tedavisi hidroksikobalamin uygulamasından oluşur.
• Kritik yanık yaralanması olan bir hastanın birincil resüsitasyonunda hiperbarik oksijen tedavisinin bir rolü yoktur.

Dolaşım

• Yanıkta sıvı kaybı progresiftir ve büyük yanıkları olan hastalarda proaktif yanık resüstasyonu hemen başlanmalıdır. Periferik intravenöz yol hızlıca uygulanamıyorsa intraosseöz yol uygulanmalıdır. İzotonik sıvı tedavisi hastane öncesinde başlanmalıdır.   
  • ≤ 5 yaş: 125 mL/saat Ringer Laktat (RL).
  • 6-12 yaş arası 250 ml/saat RL. 
  • ≥13 yaş üzeri 500 mL/saat RL.
• Tedavide gecikme yanık şokunu derinleştirir. Bolus sıvı uygulaması, hasta hipotansif olmadığı veya şiddetli hipovoleminin diğer belirtileri olmadığı sürece önerilmez. Bolus sıvıları intravasküler hacmi artırmaktan ziyade “üçüncü aralığı” teşvik eder.

İkincil değerlendirmede yanık bakımı öncelikleri

İkincil değerlendirmede hikaye baştan ayağa muayene yapmak ve TBSA yanık boyutunu hesaplamaktan oluşur. Daha sonra ayarlanmış sıvılar TBSA’ya göre hesaplanır.

Hikayede özellikle yanık mekanizmasına, temas süresine, yanık koşullarına ve yaralanma zamanına dikkat edilmelidir. Hastalar yangından kaçmaya çalışırken ilişkili yaralanmalar yaşayabilir ve patlamalar kırıklara ve iç yaralanmalara neden olabilir.

Vücut yüzey alanı ve derinliği

Dokuzlar kuralı yanığın kapsamını belirlemek için pratik bir yoldur (ŞEKİL-1). Çocuklarda ve yetişkinlerde bu oranlar değişir. Çocuğun başı, yetişkine göre nispeten daha büyük bir TBSA’ya sahiptir.

Şekil-1. Yanıkta vücut yüzey alanını hesaplamak için dokuzlar kuralı

Yanık boyutunun aşırı veya az tahminini önlemek için ipuçları

• Yüzeysel (birinci derece) yanıkları boyut tahminine dahil edilmemesi.
• Çocukların yetişkinlere göre daha büyük kafalara sahip olduğunu unutmamak.
• Düzensiz veya garip büyüklükteki yanıklar için hastanın avucunu ve parmaklarını kullanarak vücut yüzey alanının (BSA) %1’ini yaklaşık olarak hesaplamak.
• Daha büyük yanıklar için yanmamış alanları saymak ve 100’den çıkarmak.
• Hastanın arka tarafını değerlendirmek için hastayı çevirmeyi unutmamak.
• Yüzeysel (birinci derece) yanıklar eritem ve ağrı ile karakterizedir ve kabarcık oluşturmazlar. Bu yanıklar yaşamı tehdit edici değildir ve önemli bir inflamatuar yanıta neden olmazlar. Resüstasyon gerekmez ve birinci derece yanık alanları TBSA hesaplamasına dahil edilmemelidir.
• Kısmi kalınlıkta (ikinci derece) yanıklar, yüzeysel kısmi kalınlıkta veya derin kısmi kalınlıkta olarak karakterize edilir. Yüzeysel kısmi kalınlıkta yanıklar nemli, ağrılı ve homojen pembe renktedir. Dokunulduğunda soluklaşırlar ve sağlam kabarcıklar olabilir. Derin kısmi kalınlıkta yanıklar daha kuru, daha az ağrılı, kırmızı veya benekli görünümdedir ve dokunulduğunda soluklaşmazlar.
• Tam kalınlıkta (üçüncü derece) yanıklarda cilt koyu kırmızı, kahverengi veya mumsu beyaz görünebilir. Yüzeyi genellikle kurudur, solmaz ve hafif dokunma veya iğne batmasıyla ağrısızdır.

Yanık resüsitasyonunda sıvı oranının hesaplanması

Yanıkta resüsitasyon, hastanın TBSA’sına orantılı olarak kapiller sızıntıdan kaynaklanarak devam eden ilerleyici kayıpları telafi etmek için gereklidir. ≥20% TBSA’lı kısmi veya tam kalınlıktaki yanıklarda sıvı tedavisi başlanmalıdır. Sıvı tercihi olarak izotonik sıvılardan RL uygundur. Yanık resüsitasyonu uygulanan tüm hastalara idrar sondası takılıp idrar çıkışını gözlemlemek önemlidir. Sıvılar, yetişkinlerde 30-50 mL/saatlik hedef idrar çıkışını (genellikle 0,5 mL/kg/saat’e eşdeğer) korumak için saatlik ayarlanmalıdır. Pediatrik hastalar (yaş < 14 yıl) için hedef 1 mL/kg/saattir. İdrar çıkışı hedef oranın altında olan hastalar için saatlik sıvı oranı %10-30 artırılmalıdır. Hastalar hedefin üzerinde idrar çıkışı ürettiğinde ise saatlik oran %10-30 azaltılmalıdır. Temel prensip sıvı resüsitasyonunun hastanın cevabına göre ayarlanmasıdır.

