Sanırım bir acilciyi doğum eylemi başlamış ve eylemin acil serviste sonlanacağı net öngörülen, yakınları da kendisi de çığlık çığlığa, üstelik resüsitasyon odasının en zamansız anını yakalamış bir gebe kadar strese sokacak nadir durum vardır; en azından benim klinik pratiğimde bu böyle… İnsanoğlu sonucunu öngöremediği şeylerden korkar çünkü, her ne kadar tüm canlılarda olduğu gibi bizim türümüz için de doğum eylemi kendiliğinden ve sorunsuz şekilde gerçekleşen bir süreç gibi gözükse de (doğumların sadece %1’i kritik resüsitatif müdahale gerektirir^​1​), eğer bir gebe acil serviste doğuracak şekilde, nöbetin tam orta yerinde başvuruyorsa; komplikasyon olasılığı, maternal ve fetal morbidite ve mortalite insidansı maalesef ki artmakta… Anne ve bebek ölümlerini önleyebilmek için ise acil servis hekimleri olarak maternal ve neonatal resüsitasyon prosedürlerine hakim olmamız şart.

Gebe hasta deneyimimiz ihtisas sırasında sadece bir aylık kadın doğum rotasyonu pratiği ile sınırlı iken, mecburi hizmet kapsamında atandığımız acil servislerin çoğunda gebe ve yenidoğanların hasta popülasyonunun azımsanmayacak bir yüzdesini kapsaması, bir anda gelen “ama biz gebe ve çocuk bakmıyorduk ki!” paniğine sebep olurken, hele bir de ilk nöbetinizin 2. saatinde doğum eylemi yeşil alanda kayıt sırası beklerken başlayan ve evdekilerle birlikte 8. çocuğuna gebe bir kadını olduğu yerde doğurtmanız gerektiğinde, “vakit evrende obstetri üzerine yazılmış ne kadar kaynak varsa hepsini tek solukta okuma vaktidir!” motivasyonuyla sakinlemek mümkün. İşinizi kolaylamak adına bu yazımda, acil serviste komplike olmayan normal bir doğum eylemini nasıl yöneteceğimizden ve işin maternal kısmından bahsetmeye çalışacağım. Neonatal kısmı için halihazırda AHA 2020 kılavuzunun neonatal resüsitasyon bölümünün geniş özeti olarak Su İzel Sesigür’ün düzenlediği yazısından faydalanabilirsiniz.

Giriş

WHO istatistikleri diyor ki^​2​, 2000’li yılların başından 2017’ye maternal ve fetal mortalite oranları yaklaşık %38 oranında azalmakla birlikte, halen hedeflenen yüzdelere ulaşılabilmiş değil; üstelik ölümlerin çoğunluğunu (yaklaşık %75) doğum sırası komplikasyonlar, enfeksiyonlar, postpartum hemorajiler, pre-eklampsi, eklampsi ve abortuslar gibi önlenebilir sebepler oluşturmakta. Elbette tahmin ettiğiniz üzere en yüksek maternal mortalite oranları, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmekte…

Günümüz Türkiye’sinde, büyüyen göçmen sorunuyla birlikte, hastane dışında ve acil servislerde gerçekleşen doğumların oranlarının giderek artmakta olduğu aşikar. Kendi istatistiklerimizden bahsedecek olursam, çalıştığım kurumda her nöbet mutlaka en az bir presipite (hızlı) doğum vakası acil servisimizde yönetiliyor.

Presipite (hızlı) doğum nedir?

Doğum eyleminin 3 saatten daha kısa sürede doğumun gerçekleşmesiyle sonlanması presipite (hızlı) doğum olarak tanımlanmaktadır.^​3​ Presipite doğumlar, koryoamniyonit, hipertansiyon, yasadışı madde kullanımı gibi, gebelik komplikasyonlarıyla tetiklenebilir. Daha kötüsü, kritik travma ve maternal kardiyak arrest gibi resüssitatif durumlar, perimortem sezaryen ile gerçekleşen acil servis doğumları ile sonuçlanabilir.^​4​

2015 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) verilerine göre Amerika’da presipite doğumların oranı yaklaşık %3 olarak kaydedilmiştir.^​4​

Kimler risk altındadır^​4,5​?

