“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.
Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar serimizin son bölümü, Travma ortamında ciddi haberlerin iletilmesinden bahsediyoruz.
Bu bölüm, acil serviste (AS) bir hastanın hayatını değiştirecek (ciddi sakatlık, fonksiyon kaybı) veya sonlandıracak (ölüm) haberleri nasıl iletmemiz gerektiğine dair yapılandırılmış, pratik ve kanıta dayalı bir yol haritası sunuyor. Artık bir “sosyal beceri” (soft skill) olarak değil, acil tıp uzmanları için temel bir yetkinlik olarak kabul edilmesi gereken bu yaklaşım, paternalist tıptan iş birliğine dayalı, hasta merkezli bakıma geçişin bir gereği olarak görülmekte.
1. Konuşma Öncesi: Düşüncelerinizi Organize Edin ve Toplantıya Hazırlanın
Başarılı bir görüşme asla doğaçlama olmamalıdır. ATLS, bu hazırlık sürecini iki anahtar kavram etrafında şekillendirir: 1. Düşünceleri Organize Etmek ve 2. Toplantıya Hazırlanmak.
1.1. Düşünceleri Organize Edin: “HEADLINE (Ana Mesaj)” ınızı Hazırlayın
Tıpkı birincil bakıda en yaşamı tehdit edici yaralanmaları belirlediğimiz gibi, iletişimde de ana mesajı belirlemeliyiz.
Ana Mesaj, ailenin karmaşık tıbbi detaylarda boğulmasını engelleyen, jtıbbi argondan arındırılmış net bir durum özetidir. Sadece teşhisi değil (Gerçek), o teşhisin hasta için pratik sonucunu (Anlam)da vurgulamalıdır. Amacımız, ‘hastanızın C5 kırığı var‘ demek yerine, ‘hastanızın boynunda kollarını ve bacaklarını hareket ettirememesine neden olan bir yaralanması var‘ demektir.
- Uyarı Cümlesi: Konuşmaya her zaman “Korkarım sizinle ciddi bir haber paylaşmam gerekiyor” gibi bir uyarı cümlesiyle başlayın. Bu, aileyi zihinsel olarak hazırlar.
- “Ana Mesaj” İfade: Mesajınızın özünü, “GERÇEK + ANLAM” formülüyle hazırlayın.
- Gerçek (Fact): Klinikteki somut durum veya yaralanma (örn. “Yüksek seviyeli servikal omurilik yaralanması var”).
- Anlam (Meaning): Bu yaralanmanın hasta için ne anlama geldiği, beklenen etkileri (örn. “Bu durum nefes almasını engelliyor ve solunum cihazına bağlanması gerekecek, kolları ve bacakları hareket etmeyebilir”).
- Jargondan Kaçının: Ailenin anlayabileceği, basit ve net bir dil kullanın. Doğaçlama, bu hassas durumlarda nadiren etkilidir.
1.2. Toplantıya Hazırlanın: “Ne-Nerede-Kim-Nasıl-Neden” Modeli
Görüşmenin etkinliğini artırmak için lojistik detaylar kritik öneme sahiptir.
- Nerede (Where): Görüşme; özel, rahat, temiz ve mümkünse kesintilerden uzak bir alanda yapılmalıdır. Herkesin oturabileceği ve “göz hizasında” olabileceği geniş bir ortam sağlayın. Gerektiğinde su ve mendil bulundurun.
- Kim (Who): Görüşmede kimlerin (örn. travma lideri, sosyal hizmet uzmanı, manevi destek uzmanı) bulunacağına karar verin. Eğer tercüman gerekiyorsa, bu kişi asla bir aile üyesi olmamalı, profesyonel eğitimli bir tercüman kullanılmalıdır. Bu, hem doğru çeviri hem de aile üzerindeki ek yükü azaltmak içindir.
- Nasıl (How): Görünümünüze dikkat edin (örn. kanlı olmayan kıyafetler giyin). Beden diliniz sabırsızlık veya acelecilik izlenimi vermemelidir.
- Acil Servis Gerçeği (Ekip Güvenliği): Travmatik olayların aniliği, ailede şoktan öfkeye kadar değişen yoğun duygusal tepkilere yol açabilir. Fiziksel alanın güvensiz hale gelme ihtimaline karşı bir çıkış stratejiniz olsun (örn. kapıya yakın oturmak, kapıyı açık bırakmak). Kurumunuzla birlikte bu tür durumlar için protokoller geliştirin.