Tablo-1. Termal/Kimyasal ve Elektriksel Yanıklar İçin Yaşa Göre Ayarlanmış Saatlik Sıvı Oranları ve İdrar Çıkışı Hedefleri.

Yanık Kategorisi	Yaş ve Kilo	Ayarlanmış Saatlik Sıvı Hızı (ml/saat)	İdrar Çıkışı Hedefi
Termal veya Kimyasal Yanık	Erişkinler ve ≥13 yaş çocuklar	(2 ml x kg x %TBSA) / 16 (RL ile)	0.5 ml/kg/saat(Toplamda 30–50 ml/saat)
	<13 yaş çocuklar	(3 ml x kg x %TBSA) / 16 (RL ile)	1 ml/kg/saat
	Bebekler ve ≤30 kg çocuklar	(3 ml x kg x %TBSA) / 16 (RL ile)+ D5LR idame	1 ml/kg/saat
Elektrik Yanığı	Tüm yaşlar	(4 ml x kg x %TBSA) / 16 (RL ile) <13 yaş çocuklara ayrıca D5LR idame sıvısı	1–1.5 ml/kg/saat(idrarda pigment kalmayana dek)

Kompartman Sendromu

Kompartman sendromu, elastik olmayan bir vücut boşluğunun içindeki basıncın, o boşluktaki yapılara perfüzyonu engelleyecek noktaya kadar artmasıyla oluşur. Yanıklarda bu durum cilt elastikiyetinin azalması ve yumuşak dokuda ödem artışından kaynaklanır. Pasif gerilmede ağrı, uyaran sonucu bekleneden daha fazla ve orantısız ağrı, parestezi, gergin ödemlenme, nabız silikleşmesi kompartman sendromu bulgularını oluşturur. Eskarlı bir uzuvda kompartman sendromundan şüpheleniliyorsa, yanmış derinin serbestleştirilmesi için eskaratomi endikedir. Yüksek voltajlı elektrik yaralanmasında da kas fasyası bölmesinde kompartman sendromu gelişebilir. Bu gibi durumlarda kas bölmesi fasyotomisi gereklidir.

Yanık yarasına profilaktik olarak sistemik antibiyotik uygulanmaz. Tetanoz durumu belirlenmeli ve yoksa tetanoz aşısı uygulanmalıdır.

Kimyasal yanıklar

Asitlere, alkalilere ve petrol ürünlerine maruz kalmak kimyasal yaralanmaya neden olabilir. Kimyasal yanıklar; temas süresi, kimyasalın konsantrasyonu ve etkenin miktarından etkilenir. Temas süresi klinisyen tarafından değiştirilebilir ve kimyasalın hızla uzaklaştırılması önemlidir. Ciltte kuru toz varsa, suyla yıkamadan önce fırçalanır. Yoksa duş veya hortum kullanarak en az 30 dakika boyunca bol miktarda ılık suyla kimyasal yıkanır. Alkali yanıklar daha uzun süreli yıkama gerektirir. Nötralize edici maddeler su yıkamasına göre hiçbir avantaj sağlamaz çünkü nötralize edici maddeyle reaksiyon kendi başına ısı üretebilir ve daha fazla doku hasarına neden olabilir.

Elektrik yanıkları

Elektriksel yaralanma, vücut boyunca iletilen elektrik akımından kaynaklanır. Bu yaralanmalar yüksek voltaj (≥ 1.000 V) ve düşük voltaj (< 1.000 V) olarak ayrılır. Yüzeysel ve derin dokular arasındaki farklı ısı üretimi, üstteki derinin normal iken derinde kas nekrozu ile birlikte var olmasına neden olur. Şiddetli elektrik yaralanmaları genellikle etkilenen ekstremitede akut kontraktürle sonuçlanır. 

Elektrik yanığıyla başvuran her hastada EKG çekilmelidir. Bilinç kaybı olmayan, minimal yara yükü ve normal EKG’si olan düşük voltajlı yaralanmalı hastalar güvenle taburcu edilebilir. Uzun süreli izlem, şiddetli yanık (derin ve/veya yaygın), bilinç kaybı, yüksek voltaja maruz kalma (≥1.000 V) veya ilk EKG’de kardiyak ritim anormallikleri olan hastalar için ayrılmıştır. Akut böbrek hasarı geliştiren elektrik yaralanması olan herhangi bir hastada EKG takibi ve sürekli izlem yapılmalıdır.

Yüksek voltaj yaralanması olan hastalar omurga ve omurilik yaralanmaları dahil olmak üzere mekanik travma açısından değerlendirilmelidir. Elektrik yanıklarında da fasyotomi gerekebileceğini unutulmamalıdır. Elektrik yanıklarında yüzeyel bir problem olmasa da  derin kas yaralanmaları olabilir.