• Takipsiz gebeler
• Göçmenler
• İl/bölgeye seyahat ile gelenler
• Kayıt dışı/istenmeyen gebelikler
• Multiparlar (doğum kanalı direncinde kümülatif düşüş nedeniyle risk oluşturur)
• Maternal yaşı ileri olanlar (perimenapozal dönemde farkında olunmayan gebelikler doğum eylemi ile tanı alabilir)
• Maternal yaşı küçük olanlar, preterm doğumlar
• Ağrı duyusu eşiğinin yüksek olması

Normal doğum eylemi (labor) ve evreleri

Doğum eylemi (labor), yeterli sıklıkta ve yoğunlukta, tekrarlayan uterus kasılmalarının progresif servikal efasman (silinme) ve dilatasyona neden olduğu ve infantın, plasentanın ve tüm zarların doğumuyla sonlanan sürece denir.

Efasman (servikal silinme), serviksin kalınlığının yaklaşık 3-4 cm’den kağıt gibi incecik kalana kadar kısalmasıdır ve kısalmanın yüzdesi ile ifade edilir. %0 ila %100 arasında değişir.^​7​

Servikal dilatasyon ise, serviksin transvers enlemde birbirinden uzaklaşmasıdır ve cm olarak tabir edilir. 0 ila 10 cm arasında değişir.^​7​

Serviksin doğum eylemi öncesi ve sırası durumunu tayin etmek amacıyla Bishop’s ve Modifiye Bishop’s skorlamaları kullanılır.^​8​

Eğer serviks tamamen silinmiş ve 10 cm genişlemişse, yüksek ihtimalle infantın doğumu çok çok yakındır^​4​.

Doğum eylemi, geleneksel olarak 3 evreden oluşur^​7​;

Birinci evre:

Regüler uterin kasılmaların başlangıcından serviksin tam dilatasyonuna kadar geçen süre

• Kendi içinde latent faz ve aktif faz olarak ikiye ayrılır.
• Çok erken evrelerde dismenoreye benzer semptomlar, hafif kanlı bir mukus tıkacının atılması (halk arasında nişan gelmesi olarak bilinir), bel ağrısı, pelviste basınç hissi, üriner urgency gibi atipik semptomlar, henüz anlamlı uterin kontraksiyonlar başlamadan görülebilir.^​9​
• Doğum eylemi ilerledikçe uterin kasılmalar daha düzenli, daha sık ve daha güçlü bir hal alır; her 3-4 dk’da bir, 30-60 sn süren kontraksiyonların varlığı, servikal dilatasyonun 3-4 cm olması (6 cm cut-off olarak bildirilmekte)^​10​ latent fazdan aktif faza geçildiğini gösterir ve aktif faz, tam dilatasyon gerçekleşip (10 cm) crowning (taçlanma) görülene kadar devam eder.^​7​

Birinci evrede başvuran acil servis hastalarından kısaca medikal ve obstetrik öykü alınıp maternal vital parametrelerin normal olduğu gözlendikten sonra, hızlıca kadın doğum konsültasyonu istenip hemşire ve personel eşliğinde doğum odasına yönlendirme yapılması uygun bir yaklaşım olacaktır.

