Giriş

Oksijen tedavisi, hipoksemik solunum yetmezliğinin ana destek tedavisidir ve geleneksel olarak nazal kanül yada maske ile sağlanır. Standart yöntem ile uygulanan oksijen tedavisinin 15 L / dk ‘ya kadar yükseltilebildiği kabul edilir. Fakat bu değer akut solunum yetmezliğinde olan hastanın ihtiyacının karşılamaya yetmez. Hafif solunum yetmezliği olan hastalarda bile oksijen ihtiyacı 30 L/dk ‘ya kadar yükselebilir. Bununla birlikte hastanın soluduğu oksijen oranı (FiO2), kanülden gelen saf oksijenle oda havasının (FiO2 % 21) karışması ile beraber kabaca % 24-35 düzeylerine düşer.

Standart nazal kanül yada maske ile verilen standart oksijenin akım hızı da kısıtlıdır. Medikal oksijen, basınçlı bir kaynaktan atmosfere dağılırken, nemsiz ve soğuk olması nedeniyle respiratuar mukozayı irrite ederek mukozal kuruma ve kanamalara yol açabileceği gibi solunum yollarını soğutarak vücudun metabolik ihtiyacını da artırabilir.

Son zamanlarda acil servislerde de kullanılmaya başlanan ve birçok klinik durum için yararı araştırılan yüksek akım oksijen tedavisi; oksijenin ısıtılma ve nemlendirilme işlemleri sonrası çok yüksek akımlara kadar (100 L/dk) uygulanabilen güvenli ve kullanışlı bir destek tedavisidir.

Çalışma mekanizması

Aparat, bir  hava / oksijen karıştırıcısı,  aktif ısıtıcı, nemlendirici ve nazal kanülden oluşmaktadır. Hava/ Oksijen karıştırıcısı aracılığıyla FiO2 0.21’den (oda havası) 1.0’a kadar (saf oksijen) değiştirilebilir. Aktif nemlendirici aracılığıyla oksijen, su buharı ile satüre edilir. Tek yönlü inspiratuar devir hortumu sayesinde nemlendirilmiş oksijen 37 C‘ye kadar ısıtılarak nazal kanüle aktarılır.

Kullanım alanları

1. Hipoksik Solunum Yetmezliği

• Pnömoni
• Akut astım
• Kardiyojenik pulmoner ödem
• Pulmoner emboli
• İnterstisyel akciğer hastalıkları
• Trakeostomili kritik hastalar
• Obstruktif uyku apne sendromu

2. Yüksek FiO2 ihtiyacının olduğu durumlar

• Entübasyon (preoksijenizasyon ve apneik oksijenizasyon)
• Ekstübasyon sonrası respiratuar distress
• CO zehirlenmesi
• DNR yada palyatif durumlar
• İnvaziv prosedürler sırasında oksijen desteği (BAL,  transözefagial EKO, üst GİS endoskopisi, bronkoskopi vs. )

3. Hiperkapnik solunum yetmezliği

• KOAH
• İdiopatik pulmoner fibrozis

4. Baş Ağrısı

• Küme tipi baş ağrısı
• Migren

Avantajları

1. Non invaziv ya da invaziv mekanik ventilasyona ihtiyaç kalmadan hastalara daha yüksek FiO2 sağlayabilir.
2. Nazofarengeal ölü boşluğu doldurarak ve inspiratuar rezistansı azaltır ve bu yolla solunum yükünü azaltabilir.
3. Az miktarda CPAP sağlayarak alveolar güçlenmeyi sağlayabilir. Atelektazileri önleyebilir.
4. Nemli ve ılık oksijen mukozal dehidratasyonu önleyerek siliyer aktivitenin devamı, azalmış ısı kaybı ve trakeit gelişimini önleyebilir.
5. Tedavi sırasında hastalar beslenebilir ve konuşabilir.
6. İnvaziv mekanik ventilasyon ve re-entübasyon ihtiyacı oranlarını azalttığını gösteren çalışmalar olsa da, geleneksel oksijen tedavisi ile fark bulunamadığını bildiren araştırmalar da mevcuttur.
7. Acil serviste yapılan bir vaka serisinde standart oksijen tedavisi altındaki dispnesi olan hastaların tedavisi yüksek akım oksijen tedavisine çevrilmiş ve hastaların oksijen saturasyonları, solunum frekansları ve dispne skorlarında düzelme olduğu gözlenmiştir.