Rabdomiyoliz

Kaslardan geçen elektrikten kaynaklanan rabdomiyoliz, akut böbrek hasarına neden olabilen miyoglobin salınımına neden olur. Bu da idrarın kırmızı görünmesine yol açabilir. Elektrik yanığı yaralanması için resüsitasyon 4 mL/kg/%TBSA ile hesaplanır. Kırmızı pigmentli idrar mevcutsa idrar çıkış hedefleri yetişkinlerde 100 mL/saat ve çocuklarda 2 mL/kg/saattir. İdrar kırmızı pigmentasyondan temizlendikten sonra, sıvılar standart idrar çıkış hedeflerine kadar titre edilebilir.

Tablo-2 . Amerikan Yanık Birliği’ne göre yanık merkezine transfer klavuzu

Yaralanma Türü	Acil Konsültasyon ve Transfer için Dikkate Alınması	Konsültasyon Önerisi
Termal Yanıklar	Tam kalınlıkta yanıklar  Kısmi kalınlıkta yanıklar ≥%10 TBSA  Yüz, eller, genital bölge, ayaklar, perine veya eklemler üzerinde derin-kısmi veya tam kalınlıkta yanıklar  Eşlik eden hastalıkları olan hastalar  Eşlik eden travmatik yaralanmaları olan hastalar  Kötü kontrol edilen ağrı	Kısmi kalınlıkta yanıklar <%10 TBSA*  – Herhangi bir boyutta potansiyel olarak derin yanıklar
İnhalasyon Yaralanması	Tüm şüphelenilen inhalasyon yaralanması olan hastalar	Yüzde flaş yanığı, yanmış yüz tüyleri veya duman maruziyeti gibi potansiyel inhalasyon belirtileri olan hastalar
Pediatrik (≤14 yaş veya <30 kg)	Tüm pediatrik yanıklar, ağrı, pansuman değiştirme ihtiyacı, rehabilitasyon, hasta/bakıcı ihtiyacı veya kaza sonucu travma nedeniyle yanık merkezi yönlendirmesinden faydalanabilir	–
Kimyasal Yaralanmalar	Tüm kimyasal yaralanmalar	–
Elektriksel Yaralanmalar	Tüm yüksek voltajlı (≥1000V) elektrik yaralanmaları  Yıldırım yaralanması	Düşük voltajlı (<1000V) elektrik yaralanmaları konsültasyon almalı ve yanık merkezinde takip için değerlendirilmelidir; gecikmiş semptom başlangıcı ve görme sorunları için tarama yapılmalıdır

Soğuk Yaralanması

İki tür soğuk yaralanması vardır: soğuk yanığı (frostbite)  ve donmayan soğuk (nonfreezing) yaralanması (siper ayağı). Soğuk yaralanmasının ciddiyeti sıcaklığa, maruz kalma süresine, çevre koşullarına, koruyucu giysi miktarına ve hastanın genel sağlık durumuna bağlıdır. Daha düşük sıcaklıklar, hareketsiz kalma, uzun süreli maruz kalma, nem, periferik vasküler hastalığın varlığı ve açık yaralar soğuk yaralanmasının ciddiyetini artırır.

Soğuk Yanığı (Frostbite)

• Dokular donduğunda oluşur ve buz kristali oluşumu hücre zarı hasarına, mikrovasküler tıkanıklığa ve ardından doku anoksisine neden olur. Doku hasarı, yeniden ısıtmadan sonra reperfüzyon hasarından da kaynaklanabilir.
• Birinci derece soğuk yanığı: Cilt nekrozu olmadan hiperemi ve ödem mevcuttur.
• İkinci derece soğuk yanığı: Büyük, berrak vezikül oluşumu hiperemi ve ödem eşlik eder ve kısmi kalınlıkta cilt nekrozu vardır.
• Üçüncü derece soğuk yanığı: Tam kalınlıkta ve deri altı doku nekrozu oluşur ve genellikle hemorajik vezikül oluşumu ile birliktedir.
• Dördüncü derece soğuk yanığı: Kas ve kemik de dahil olmak üzere tam kalınlıkta cilt nekrozu oluşur.

Tipik olarak, etkilenen vücut kısmı başlangıçta soğuk, sert, beyaz ve uyuşuktur. İlk tedavi rejimi tüm derecelere uygulanır. Tipik olarak etkilenen vücut parçası başlangıçta soğuk, sert, beyaz ve uyuşuktur. Üçüncü derece soğuk yanığı olan hastalarda yeniden ısıtma ile ekstremitede ciddi ödemlenme gelişebilir; bu da reperfüzyon yaralanması olasılığını düşündürtmelidir. Ekstremiteyi yükselterek ve etkilenen bölgeyi sıkan sargılardan uzak tutarak daha fazla doku yaralanmasının önlenmesine yardımcı olunabilir. Kas bölmeleri sıklıkla izlenmelidir. Ayrıca canlı ve ölü doku arasındaki ayrımın gelişmesinin günler haftalar alabileceğini unutmamalıdır. Bölgenin enfeksiyon açısından izlenmesi de kritik öneme sahiptir.