Kısa medikal ve obstetrik öykünün içeriği nasıl olmalıdır^​11​? (içerik infantın doğmasına ne kadar vaktiniz kaldığına göre değişecektir)

• Gravida (toplam gebelik sayısı), parite (20. GH üzeri gerçekleşmiş toplam doğum sayısı) ve abortus (toplam düşük sayısı)
  • Gaziantep bölgesinden bir örnek (temsili) –> g11p9a2; yani 11 kez gebe kalmış, 9 kez doğum yapmış ve 2 kez düşük geçmişi olan bir gebemiz var demektir.
• Muhtemel doğum tarihi^​11​
  • Naegele kuralı^​12​: SAT +1 yıl -3 ay +1 hafta
    • SAT (son adet tarihi) 08.04.2021 olan bir gebe için muhtemel doğum tarihi: 15.01.2022 olacaktır.
  • Fundus yüksekliği
    • Genelde yanıltır, ancak 20. GH’nda umblikusta olan fundal yükseklik, 20. GH ve sonrası 36. GH’ya kadar her haftada yaklaşık 1 cm yükselir.
  • Ultrasonografi ile fetal ölçümlerin yapılıp gestasyonel yaşın tayini
• Kontraksiyonların sıklığı, düzeni, şiddeti
  • Gebenin ‘kasılmalarım başladı’ olarak tarif ettiği kontraksiyonlarının gerçek/yalancı ayrımını yapabilmek için şu sorulara cevap aranmalıdır:
    1. Kasılmalar düzenli mi?
    2. Şiddeti ve sıklığı giderek artıyor mu?
    3. Lokalizasyonu?
    4. Servikal dilatasyon eşlik ediyor mu?
    5. Medikasyonlar ağrı ve kasılmaların şiddetinde ya da sıklığında azalma oluyor mu?
• Vaginal kanama, amnion sıvısının gelmesi
• Fetal hareketlerin varlığı, en son ne zaman hissedildi?
• Bilinen hastalıklar, allerji, ilaç kullanımı öyküsü, sigara, alkol, uyuşturucu kullanımı
• Gebelik öncesi ve sırası takip öyküsü
• Önceki gebeliklerde yaşanan sorunlar

Düzensiz, şiddeti ve sıklığı artmayan, sırt/bel ağrısının eşlik etmediği, servikal dilatasyonun olmadığı, medikasyonla rahatlayan kasılmalar, muhtemel yalancı kasılmalardır ve Braxton-Hicks kontraksiyonları olarak adlandırılır.^​13​

İkinci evre:

İnfantın doğduğu evredir.

• Acil servise genelde bu aşamada başvururlar.
• Tam servikal silinme, perinede distansiyon, anüste bulging, perineal derinin incelmesi, labiumlarda ayrışma ve son olarak fetüsün taçlanması ile müjdelenen ikinci evre, doğum ile son bulur.

İşimiz doğum eyleminin ikinci evresine girmiş olan gebelerledir, çünkü ikinci evre sonlandırılmadan, gebe acil servis sınırları içinden transport edilemez. Bu süreçte hem maternal, hem neonatal süreçlerin yönetimi bizim sorumluluğumuzdadır.

Üçüncü evre:

Plasentanın doğduğu evredir.

• 10 dk’dan kısa sürmekle birlikte 30 dk’ya kadar uzayabilir.

Dördüncü evre^​15​:

• Bazı kaynaklarda doğumdan sonraki 6 hafta, yani lohusalık evresi, doğum eyleminin dördüncü evresi olarak bildirilmektedir, gebelikte görülen tüm fizyolojik değişikliklerin gebelik öncesi döneme dönmesiyle son bulur.

Doğum eyleminin doğal süreci baş geliş üzerine olduğundan, eylemin kardinal hareketleri de başın kardinal hareketleri olarak ifade edilegelmektedir ve 7 manevradan oluşur: 1-angajman, 2-iniş, 3-fleksiyon, 4-iç rotasyon, 5-ekstansiyon (defleksiyon), 6-dış rotasyon ve 7-atılış (ekspulsiyon) olarak sıralanır^​7​.

