Ağrı yönetimi, acil serviste karşımıza çıkan önemli sorunlardan biri. Bu sorunu çözmede kullandığımız bazı geleneksel yöntemler mevcut. İntravenöz (IV) yol belki de bunlardan en hızlısı, fakat IV yolun bazen ulaşılabilir olmaması, bazen başarısız olması ve zaman alması gibi dezavantajları mevcut. Bu yüzden bazen alternatif analjezi yöntemlerine ihtiyaç duymaktayız.

Bu yazıda size, American Journal of Emergency Medicine’da 2014 ve 2015 yıllarında yayınlanmış 3 makaleden yola çıkarak, acil serviste nebülize opiat kullanımından bahsetmeye çalışacağım.

Akut Ekstremite Ağrılı Acil Servis Hastalarında Nebülize Fentanil – Plasebo Karşılaştırması

İlk çalışma plasebo kontrollü, randomize çift kör olarak 15-50 yaş arası ekstremite travması ve ağrısı olan, kendisine numerik ağrı skalasında 5 ve üzeri puan veren 90 acil servis hastasında yapılmış.

Opiat bağımlılığı, trisiklik antidepresan, SSRI, MAO inhibitörü , antipsikotik, sedatif / hipnotik ilaç kullanımları, alt ve üst solunum yolu enfeksiyonları, karaciğer veya böbrek hastalıkları, reaktif hava yolu hastalığı, alerji öyküsü, laktasyon ve gebelik dışlama kriteri olarak kullanılmış.

Deney grubunda 47 hastaya nebülize fentanil (4 μg/kg) ve plasebo olarak IV serum fizyolojik, kontrol grubunda ise kalan 43 hastaya IV morfin (0,1 mg/kg) ve plasebo olarak nebülize serum fizyolojik verilmiş.

Tüm katılımcıların ağrılarını 5. 10. 15. 30. 45. ve 60. dakikalarda müdahale öncesi ve sonrası, 0-10 aralığındaki Numeric Rating Scale (NRS) skoruyla değerlendirmeleri istenmiş. Hastaların vital bulguları ve olası yan etkiler kaydedilmiş. NRS skoru 15 dakika sonra 5 veya daha fazla devam ederse, her iki grupta da kurtarma dozu olarak 1 mg morfin IV verilmiş. Deney grubunda dört hastaya (% 8.5), kontrol grubunda 3 hastaya (% 7) 15. dakikada kurtarma dozu verilmiş (p = 0,1).

Sonunda, tüm katılımcılar ikincil sonuç olarak ağrı yönetimi memnuniyeti açısından sözel olarak değerlendirilmiş. Hastalar 6 maddelik Likert skalası kullanarak çok memnunumdan, hiç memnun değilime kadar kendi ağrı yönetimini değerlendirmiş.

• Fentanil grubunda başlangıç ağrı skoru ortalama 8.7, kontrol grubunda 8.4 bulunmuş (p = 0,1).

• 5. ve 10. dakikada her iki grupta da ağrı kesilmesi benzermiş (p = 0,72).

• Fentanil ile ağrının kesilmesi 15. dakikada anlamlı olarak daha fazla olmasına rağmen, bu fark klinik olarak anlamlı bulunmamış.

• Her iki grupta da ağrı yönetimi başarılı olmuş ve numerik ağrı skalasında 3 puandan fazla azalma saptanmış. Her iki grupta da hasta memnuniyeti benzermiş.

• Nebulize fentanil grubunda herhangi bir yan etki rapor edilmemiş.

Akut Karın Ağrılı Acil Servis Hastalarında Nebülize Fentanil – İntravenöz Morfin Karşılaştırılması

İkinci çalışma randomize çift kör olarak 18-65 yaş arası, son 24 saat içinde karın ağrısı olan, ağrısına 10 üzerinden 5 ve üzeri puan veren 40 acil servis hastasında yapılmış.

Bilinen böbrek veya karaciğer hastalığı, hipotiroidi, Addison hastalığı, prostat hipertrofisi veya üretra darlığı olan hastalar, hamile veya emziren hastalar, trisiklik antidepresan, SSRI, MAO inhibitörü , antipsikotik, sedatif / hipnotik ilaç, sitokrom P450 3A4 inhibitörleri kullananlar çalışma dışı bırakılmış. Kayıt öncesi oral, IV veya IM ağrı kesici ilaçlar tatbik edilmiş hastalar da çalışma dışı bırakılmış.