Donmayan soğuk yaralanması (siper ayağı)

Donmayan yaralanma, mikrovasküler endotel hasarı, staz ve vasküler tıkanıklıktan kaynaklanır. “Siper ayağı” genellikle askerlerde, denizcilerde, balıkçılarda ve evsizlerde görülen ellerin veya ayakların donmayan yaralanmasını tanımlar. Cilt yaralanması, tekrarlayan ve uzun süreli ıslak koşullara ve donma noktasının hemen üzerindeki sıcaklıklara (1,6°C–10°C ) maruz kalmaktan kaynaklanır. Tüm ayak siyah görünebilse de derin doku tahribatı mevcut olmayabilir. Arteriyel vazospazm ve vazodilatasyon dönüşümlü olarak meydana gelir. Etkilenen doku önce soğuk ve uyuşuk olur ve ardından 24 ila 48 saat içinde hiperemiye ilerler. Hiperemi ile birlikte yoğun, ağrılı yanma ve duyu bozukluğunun yanı sıra ödem, kabarcıklanma, kızarıklık, ekimoz ve ülserasyonlar gelişir. Lokal enfeksiyon, selülit, lenfanjit ve kangren komplikasyonları meydana gelebilir. 

Soğuk yaralanmalarında yönetim

Dokunun donma süresini azaltmak için tedaviye hemen başlanmalıdır. Tekrar donma riski varsa tekrar ısıtılmaz. Dar, nemli giysiler yerine sıcak battaniyelerle değiştirilir. Yaralı bölge; pembe renk ve perfüzyon geri dönene kadar (genellikle 20-30 dakika içinde) sabit 40°C sıcaklıktaki devridaim eden suda kalır. Bölge ovalanmaz veya masaj yapılmaz. Yeniden ısıtma aşırı derecede ağrılı olabilir ve analjezik tedavi esastır. Geniş alanların reperfüzyonu, asidoz, hiperkalemi ve lokal şişlik ile reperfüzyon sendromuna yol açabilir. Bu nedenle, yeniden ısıtma sırasında hastanın kardiyak durumunu ve periferik perfüzyonunu izlemek önemlidir.

Yaralanmadan sonraki 24 saat içinde gelen hastalarda trombolitikler düşünülebilir. Doku siyanozu olan hastalarda, distal perfüzyonu değerlendirmek için BT anjiyografi kullanılabilir.

Sistemik ampirik antibiyotikler bazı özel durumlar haricinde endike değildir. Tüm soğuk yaralanmalarında, canlı ve ölü doku arasındaki sınır belirginleşene kadar yaralanma derinliğinin ve doku hasarının fiziksel tahmini genellikle doğru değildir. Bu genellikle birkaç hafta gözlem gerektirir. Bakteriyel kolonizasyonu önlemeye yardımcı olmak için bu yaraları düzenli olarak lokal bir topikal antiseptikle örtülmesi ve sınır oluştuktan sonra debride edilmesi gerekir. Enfeksiyon oluşmadığı sürece erken cerrahi debridman veya ampütasyon nadiren gereklidir.

Hipotermi

Tüm yaralı hastalar hipotermiye karşı hassastır ve herhangi bir hipotermi derecesi zararlı olabilir. Hipotermi genellikle 35°C’nin altındaki çekirdek sıcaklığı ve şiddetli hipotermi ise 32°C’nin altındaki herhangi bir çekirdek sıcaklığı olarak tanımlanır. Swiss evreleme sistemi, hipoterminin şiddetini klinik olarak belirlemede kullanılabilir (Tablo-3).

Tablo-3. Hipoterminin Evrelendirilmesi ve Yönetimi

Evre	Belirtiler	Merkezî Vücut Isısı	Tedavi
I	Bilinci açık, titreme var	32°–35°C	Sıcak ortam ve giysiler, aktif hareket, sıcak ağızdan sıvı alımı
II	Bilinç bozulmuş, titreme yok	28°– <32°C	Kardiyak monitörizasyon, aritmilerden kaçınmak için dikkatli hareket, tüm vücut izolasyonu, aktif dış ve minimal invaziv ısıtma teknikleri (kimyasal, elektriksel veya sıcak hava üflemeli battaniyeler, sıcak IV sıvılar)
III	Bilinç kapalı, yaşamsal bulgular mevcut	24°– <28°C	Yukarıdakilere ek olarak: entübasyon, gerekiyorsa ekstrakorporeal ısıtma desteği
IV	Yaşamsal bulgular yok	<24°C	Yukarıdakilere ek olarak: CPR, 3 doza kadar adrenalin ve defibrilasyon, hasta yanıt veriyorsa devam. Ekstrakorporeal destek yoksa aktif iç/dış ısıtma sürdürülmeli

Sıcak çarpması

İki tip hipertermik yaralanma vardır: eforlu sıcak çarpması ve klasik sıcak çarpması.