1.3. Yasal ve Etik Çerçeve: Karar Vericiyi Belirleme
- Hasta Kapasitesi (Karar Verme Yeterliliği): Hastanın kendi adına karar verme yetisinin olup olmadığını hızla değerlendirin. Bu yeterliliği değerlendirirken şu üç soruya cevap ararız:
- Anlayabiliyor mu?
- Hasta, o anki tıbbi durumunun (yaralanmasının/hastalığının) ne olduğunu basit terimlerle anlayabiliyor mu?
- Kavrayabiliyor mu?
- Önerdiğimiz tedavinin (veya tedaviyi reddetmenin) risklerini ve potansiyel faydalarını kavrayabiliyor mu?
- Karar Verebiliyor mu?Yeterlilik için 3 kriter: Hastanın durumu anlaması, risk/faydaları kabul etmesi ve bilgiyi mantıklı kullanması.
- Anlayabiliyor mu?
- Vekil (Proxy) veya İleri Yönergeler (Advance Directives): Hastanın önceden belirlenmiş istekleri (örn. yaşam vasiyeti, sağlık vekili) olup olmadığını sorgulayın. Bu belgeler her zaman mevcut olmasa da, varlığı hasta merkezli bakıma rehberlik eder.
- Yasal Yakını (Legal Next of Kin): Eğer hastanın karar verme yeterliliği tam değilse ve bir vekil atamamışsa, tıbbi kararlara yardımcı olması için yasal yakını ile iletişime geçin.
- Hastanın Katılmama Hakkı: Hasta karar verme yetisine sahip olsa bile, bu tartışmalara katılmak istemeyebilir ve bu hakkını başka bir tarafı görevlendirme yoluyla kullanabilir.
2. Görüşme Anı: Aileyle İletişim Kurma (ABCDE ve NURSE Modelleri)
ATLS, ciddi haberleri iletmek için ABCDE ve duygusal tepkileri yönetmek için NURSE gibi kanıta dayalı modelleri önerir.
Görüşme Akışı (ABCDE Modeli)
- A – Ask (Sor): Tanıştıktan sonra, açık uçlu bir soruyla başlayın: “Şu ana kadar size neler anlatıldı?”. Bu, ailenin mevcut bilgi düzeyini ve olası yanlış anlamalarını ortaya çıkarır. Bu aşamada esas göreviniz dinlemektir.
- B – Begin (Başla): Hazırladığınız uyarı cümlesiyle başlayın: “Korkarım sizinle ciddi bir haber paylaşmam gerekiyor”. Bu, aileyi zihinsel olarak hazırlar.
- C – Concise (Kısa ve Öz Özet): Hazırladığınız “Ana Mesaj” ifadeyi (Gerçek + Anlam) net ve jargonsuz bir dille, kısa ve öz bir şekilde iletin.
- Kritik Uyarı: Klinisyenler “aşırı iyimser” olmaktan veya haberi “gerçekçi olandan daha olumlu göstermekten” kesinlikle kaçınmalıdır. Mesajı yumuşatma çabaları, istemeden yanlış iletişime ve hasta/aile ile ekip arasında güvensizliğe yol açabilir. Gerçek, ne kadar zor olursa olsun, o kadar net söylenmelidir.
- Ölüm Haberi: Ölüm haberini yumuşatmanın bir yolu yoktur. “Kaybettik”, “aramızdan ayrıldı” gibi üstü kapalı ifadeler yerine, net olarak “öldü” (died/dead) kelimesi kullanılmalıdır. Örnek: “Sizinle çok ciddi bir haber paylaşmam gerekiyor. Yakınınız çok ağır yaralıydı. Elimizden gelen her şeyi yaptık ancak maalesef, birkaç dakika önce vefat etti…”.
- D – Do use silence (Sessizliği Kullan): Haberi ilettikten sonra 10-15 saniye duraklayın. Bu, ailenin duyduklarını işlemesi ve tepki vermesi için gereken süredir. Klinisyenlerin yaptığı en yaygın hata, kendi kaygıları nedeniyle bu sessizliği doldurmak için çok erken konuşmaya başlamaktır. Sessizliği ilk onların bozmasına izin verin.
- E – Encourage/End (Teşvik Et/Bitir): Duygusal tepkilere alan açın ve bunları doğrulayın. Gerekirse kısa bir mola verilebilir. Görüşmeyi mutlaka bir sonraki adım için net bir planla sonlandırın (örn. “Şimdi tomografiye gideceğiz ve 1 saat sonra sizinle tekrar konuşacağım”). Ailenin terk edilmiş hissetmemesi için iletişim kanallarını açık tutun.