Baş gelişler de kendi içinde oksiputun pozisyonuna göre alt gruplarda sınıflandırılmaktadır. En sık oksiput anterior (OA) gelişler ve OA oblik formları ile karşılaşıldığı bildirilmiştir, ancak %5 oranında oksiput posterior (OP) gelişler de görülebilmektedir^​6​.

Anahtar noktalar;

• Doğum eyleminin ikinci evresinde acil servise giriş yapan gebelerde infant, sizin elinizde doğmaya mahkumdur 🙂
• Neyse ki çoğu doğum eylemi, müdahale gerektirmeksizin, sürecin sadece basitçe asiste edilmesiyle kendiliğinden gerçekleşir.
• Ve yine neyse ki çoğu doğum, baş (vertex, oksiput geliş de denir) geliştir (%95^​11​, derin bir ohh dedirtti); infantın malpozisyonlarla dünyaya merhaba demeye çabaladığı diğer durumlar ve yönetimi başka bir başlığın konusu olacak kadar uzundur…
• Presipite doğumların sebep olduğu iki önemli maternal komplikasyon olarak;
  • spontan perineal laserasyonlar
  • postpartum hemoraji akılda tutulmalıdır.
• Presipite doğumlar, infantta intrakranial kanama yapabilmesi açısından risklidir.
• Presipite doğumlarda omuz distosisi ve kordon dolanması, sık görülen, ancak başarılı manüplasyonlarla maternal ve neonatal hasar bırakmadan çözülmesi mümkün problemlerdir^​11​.
• Önceden hazırlanmış bir doğum eylemi yönetim planımızın, acil servislerde bulundurmamızın zorunlu olduğu acil arabaları ve çantalarına benzer acil doğum çantalarının olması, hangi kadın doğum ve pediatri uzmanına, varsa yenidoğan yan dal uzmanına ulaşacağımızı bilmek, eylemi yönetirkenki stresimizi azaltacak ve acil serviste yaşayacağımız kaosun önüne geçmede yardımcı olacaktır.

Optimal doğum eylemi için ihtiyaç listesi^​11​:

1. yenidoğan için radyant ısıtıcı ve kuvöz
2. yenidoğanı sarmak için temiz kuru örtü ve havlular
3. steril eldiven, önlük, siperlik ve maskeyi mutlak içerecek şekilde kişisel koruyucu ekipmanlar
4. en az iki adet kord klempi
5. cerrahi makas veya bistüri
6. maternal ve neonatal resüsitasyon için gerekli tüm malzemeler

Yönetim

• Gebe hızlıca geleneksel pushing pozisyonu olan dorsal litotomi pozisyonuna alınmalıdır^​14​.

• Doğum için hazırlık, vakit varsa vulva ve perine temizliğini içerir (hafif sabunlu su veya povidon iyot ile). İstenirse steril örtüler, sadece vulvanın hemen etrafını saracak şekilde yerleştirilebilir. Doğum eylemi uygulayıcılarının kişisel koruyucu ekipman kullanımı son derece önemlidir.^​14​

• Taçlanma anı en kritik evrelerden biridir, çünki perine derisinin en ince ve spontan laserasyonlar açısından en hassas olduğu an bu andır. Anüs iyice gerilir, hatta rektum ön duvarı çıplak gözle dahi görülebilir. Bu aşamada fetüsün başı, vulva ve perineyi labiaları 5 cm uzaklaştıracak düzeyde açtığında, fetüsün çok hızlı doğumunu kontrol etmek için, bir elimiz, steril bir örtü ile perineyi destekler vaziyete gelmeli, diğer elimiz ise fetüsün en kısa oksiput çapıyla vulvar aralıktan çıkımını sağlayacak şekilde fetüs başını ve çenesini manuple etmelidir (modifiye Ritgen manevrası). Başın defleksiyonuna yardım ederek kontrollü doğumu, perineal laserasyon ihtimalini azaltacaktır.^​14​

Önemli not: Perineal laserasyonları önlemek adına rutin epizyotomi artık önerilmemektedir.^​6,14​