Eforlu sıcak çarpması genellikle sıcak bir ortamda yoğun egzersiz yapan genç bireylerde görülür. Yoğun kas-iskelet aktivitesinden kaynaklanan sıcaklık iyi dağılamaz ve vücut ısısında artışa yol açar. Buna karşılık klasik sıcak çarpması, sıcak hava dalgaları sırasında olduğu gibi uzun süreli pasif ısıya maruz kalma sonucu oluşur. Klasik sıcak çarpması yaşlı yetişkinlerde ve önceden var olan eşlik eden hastalıkları olan bireylerde daha yaygındır. Sıcak çarpmasının tanısı hipertermi (40°C–43.6°C), merkezi sinir sistemi işlevinde değişiklik ve aşırı sıcağa veya efora maruz kalma üçlüsüne dayanır. Sıcak çarpmasıyla görülen merkezi sinir sistemi değişikliği genellikle hızla ortaya çıkar ve konfüzyon, uyuşukluk veya deliryum içerebilir.

Soğutma, hastane öncesi ortamda hemen başlamalı ve nakil sırasında ve hastane ortamına kadar devam etmelidir. Soğuk suya daldırma, ilk adım müdahaledir; hastayı soğutma 38.9°C’ye kadar devam etmelidir. Organ işlev bozukluğuna yönelik bakım destekleyicidir. Şüpheli sıcak çarpmasında vücut kor sıcaklığını ölçülür; eğer >40°C ise, sıcak çarpması muhtemeldir.

Acil Soğutma

1. Hastayı daha serin bir ortama taşınır.
2. Eksternal soğutmaya başlanır:
   • Buzlu suya daldırmak
   • Eklemsel vasküler noktalara (yani boyun, koltuk altı, kasık) buz paketleri/soğuk havlular yerleştirilir.
   • Cilde su püskürtülür ve sürekli olarak vantilatörle serinletilir.

Hastanede Soğutma

• Dıştan soğutma cihazları
• İntravasküler soğutma kanülleri

---

PENETRAN YARALANMALAR

Penetran travmalar; kazalar, kişiler arası şiddet, silahlı çatışmalar ve intihar girişimleriyle ortaya çıkar. Dünya çapında her yıl 4,4 milyon travma ilişkili ölümün önemli bir bölümünü oluşturur. En riskli grup, sosyoekonomik olarak dezavantajlı genç erkeklerdir. Yaralanmalar; bıçak, ateşli silah, şarapnel, kemik parçaları, cam ve çivi gibi cisimlerle meydana gelir.

• Dış kanamalar → bası, tampon, turnike ile kontrol edilebilir.
• İç kanamalar → eFAST, BT, X-ray veya acil cerrahi eksplorasyon gerektirir.

Patofizyoloji

• Penetran cisimler cilt, damar, sinir, kas, kemik ve organlarda hasar oluşturur.
• Organların enerji absorbe kapasitesi farklıdır: Dayanıklı: kas, cilt, damarlar, bağırsaklar. Hassas: karaciğer, dalak, böbrek, beyin
• Şiddetli kan kaybına vücudun yanıtı; vazokonstriksiyon, hormonal yanıt, organ perfüzyonunda azalma, taşikardi, endorfin salınımıdır.
  Bu koruyucu mekanizmalar, kırılgan hemodinamik dengeyi sürdürebilir. Ancak, sedatifler ve analjezikler (özellikle hızlı entübasyon için verilenler), hemorajik kontrol ve resüsitasyon sağlanmadan verilirse, katastrofik dekompansasyona yol açabilir.

Klinik Yaklaşım

• Anamnez önemli olsa da gizli yaraları atlamamak için tam fizik muayene şarttır (özellikle saçlı deri, perine, aksilla, gluteal bölgeler, skrotum, sırt).
• xABCDE algoritmasındaki “x” basamağı, penetran travmalı hastaların değerlendirilmesinde özellikle önemlidir. Kanama, önlenebilir ölümlerin önde gelen nedenidir.
• Aktif kanama saptandığında, bölge hızla kompresyon, tamponlama veya turnike uygulaması ile tedavi edilmelidir. Mevcut turnikeler yerleşim ve etkinlik açısından kontrol edilmelidir. Genel olarak turnikeler, ilk değerlendirme tamamlanana ve hastanın fizyolojisi normale dönene veya düzelene kadar yerinde bırakılır.
• Yaralanmaların sayısı ve yeri belgelenmelidir.
• Tekrarlayan muayeneler ile hematom progresyonu ve hava yolu/solunum bozulmaları izlenmelidir.
• Yara çevresini krepitasyon, üfürüm (bruit) ve thrill açısından değerlendirin → bu bulgular hava-sindirim yolu yaralanmasını veya vasküler hasarı gösterebilir.
• Yara akıntısının karakterini not edin → kandan başka barsak içeriği (succus) veya beyin omurilik sıvısı (BOS) da sızabilir.
• Zaman, kanama ve iskemi açısından kritiktir.