Çalışmaya katılan 20 hasta IV Morfin (IVM) sülfat (0,1 mg/kg) diğer 20 hasta Nebülize fentanil (NF) sitrat (2 μg/kg) almış. Her iki gruptan dörder hasta çeşitli sebeplerle veri analizine dahil edilmemiş.

Visual analog scale (VAS) skoru kullanılmış, VAS skorları toplam 40 dakika olmak üzere her 10 dakikada bir kaydedilmiş. VAS skorunda (100 üzerinden) 15 mm’den daha büyük fark klinik olarak anlamlı kabul edilmiş.

• Hastalar ve doktorlar nebülize fentanil ile daha iyi memnuniyet bildirmiş.

• Bulantı için ek ilaçlara ve ek analjeziye IV morfin alan hastalarda daha çok ihtiyaç duyulmuş.

• IV morfinin aksine nebülize fentanil ile tüm zaman noktalarında anlamlı ağrı kesilmesi saptanmış. Özellikle süre geçtikçe aralarındaki fark daha da değer kazanmış.

• Her iki grupta da gözlem sırasında ölçülen vital bulgularda ve oksijen satürasyonlarında önemli bir değişiklik olmamış. Nebülize fentanil grubunda hiçbir yan etki izlenmemiş.

• IV morfin uygulanan dört hastada bulantı, baş dönmesi ve kendini sınırlayan hafif bilinç değişikliği (Ramsay düzey 3) izlenmiş. Yaşamı tehdit eden bir bilinç değişikliği olmamış ve konservatif olarak tedavi edilmiş. Bunun bir sonucu olarak, yan etkiler kontrol grubunda daha fazla görülmüş.

Travma Ağrısında IV Morfin ile 2 Farklı Dozda Verilen Nebülize Morfinin Etkinliğinin ve Güvenirliğinin Karşılaştırılması

Üçüncü çalışma prospektif, randomize kontrollü çift kör olarak 18 yaşından büyük, 12 saat içinde geçirilen travmaya bağlı şiddetli ağrısı olan 300 acil servis hastasında yapılmış.

Opiat alerjisi, bulantı-kusma varlığı, Glasgow Koma Skorunun 15’den düşük olması, anormal bilinç durumu, alkol tüketimi, 110 mmHg’dan düşük sistolik kan basıncı, 12’ den düşük solunum sayısı, oda havasında %95’den düşük SaO₂, fasiyal travma, rinit, burun tıkanıklığı, hastanın acil servis başvurusundan önce 6 saat içinde analjezik almış olması dışlama kriterleri olarak belirlenmiş.

Hastalar 3 gruba bölünmüş. 1. gruba (Neb10) nebülize 10 mg morfin, 2. gruba (Neb20) nebülize 20 mg morfin verilmiş ve ağrı kesilene kadar her 10 dakikada bir maksimum 3 kez olacak şekilde doz tekrarlanmış. 3. Gruba ise IV 2 mg morfin ağrı kesilene kadar 5 dakikada bir tekrarlanmış.

İlaç uygulandıktan sonra visual analog scale (VAS) skoru 5. 10. 15. 20. 25. 30. ve 60. dakikalarda izlenmiş. Şiddetli ağrı, VAS skoru 70 ve üzerindekiler olarak tanımlanmış. Tedavi başarısı VAS skorunda başlangıç değerine göre %50 düşüş olarak tanımlanmış. Tedavi başarısı olmayan hastalara kurtarma dozu morfin uygulanmış.

• Neb20 grubunda başarı oranı %97 (%95 güven aralığı, 93-100) diğerlerine göre önemli ölçüde daha iyi bulunmuş.

• Neb10 grubunda %81 (%95 güven aralığı, 73-89) ve IV morfin grubunda %79 (%95 güven aralığı, 67-84) olarak bulunmuş.

• Neb20 grubunda düşük ağrı kesilme süresi (20 dakika ) gözlenmiş, fark diğer gruplarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş (p <0,01).

• Şiddetli post-travmatik ağrısı olan hastalarda 10 mg nebülize morfin, IV morfinle benzer etkinlikte ve IV morfinden daha güvenilir bulunmuş.