Dezavantajları

1. Hastanın ağız kapalı 100 L/dk akımda PEEP 12 cm- H2O iken  ağız açıldığında PEEP yaklaşık  2cm-H2O seviyesine kadar düşebilir.
2. PEEP değişkendir ve ölçülemez.
3. Standart nazal kanüle göre çok daha fazla teknoloji gerektirir ve pahalıdır.
4. Hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, standart kanüle göre entübasyon ihtiyacı gelişiminde fark olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. (Frat ve ark. 2015; FLORALI çalışması)
5. Yüksek akım oksijen tedavisinin başarısızlığı entübasyonda gecikmeye ve daha kötü klinik sonlanımlara yol açabilir. (Kang ve ark. 2015)

Kontrendikasyonları

1. Epistaksis
2. Kafa tabanı kırığı
3. Üst havayolu cerrahisi geçirmiş olmak
4. Nazal obstrüksiyon (Nazal fraktür, aşırı sekresyon, tümör ..)

Sonuç

Yakın zamanlı yapılan dört derlemenin sonucunda, yüksek akım oksijen terapisinin standart oksijen tedavisine belirgin bir üstünlüğünü gösteren yeterli kanıt olmadığı ve daha fazla randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu ortaya çıkmıştır.

Bununla beraber çalışma mekanizması ve potansiyel yararları, akut ya da kronik solunum yetmezliği hastalarında kullanımının geliştirilebileceğini düşündürmektedir. Şu anki kanıtların yetersizliği ve genel öneri yapılamaması nedeniyle yüksek akım oksijen tedavisi her hasta ve her klinik durum için bireyselleştirilerek uygulanmalıdır.

Editör Notu:

Acil serviste amacımız ölü boşluk ventilasyonunu engellemekse, bunu bir nazogastrik sondanın ucuna oksijen takıp, n/g’yi hastanın nazofarenksine doğru ilerleterek de başarabilirsiniz, fakat bu durumda bu cihazların getirdiği nemlendirme/ısıtma özelliklerinden faydalanma şansınız olmayacaktır. Dolayısıyla hasta, yaşayacağı mukozal irritasyon nedeniyle tedaviyi kabul etmeyecektir. Kaldı ki Jones ve arkadaşlarının çalışmasında, HFOT cihazıyla dahi her 12 hastadan birinin tedaviyi tolere edemediği gösterilmiştir.

Bu konuyla ilgili herkesin olumlu veya olumsuz deneyimleri olmakla birlikte (benimkiler olumlu), tıp pratiğinde, özellikle de acil servislerde kullanımıyla ilgili kanıtlar çok sınırlı. Acil servise solunum yetmezliğiyle başvuran hastalarda yapılan tek çalışmada mekanik ventilasyon ihtiyacını azaltmadığı, mortalite ve acil serviste kalış süresini etkilemediği; buna karşın CO2 retansiyonuna bağlı bilinç değişikliğini engellediği gösterilmiş. HFOT farklı solunum yetmezliği tiplerinde işe yarayabilecek mi, hiperkapnik hastalarda daha mı faydalı, CPAP/BiPAP’a alternatif olabilir mi, bunları zaman gösterecek.

http://https://www.youtube.com/watch?v=8T5Cvbl7QM4

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynaklar

1. High-flow nasal cannula/ Chris Nickson. Life in the Fastlane- Critical Care Compendium / July 2015
2. Frat JP ve ark. High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Respiratory Failure. N Engl J Med 2015;372(23):2185-96.
3. Roca ve ark. Current evidence for the effectiveness of heated and humidified high flow nasal cannula supportive therapy in adult patients with respiratory failure. Crit Care 2016;20(1):109
4. Jones PG ve ark. Randomized Controlled Trial of Humidified High-Flow Nasal Oxygen for Acute Respiratory Distress in the Emergency Department: The HOT-ER Study. Resp Care 2016;61(3):291-9
5. Waugh JB ve ark. An evaluation of two new devices for nasal high-flow gas therapy. Resp Care 2004;49(8):902-6.
6. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults. Journal of Intensive Care (2015) 3:15
7. Jeong JH ve ark. Changes in arterial blood gases after use of high-flow nasal cannula therapy in the ED. Am J Emerg Med 2015;33(10):1344-9
8. Özkurt B ve ark. Efficacy of high-flow oxygen therapy in all types of headache: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Am J Emerg Med 2012;30(9):1760-4.