Vasküler Değerlendirme

• Yaraların damarların yakınında seyretmesi arter veya ven hasarına neden olabilir.
• Dikkatli vasküler muayene yapılmalıdır.
• Nabız palpe edilebilir mi, gücü ve karakteri nasıl?
• Nabız yok veya anormal ise → Doppler ile akım değerlendirilmeli.
• Yaralı ekstremite indeksi / ayak bileği-kol indeksi (ABI) ölçülmeli → eğer <0,9 ise, vasküler yaralanma ekarte edilmelidir.
• Venöz yaralanmalar daha zordur → bası ve immobilizasyonla geçici olarak durabilir, ancak hareketle tekrar kanayabilir, gecikmiş hematom oluşturabilir veya derin ven trombozu ile sonuçlanabilir.
• Nörolojik yaralanmalar da olabilir → ya kontüzyona bağlı ya da tam kesilme (transeksiyon) ile. 
  

Saplanmış (Impale) Cisimler

• Saplanmış cisimler genellikle acil serviste çıkarılmamalıdır. En uygun yer ameliyathanedir.
• Kanamayı tamponize ediyor olabilir veya sıkı şekilde yerleşmiş olabilir.
• Görüntüleme, penetrasyon derinliği ve kritik yapılarla ilişkisini değerlendirmede yardımcıdır.
   

Bölgesel Yaklaşımlar

Baş ve Boyun

Baş

• Yüksek mortalite ile ilişkilidir; hasta değerlendirmesine xABCDE ile başlanır, hızlı cerrahi konsültasyon ve agresif resüsitasyon gerekir.
• Yaralardan kanama olup olmadığını değerlendir ve kompresyon, dikiş veya stapler ile hemorajiyi kontrol altına al. Yaraların tamponlanması genellikle önerilmez. Beyin dokusu varlığına dikkat et.
• Hava yolunu hızlıca değerlendir. Bilinci kapalı, koruyucu refleksleri kaybolmuş, obstrüksiyon, kanama veya kusma olan hastalarda kesin hava yolu kontrolü gerekir. Kan, kan ürünleri, resüsitasyon sıvıları ve ilaçların verilmesi için intravenöz veya intraosseöz yol aç. Nörolojik muayeneyi değiştirecek ilaçlar verilmeden önce kısa ve hızlı bir nörolojik değerlendirme yap. Yaralanma bölgelerini tespit etmek için saçlı deriyi dikkatle incele.
• Gerekiyorsa tetanoz profilaksisi ve özellikle sinüsleri geçen yaralanmalarda antibiyotik verilmelidir. Agresif tedavi ve resüsitasyon, hastaya hayatta kalma ve iyi nörolojik sonuç için en iyi şansı sunar.

Kurşunların Kafada İzleyebileceği Olası Yolların Tanımları

• Penetran: Giriş deliği var, çıkış deliği yok.
• Perforan: Giriş ve çıkış deliği var, beyin parankiminden geçiş mevcut.
• Tanjansiyel: Kafatasına eğik açıyla çarpar, beyin dokusuna girmez ama saçlı deri yırtıkları, kafa kemiği kırıkları veya beyin kontüzyonları yapabilir.
• Rikoşe: Kafatası iç yüzeyinde bir veya daha fazla kez sekebilir.
• Careening: Kafatasını geçip korteksin periferinden ilerler, parankime girmeden dural venöz sinüslere hasar verme potansiyeli taşır.
• Maksillofasiyal: Anatomik olarak bölge hem yoğun damar ağına sahiptir. Nörolojik, oftalmik, vasküler ve aksiyal iskelet yapılarına , merkezi sinir sistemine, hava yoluna hasar verebilir.

• Değerlendirme xABCDE ile başlar. Bilinci açık ve koopere hastada orofarenkse kanama varsa, kesin hava yolu kontrolü sağlanana kadar;
• Geçici olarak dik pozisyon (spinal immobilizasyon gerekmiyorsa) veya
• Ters Trendelenburg pozisyonu (immobilizasyon gerekiyorsa) ve
• Aspirasyon ile yönetilebilir.
• Hava yolu kontrolü zordur. Cerrahi hava yolu açmaya hazırlıklı olun.
• Açık yaralar rulo gazlı bez veya varsa hemostatik gazlı bez ile tamponlanabilir, ardından elastik veya rulo bandaj ile sirküler şekilde sarılabilir. Fraktürlerin redüksiyonu hemorajiyi kontrol etmeye yardımcı olur. Penetran oküler yaralanması olan hastalara kompresyon bandajı uygulanmamalıdır. Cerrahi danışmanların rehberliğinde dokular yaklaştırılarak daha etkili tamponaj sağlanabilir.

Boyun

• Platismayı geçen her yaralanma ciddi kabul edilir.
• Hard sign (Kesin bulgular) → acil cerrahi/anjiyo/endoskopi
  Soft sign (Şüpheli bulgular) → BT anjiyografi ile değerlendirme
• Boyun, büyük damarlar ve hava yolunu çevreleyen önemli sinirleri içerir ve hava yolu doğrudan yaralanma, hematom, şişlik veya basıya bağlı olarak hızla bozulabilir.
• Küçük açıklıklı “kapalı” yaralardan olan kanamalar bazen balon tamponadı ile kontrol edilebilir. Dış kompresyonun yeterli olmadığı durumlarda idrar sondası gibi bir kateter cilt açıklığından sokulup şişirilerek geçici tamponaj sağlanabilir.
• Entübasyon denemeleri mümkünse tek seferde ve başarılı olmalıdır.
• Ciddi üst havayolu deformitesi, masif orta yüz travması, yoğun ödem/kanama nedeniyle glottisin görülemediği durumlarda hemen cerrahi havayolu açılmalıdır.
• Trakeanın büyük yırtıkları varsa, doğrudan trakeal entübasyon gerekir.
• Aerodigestif sistem hasarı olanlarda geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Tetanus profilaksisi yapılır.
• Resüsitasyondan sonra hasta yoğun bakım koşullarında izlenmelidir. Hemodinamik parametreler, havayolu güvenliği, hematom genişlemesi, nörolojik bulgular ve olası komplikasyonlar açısından sık aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.