NURSE modeli
hastanın veya yakınının duygusal ifadesini anladığımızı ve önemsediğimizi gösteren model için dialog örnekleri:
- N (Name) – Duyguyu İsimlendirin / Tanımlayın
Amaç: Hastanın/yakınının hissettiği duyguyu fark ettiğinizi ve bunu anladığınızı göstermek. Bu, onların anlaşıldığını hissetmelerini sağlar.
Diyalog Örneği:
“Sesinizden ne kadar endişeli olduğunuzu hissedebiliyorum.”
“Bu durumun sizi korkuttuğunun farkındayım.”
“Tüm bunların ortasında kafanızın karışık olması çok doğal.” - U (Understand) – Anlayış Gösterin
Amaç: Duygunun nedenini anladığınızı belirtmek. Bu, “Sizi sadece duymuyorum, neden böyle hissettiğinizi de anlıyorum” demektir.
Diyalog Örneği:
“Bu kadar ani gelişen bir olay karşısında böyle hissetmenizi çok iyi anlıyorum.”
“Tüm bunların ailenizi nasıl etkileyeceğini düşündüğünüz için endişelenmeniz çok normal.”
“Durumun belirsizliği göz önüne alındığında, bu tepkinizi anlıyorum.” - R (Respect) – Saygı Gösterin
Amaç: Hastanın/yakınının tepkisine veya dayanıklılığına saygı duyduğunuzu ifade etmek. Bu, onların gücünü ve yaşadıkları durumun zorluğunu takdir ettiğinizi gösterir.
Diyalog Örneği:
“Bu kadar zor bir durumda bile durumu kavramak için gösterdiğiniz çabaya saygı duyuyorum.”
“Yaşadıklarınıza rağmen burada olmanız ve sorular sormanız gerçekten takdire şayan.”
“Duygularınızı bu kadar açık ifade edebilmeniz çok değerli.” - S (Support) – Destek Olun
Amaç: Hastayı/yakınını bu süreçte yalnız bırakmayacağınıza dair net bir güvence vermek.
Diyalog Örneği:
“Bu süreçte yalnız değilsiniz, biz ekip olarak size destek olmak için buradayız.”
“Size yardımcı olmak için elimizden geleni yapacağız.”
“Bir sonraki adımda da sizin yanınızda olacağız.” - E (Explore) – Araştırın / Keşfedin
Amaç: Kişiyi, duygularının veya düşüncelerinin ardında yatanları daha fazla paylaşmaya davet etmek. Bu, konuşmak istedikleri başka şeyler olup olmadığını anlamanızı sağlar.
Diyalog Örneği:
“Şu an aklınızdan başka neler geçiyor? Paylaşmak ister misiniz?”
“Sizi en çok endişelendiren başka bir konu var mı?”
“Bu konu hakkında biraz daha konuşmak ister misiniz?”
3. Görüşme Sonrası: Ekip Debrifingi ve Kritik Devir Bilgisi
3.1 Ekip Debrifingi
Görüşme bittikten sonra süreç tamamlanmış sayılmaz. ATLS, hem klinik süreç hem de ekip sağlığı açısından debrifingin önemini vurgulamaktadır:
- Klinik Debrifing (Süreç Odaklı): Görüşmenin içeriği (kiminle konuşulduğu, ne söylendiği, ailenin anlayışı, belirlenen hedefler, vekil karar vericinin iletişim bilgileri) tüm ekiple paylaşılmalı ve mutlaka kaydedilmelidir.
- Duygusal Debrifing (Ekip Odaklı): Özellikle yoğun veya başarısız resüsitasyonlardan sonra, travma lideri ekibin duygusal etkileri (stres, üzüntü) hakkında konuşması için ayrı bir zaman ayırmalıdır. Bu, “süreç iyileştirmeye” odaklanan debrifinglerden farklı bir amaca hizmet eder ve ekibin bir sonraki travma hastasına hazır olması için kritik öneme sahiptir.
3.2 İletişim, Kritik Bir Devir Bilgisidir!
Bu, acil servis ve hasta transfer süreçleri için en hayati noktalardan biridir:
- Aile görüşmesinin bir özeti (kiminle konuşulduğu, ne söylendiği, anlaşılan hedefler, vekil karar vericinin iletişim bilgileri) mutlaka hasta dosyasına kaydedilmelidir.
- Hasta başka bir birime (örn. yoğun bakım) veya başka bir hastaneye transfer ediliyorsa, bu görüşme özeti de hastanın klinik verileri kadar önemlidir ve mutlaka hastaya eşlik etmelidir. Bu bilgi, bakımın devamlılığını sağlar ve sonraki ekiplerin aileyle tutarlı bir iletişim kurmasına olanak tanır.