• Selektif epizyotomi uygulanması gerektiğinde, median (midline) epizyotomi yerine, mediolateral olanının uygulanması (fetal başı koruyarak 45 ila 60 derecelik açıyla 2-3 cm uzunluğunda, öncesinde lokal anestezik ajan uygulanarak^​11​), laserasyonun anal sfinktere ilerlemesini önlemek anlamında daha akılcıdır.^​6​

• Baş doğduğunda, mutlaka hızlıca infantın boyun bölgesine dolanmış bir umblikal kord (nuchal cord) varlığı kontrol edilmeli; kord hissedildiğinde, nazikçe ense ve baş üzerinden sıyırarak infantı korddan kurtarmaya çalışmalı, kord gelmiyorsa, 5-7 cm ara ile iki yerden klemplenip kesilmek suretiyle dolanan korddan infant kurtarılmalıdır.^​11,14​

Göbek kordonunun doğumdan önce kesilmesi sadece son çare olarak düşünülmelidir, çünkü bu müdahale hipovolemi, anemi, şok, hipoksemik-iskemik ensefalopati ve serebral palsi gibi ciddi fetal komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir.^​11​

• Baş sorunsuz bir şekilde doğduktan ve kardinal hareketlerden dış rotasyonun gerçekleşmesinden hemen sonra omuzlar vulvada belirir ve çoğunlukla kendiliğinden doğar. Gecikirse, iki elle fetal baş yanlardan tutulur ve üstteki (anterior) omuz pubik arkın altında görünene kadar infanta nazikçe aşağı doğru traksiyon uygulanır. Ardından, yukarı doğru traksiyon ile aşağıdaki (posterior) omuz manuple edilir. Doğum sırasında, fetal brakiyal pleksus yaralanmasını önlemek için ani veya güçlü kuvvetten kaçınılır.^​14​

• Baş doğmasına ve anne aktif olarak pushing yapmasına rağmen 1 dk üzerinde baş doğmuyorsa, omuz distosisi düşünülmelidir. Genelde anterior omuz takılır. Yine nuchal cord varlığı taranıp dolanan umblikal kord yokluğunda, omuz distosisi için öncelikle McRoberts manevrası ve suprapubik basınç kombinasyonu uygulanarak süreç yönetilmelidir.^​14​

• Omuz distosilerinin tek başına McRoberts ile %40, suprapubik basınç uygulaması ile kombine edildiğinde %60’ı manuple edilebilmektedir.^​​16​

• Uygulaması kolay bir manevra olduğundan bazı klinisyenler obstetri pratiklerinde distosi gelişmesini önlemek için rutin olarak uygulamaktadır.^​16​

İpucu:

Omuz distosisi için klasik bulgu, ‘turtle sign’^​16​: fetal başın taçlandığı sırada adeta bir kaplumbağa başının kabuğuna retrograd hareketi gibi geri çekilmesidir.

Dikkat !

Suprapubik basınç uygularken fundusa değil, suprapubik bölgeye uyguladığınızdan emin olun.

• Risk faktörleri: fetal makrozomi, doğum eyleminin ikinci evresinin uzamış olması, maternal obezite ve eski omuz distosisi öyküsü^​14​

• Genelde komplike olmamakla birlikte bir kaç dakika içinde düzeltilemediği takdirde %1,6 ile %2,9’a varabilen perinatal ölüm oranları nedeniyle, distosi ile karşılaşıldığında doğum eyleminin yönetimini geciktirmeyecek şekilde kadın doğum konsultasyonu istemek yerinde olacaktır.^​14,16​
• Omuz distosisi varsa selektif epizyotomi kararı almada daha rahat davranılmalıdır.^​14​
• Diğer yöntemler^​14​; sırasıyla posterior kolun doğurtulması, Woods corkscrew manevrası, Rubin manevrası, Zavanelli manevrası, simfizyotomi (bu aşamaya gelmemenizi umuyorum)