Torasik Travma

• %15–30 cerrahi gerektirir.
• Hayati tehlikeye yol açan durumlar: Masif hemotoraks, tamponad, tansiyon pnömotoraks, havayolu kaybı, ventilasyonun engellenmesi, hemorajik şok.
• xABCDE yaklaşımı ile başla, erken cerrahi konsültasyonu yap.
• İntübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir; fakat ilaç uygulaması ya da pozitif basınçlı ventilasyon, dolaşım kollapsına yol açabileceğinden öncesinde volüm replasmanı yap.
• eFAST, akciğer grafisi,kardiyak değerlendirme, BT Anjiyografi, endoskopi, özofagografi ile değerlendirilir.
• Diyafram yaralanmaları kolayca gözden kaçabilir → geç dönemde ciddi sorunlara yol açabilir.
• Tansiyon pnömotoraks → parmak torakostomi ile acil dekompresyon, ardından tüp torakostomi
• Hemotoraks dekompresyonuna rağmen devam eden şok → cerrahi eksplorasyon endikasyonu
• Persistan pnömotoraks + büyük hava kaçağı → ikinci tüp torakostomi gerekebilir
• Kardiyak kutu (lateral sınırlar meme uçları, üst sınır klavikulalar, alt sınır kostal kenarlar) yaralanmaları → yüksek riskli.
• Kardiyak arrest veya derin hipotansiyon ile başvuran hastalarda → Acil Servis Torakotomisi (kardiyak arrest süresi 15 dakikayı aşmamışsa uygulanır).
• Tetanoz profilaksisi ve antibiyotik → özellikle tüp torakostomi uygulananlarda

Toraks Travmaları Bölüm 8’de detaylı olarak anlatılmıştır. Oradan okuyabilirsiniz.

Abdominal/Pelvik Travma

• Değerlendirilmesi xABCDE yaklaşımı ile başlar
• Tüm penetran yaralar belirlenir ve konumları işaretlenir
• “Foreign body series” ile vücutta kalan mermiler lokalize edilir → abdominal yaralanmalarda göğüs, abdomen ve pelvis grafileri çekilmelidir.
• Beklenmeyen bölgelerdeki mermiler, damar içi embolizasyon ile taşınmış olabilir, gastrointestinal sistem içine girmiş olabilir.
• Aksilla, perine, genital bölge ve deri kıvrımları kontrol edilmelidir.
• Dijital rektal muayene ile kan, perianal duyu ve sfinkter tonusu değerlendirilmelidir.
• Hematom, eviserasyon, aktif kanama, hava kabarcığı veya yara yerinden bağırsak içeriği akışı olup olmadığı gözlemlenmelidir.
• Evisserasyon varsa doku nemli tutulmalı ve ıslak pansuman ile kapatılmalı
• Saplanmış yabancı cisimler (impale objeler) genellikle sabitlenerek yerinde bırakılır.
• Şok, peritonit, eviserasyon, rektal kanama, hematemez, görüntülemede batın içi serbest hava, saplanmış obje, pozitif FAST → acil laparotomi endikasyonu.
• Ortalama arter basıncının düşük tutulması faydalı olabilir; yüksek basınç kanamayı artırabilir.
• Tam kan ve kan ürünleri tercih edilen resüsitasyon sıvılarıdır. Masif transfüzyon veya hemoraji protokolleri başlatılmalıdır. Başlatma kriterleri arasında Assessment of Blood Consumption (ABC) skoru >2 yer alır.
• Antibiyotik ve tetanoz profilaksisi yapılmalıdır.
• Organ yaralanmaları: ince barsak %50, kolon %40, karaciğer %30, damar %25.
• Nonoperatif yönetim, sadece stabil hastalarda ve ileri görüntüleme mevcutsa güvenlidir. Sık aralıklarla muayene gerekir.
• Laboratuarda;
• AST/ALT yüksekliği → karaciğer yaralanması
• Amilaz/lipaz yüksekliği → pankreas veya GIS yaralanması
• Hematüri → genitoüriner sistem yaralanması
• Metabolik asidoz / hiperlaktatemi → hemodinamik olarak normal görünen hastada bile gizli kan kaybı göstergesidir → acil müdahale ve takip gerektirir. 

Abdomen ve Pelvis Travmaları Bölüm 8’de detaylı olarak anlatılmıştır. Oradan okuyabilirsiniz.