4. Özel Popülasyonlarda Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Pediatrik Hasta: Bir çocuğun ciddi yaralanmasını veya ölümünü bildirmek, hayal edilebilecek en zor konuşmadır. Saygı, hassasiyet ve aktarılan haberin öneminin anlaşılması, ebeveynlerin sunulan bakımdan minnettar olmalarını sağlayabilir.
- Gebe Travma Hastası: Fetal kayıp haberini verirken “fetüs” veya “gebelik ürünü” gibi tıbbi terimlerden kaçının. Ebeveynler genellikle “bebek” (baby) terimini tercih eder. Bebeğin cinsiyeti biliniyorsa uygun zamirler kullanılmalıdır.
- İleri Yaş Hasta: Bu hastaların yaşam sonu bakımla ilgili yerleşik inançları olma olasılığı daha yüksektir ve bunlar sorgulanmalıdır. Ancak, prognostik kararlarda “yaş ayrımcılığından” (ageism) kaçının. İyileşme, nadiren sadece yaşa bağlıdır.
- Kitle Yaralanma (Mass Casualty): Birden fazla hastanın olduğu durumlarda, ciddi bir haberi paylaşmadan önce hasta kimliğinin kesin olarak doğrulanması hayati önemdedir. Birden fazla endişeli aileyle görüşürken her hastanın mahremiyeti korunmalıdır.
Özet
- Odaklanmış bir hasta bilgilendirmesi ve hedef belirleme görüşmesi, yüksek kaliteli travma bakımının temel bir parçasıdır. Bu görüşme, ilk değerlendirme ve stabilizasyondan sonra mümkün olan en kısa sürede ve hastanın durumunda her önemli değişiklik olduğunda yapılmalıdır.
- Ciddi haberlerin iletileceği toplantılar için hazırlık yapmak kritik öneme sahiptir; bu, yanlış anlaşılmaları ve güvensizliği önlemeye yardımcı olur.
- Bir uyarı cümlesinden (“Sizinle paylaşmam gereken ciddi bir haberim var”) sonra “Manşet” (Ana Mesaj) bir ifade kullanmak, klinisyenin yapılacak görüşmenin tonunu belirlemesine yardımcı olabilir.
- Aile görüşmesi sırasında ABCDE iletişim modelini kullanmak, klinisyen için faydalı bir rehber sağlar ve anlamlı, empatik bir görüşme yürütmesine yardımcı olabilir.
- Aile ile yapılan görüşmelerin ayrıntıları mutlaka belgelenmeli ve ekiple paylaşılmalıdır. Bu ayrıntılar şunları içermelidir: ne konuşulduğu, ailenin ne bildiği, kimlerin katıldığı, birincil vekil karar vericinin kim olduğu (ve iletişim bilgileri), belirlenen hedeflerin ne olduğu ve bakımla ilgili herhangi bir kısıtlama olup olmadığı. Hasta bakımın başka bir aşamasına (örn. başka bir birime/merkeze) geçtiğinde, bu ayrıntılar hastaya eşlik etmelidir.
Teşekkürler
Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar Serisinde Önceki Yazılar
- Bölüm 1 – Birincil Değerlendirme: Primer Bakı
- Bölüm 2 – Birincil Değerlendirme (devam), Masif Kanamanın Kontrolü, Havayolu (giriş)
- Bölüm 3 – Havayolu (devam), Solunum ve Ventilasyon
- Bölüm 4 – Dolaşım ve Volüm Resüsitasyonu
- Bölüm 5 – Nörolojik Değerlendirme ve Yönetim
- Bölüm 6 – Soyulma, Çevresel Tehditler, İkincil Bakı, Transfer
- Bölüm 7 – Kas ve İskelet Travmaları
- Bölüm 8 – Toraks, Abdominopelvik ve Genitoüriner Travma
- Bölüm 9 – Oküler, Termal ve Penetran Yaralanmalar
- Bölüm 10 – Pediatrik Hastada Travma
- Bölüm 11 – Travma Sistemleri, Çatışma Bölgelerinde ve Zorlu Ortamlarda Yaralanma
- Bölüm 12 – Gebelerde ve Yaşlılarda Travma
- Bölüm 13 – Resüsitasyon Ekibinin İşlevi ve İletişimi, Triyaj ve Afet Yönetimi
- Bölüm 14- Yaralanmaları Önleme ve Travma Bilinçli Bakım ve Sağlığın Sosyal Belirleyicileri