• İnfant doğduktan hemen sonra, agiz içi ve burun nazikçe kurulanmalı, ancak mekonyum boyalı amniyon sıvısı (MBAS) ile doğmuş olsa dahi, rutin aspirasyon yapılmamalıdır.^​1​

• Temiz ve önceden ısıtılmış havlulara sarılarak havlu üzerinden fetüs ovularak gerekliyse taktil uyaran verilmeli, kurulanmalı, hava yolu pozisyonu verilmeli, salgılar temizlenmelidir.^​1​

• Umblikal kord, infantın göbek deliğinden yaklaşık 3-4 cm distalden, 4-5 cm ara ile double klemplenip , her 2 klemp arasından kesilmelidir.^​11​

• Kord klemplenme zamanı ile ilişkili olarak AHA 2020 – neonatal resüsitasyon kılavuzu önerileri dikkate alınmalıdır.

Yenidoğanın stabil olduğunu kabaca; şu 3 soruya birden EVET yanıtını alarak anlayabiliriz;^​1​

1. Term mi?
2. Kas tonusu iyi mi?
3. Solunum çabası var mı veya ağlıyor mu?

• Eğer hem anne, hem de bebek stabil ise, yenidoğan vakit kaybedilmeden annenin göğsüne (skin-to-skin) bırakılmalıdır.^​11​

Üçüncü evre; plasentanın doğumu^​14​

• Bu aşamada hedefler; plasentanın sağlam şekilde doğurtulması ve uterin inversiyon ile postpartum hemoraji oluşumunu engellemeyi içerir.
• İkinci evre biter bitmez;
  • fundus boyutu ve kıvamı palpe edilerek incelenir, anormal vaginal kanama yok ve uterus palpasyon ile sağlam olarak düşünülüyorsa, plasenta ayrışana kadar sadece beklenir. Bu bekleyişin infantın doğumu sonrası 4-12 dk arasında değiştiği bildirilmiştir (medyan süre).
  • uterin atoni olup olmadığını anlayabilmek için sık aralıklarla fundus palpe edilir.
  • uterin inversiyona sebep olabileceğinden, plasental ayrışmayı hızlandırmak için umblikal kord traksiyonu önerilmez.
• Plasental ayrışmanın emareleri
  • vagene ani kan akışı,
  • küre halini alan ve daha sıkı bir fundus,
  • göbek kordonunun vagenden sarkması,
  • uterusun karın içine yükselmesi,
  • ayrışan plasentanın alt uterus segmentine geçmesi
• Ayrışan plasenta, fundusa manuel baskı ile veya annenin pushing yapması istenerek dışarı atılır.
• İntroitustan geçen plasenta nazikçe alttan desteklenerek, plasental zarların yırtılmamasına ve geride kalmamasına özen gösterilerek üçüncü evre tamamlanır.

Sonraki doğum eylemi süreci, ilgili branşlara devredilebilir.

Son Söz

• Acil serviste doğum eylemi yönetimi, genelde sonlanımı yüz güldüren bir deneyimdir.
• Bu deneyimi en az stresle yaşamak için, maternal ve neonatal yönetim konusunda eğitim gerekir.
• Acil servislerde radyant ısıtıcıların bulundurulması ve acil doğum çantalarının oluşturulması, komplikasyonları azaltacaktır.
• Rutin epizyotomi ve rutin neonatal aspirasyon, artık terkedilmiş uygulamalardır.
• Basit manevraları bilmek, sık ancak kötü sonlanım oranları düşük nuchal cord, omuz distosisi gibi durumları yönetmemize yardımcı olacaktır.
• Yenidoğana adınızı vermek için anneyi ikna etme kararı klinisyene aittir, bu hususta bir konsensus yoktur:)

Presipite doğumlarla ilgili faydalı bir illüstrasyon için; tıklayınız.