Ekstremite Travmaları

• Öncelik: kanama kontrolü (bası → tamponaj → turnike).
• Turnike uygulanan hastalarda, distalinde nabız palpe edilemez ve motor/duyu kaybı olabilir. Eğer sahada takılmış bir turnike varsa, ne zaman takıldığı, uygun yerde olup olmadığı ve etkili çalışıp çalışmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Turnike ile deri arasına parmak girebiliyorsa etkisizdir ve venöz staza yol açarak kanamayı artırabilir. Böyle bir durumda, üzerine yeni bir turnike uygulanmalıdır. Hasta stabil hale geldiğinde, turnike basınçlı bandaj veya hemostatik sargı ile değiştirilebilir. Bu süreçte cerrahi konsültasyon yapılmış olmalıdır.
• Basit direkt grafiler ile yabancı cisim ve kemik kırıkları araştırılmalıdır. Kırık varsa atel ile immobilize edilmelidir.
• Antibiyotik profilaksisi zorunludur.
• Mermi çekirdekleri ya da şarapnel parçalarının damar yapıları ile ilişkisi not edilmelidir.
• İnjured Extremity Index (IEI), Ankle-Brachial Index (ABI) ile benzer şekilde hesaplanır. Üst ekstremite yaralanmalarında, sağlam taraf ile karşılaştırma yapılır. Eğer indeks < 0.9 ise, ileri vasküler görüntüleme gerekir.
• Seri muayenelerle hematom progresyonu, aktif kanama, kompartman sendromu açısından izlem yapılmalıdır.
• Arter yaralanması olmasa bile, venöz yaralanmalar önemli kanama ve hematoma neden olabilir. Bu durumda elastik bandaj ile bası yararlı olabilir.
• Vasküler yaralanmalarda;
  • Hard signs: aktif kanama, hızla genişleyen hematom, nabızsızlık, akut iskemi, dirençli hipotansiyon → acil cerrahi.
  • Soft signs: hematom, nabız defisiti, sahada masif kanama öyküsü, nörolojik defisit, Anormal ABI veya IEI → ileri görüntüleme ve konsültasyon.

Özel Popülasyonlar

• Yaşlılar: damar kalsifikasyonu, düşük tolerans, komplikasyon riski yüksek.
• Gebeler: maternal mortalite %6–7, fetal mortalite %40–70.
• Çocuklar: ateşli silah yaralanmaları yüksek cerrahi gereksinim ve mortaliteye yol açar.

Kaynak Kısıtlı Ortamlar

• Kan bulunabilirliği kısıtlıdır → kan basıncını düşük tutmak faydalıdır (ortalama arter basıncı~ 60 mmHg).
• Kristalloid sınırlı kullanılmalı, traneksamik asit ilk 3 saatte verilmelidir.
• Vazopressörler düşünülebilir ancak kanama kontrolü veya kan transfüzyonunun yerine geçmez.
• Dış kanamalar bası veya tamponaja yanıt vermiyorsa turnike kullanılmalıdır. < 2 saatlik turnike uygulamalarında komplikasyon riski düşüktür.
• eFAST yoksa DPL yapılabilir.
• İleri görüntüleme olmayan merkezlerde → erken cerrahi eksplorasyon gerekebilir.

Diagnostik Peritoneal Aspirasyon (DPA)

• CT bulunmayan merkezlerde veya özel durumlarda kullanılabilir.
• Endikasyonları; Hemodinamik stabil ancak transabdominal yol belirsiz olanlar, diğer bölgede cerrahi gerektiren yaralanması olanlar.
• Uygulama: Foley kateter + nazogastrik tüp yerleştirilir → periton boşluğu perkütan girilerek aspire edilir. Aspiratta kan veya barsak içeriği (succus) saptanırsa pozitif kabul edilir.

Ekstremite Travmaları Bölüm 7’de detaylı olarak anlatılmıştır. Oradan okuyabilirsiniz.

TEMEL ÖĞRENME NOKTALARI

• Organize ve hızlı yaklaşım mortaliteyi azaltır.
• Dış ve iç kanama ayırımı doğru yönetim için kritik önemdedir.
• Fizik muayene, tekrar değerlendirme ve uygun görüntüleme hayati rol oynar.
• Kaynaklara göre esnek yönetim uygulanmalı, mümkünse ileri merkezlere transfer edilmelidir.

---

Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar Serisinde Önceki Yazılar

• Bölüm 1 – Birincil Değerlendirme: Primer Bakı
• Bölüm 2 – Birincil Değerlendirme (devam), Masif Kanamanın Kontrolü, Havayolu (giriş)
• Bölüm 3 – Havayolu (devam), Solunum ve Ventilasyon
• Bölüm 4 – Dolaşım ve Volüm Resüsitasyonu
• Bölüm 5 – Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim
• Bölüm 6 – Soyulma, Çevresel Tehditler, İkincil Bakı, Transfer
• Bölüm 7 – Kas ve İskelet Travmaları
• Bölüm 8 – Toraks, Abdominopelvik ve Genitoüriner Travma