• 20 mg nebülize morfinin ise yan etkileri arttırmadan etkinliği arttırdığı saptanmış.

• Çalışma sırasında hiçbir major yan etki saptanmamış. Nebül gruplarında minör yan etkiler (baş dönmesi, bulantı-kusma, döküntü) anlamlı ölçüde düşük saptanmış.

* Neb20 ve Neb10 grupları arasında P < 0.01.

* Neb20 ve IV morfin grupları arasında P < 0.01.

 Özetleyecek olursak:

1. Çalışmaların hasta sayısı oldukça az, bu durum çalışmaların iddialı olmasına izin vermiyor.

2. Nebülize opiat kullanımı için dozlar ve uygulama yöntemleri net değil.

3. Bu çalışmalarda nebülize opiat, ağrıyı daha hızlı kesmek için alternatif bir yol gibi gözüküyor.

4. Bu çalışmalarda nebülize opiatların iv uygulananlara göre; bulantı-kusma, baş dönmesi, bilinç değişikliği gibi yan etkilerinin daha az olduğu görülüyor.

5. Gelecekte destekleyecek daha kapsamlı çalışmalarla, inhaler yol IV yol sağlanıncaya kadar ağrı tedavisinde kullanılabilir gibi duruyor.

Editör Notu:

Tedavi araştırmaları, günlük pratiğimizi değiştirebildikleri oranda, bizleri okurken mutlu eden araştırmalar.. Iv yol açılmadan ve iv opioidlerin olası yan etkilerinden korunarak ağrıyı kesebilmek de gerçekten iyi bir fikir. Peki bu araştırmalar bizim pratiğimizi değiştirebilmek için yeterli mi? Her üç araştırmanın örneklem büyüklüğünün de oldukça az olduğunu daha ilk bakışta görebilmemiz buradan mümkün. Üstelik her üç araştırma da aynı dergide yayınlanmış ve farklı merkezlerde gerçekleştirilmiş. Üçü de gruplar arasında 13 mm’lik VAS farkını (veya 1.3 puanlık NRS farkını) esas almışlar, üçü de esas aldıkları standart sapma değerinden yazı içinde bahsetmemişler. Bu nedenle, hepsinin ulaştığı örneklem sayısı farklı. Örneğin ilk yazıda bu farkı gösterebilmek için çok daha fazla sayıda hastaya ihtiyaç varken, sonuçlar üzerinden güç analizi yaptığımızda dar güven aralıkları nedeniyle bu hasta sayısıyla bu sonuçların uygun olduğunu görüyoruz. Hatta özellikle ilk çalışma için grupların güven aralıklarının şüphe uyandıracak kadar dar olduğunu eklemeliyim.

Araştırma metodolojisinin iyi yapılandırılmış olması, randomize kontrollü bir araştırmaya güven duymanız için bir ön koşul. Şu an için nebulize opioid tedavisi, bir kitap bilgisi olabilmesi için çok erken olmakla birlikte eldeki verilerle umut vaat eden bir yöntem. Çok merkezli, ağrı algı farklılıklarını minimalize eden, yeterli hasta sayısına ulaşmış bir araştırma konuya daha fazla netlik kazandıracaktır. 

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar

1. Farahmand S, Shiralizadeh S, Talebian MT, Bagheri-Hariri S, Arbab M, Basirghafouri H, Saeedi M, Sedaghat M, Mirzababai H. (2014). Nebulized fentanyl vs intravenous morphine for ED patients with acute limb pain: a randomized clinical trial. The American Journal of Emergency Medicine 32, 1011-1015.  doi:10.1016/j.ajem.2014.05.051
2. Deaton T , Auten JD, Darracq MA. (2015). Nebulized fentanyl vs intravenous morphine for ED patients with acute abdominal pain: a randomized double-blinded, placebo-controlled clinical trial. The American Journal of Emergency Medicine 33, 791-795. doi:10.1016/j.ajem.2015.03.046
3. Grissa MH, Boubaker H, Zorgati A, Beltaïef K, Zhani W, Msolli MA, Bzeouich N, Bouida W, Boukef R, Nouira S. (2015) Efficacy and safety of nebulized morphine given at 2 different doses compared to IV titrated morphine in trauma pain. The American Journal of Emergency Medicine 33, 1557-1561. doi:10.1016/j.ajem.2015.06.014