Herkese merhaba. Bu yazımızda size ARDS’li hastalarda prone pozisyonunun nerede, ne zaman, nasıl ve kimler için yapılacağı ile ilgili yakın zamanda yayınlanan bir makaleyi baz alarak bilgilendirme yazısı kaleme aldık. Keyifli okumalar. ^​1​

Prone pozisyonu uzun yıllardır kullanılmakta olup sedasyon ve paralizan ile invazif mekanik ventilasyon uygulanan şiddetli veya orta/şiddetli ARDS olan hastaları için önerilmektedir. Devam eden Covid 19 pandemisinde klinisyenler tarafından büyük ölçüde benimsendi ve spontan solunumu olan hastalarda entübasyon öncesinde bile kullanıldı.

Prone pozisyonun akciğer / göğüs duvarı mekaniği, ventilasyon, perfüzyon ve gaz değişimi üzerindeki etkileri

Yapıları birlikte genişleyen ve aynı hacimleri paylaşan akciğerler ve göğüs duvarı esneklik özelliklerine sahiptir. Aynı zamanda, uyumluluk özellikleri paralel olarak eklenir. Akciğer ve göğüs duvarının bölgesel uyumu, bu yapıların anatomik şeklindeki farklılıklara, yerçekiminin lokal etkilerine ve hastalıklı akciğerin heterojen mekanik özelliklerine yanıt olarak değişir. Bu nedenle, yüzüstü pozisyona geçişte, entegre solunum sisteminin uyumu değişmeden kalabilir, bozulabilir veya iyileşebilir. Bu olası değişiklikler ve nedenleri en iyi göğüs duvarı ve akciğeri ayrı ayrı ele alarak anlaşılabilir.

Göğüs Duvarı Kompliyansı

Toplam göğüs duvarı uyumu, üç anatomik sınırının sertliğinden veya esnekliğinden etkilenir: ön, arka ve abdominal. Sırtüstü pozisyonda, uyum varyasyonları en güçlü şekilde karın ve göğüs ön duvarından etkilenirken, prone pozisyonda arka göğüs ve karın anahtar belirleyicilerdir. Anatomik nedenlerden dolayı, arka göğüs duvarı (omurga ve kürek kemiği dahil), ön bileşenden (sternum ve kaburgalar) daha uyumlu değildir. Tersine, prone pozisyonda, yatak yüzeyi anterior yapıların genişlemesini engellerken, abdominal uyum nispeten değişmeden kalır. Sonuç olarak, prone pozisyona verilen doğal yanıt, genel göğüs duvarı kompliyansındaki azalmadır.

Akciğer Kompliyansı

ARDS hastalarında, akciğer kompliyansı esas olarak ventilasyona açık akciğer tarafından belirlenir. Spesifik akciğer uyumu ARDS hastalarında ve normal bireylerde benzerdir, bu da sürfaktan değişikliklerinin veya erken fibrozun akciğerin içsel mekanik özelliklerini değiştirmede baskın olmadığını düşündürür. Akciğer uyumundaki herhangi bir değişikliğin, öncelikle yeni pulmoner ünitelerin açılması ve / veya hacim-basınç eğrisi üzerinde daha uygun bir konuma ulaşan önceden açılmış ünitelerin gelişmiş mekanik özelliklerinden kaynaklandığı anlaşılmaktadır. Prone pozisyonda böyle bir uygun değişiklik, toplam gerilim ve gerilmenin homojen dağılımının teşvik edilmesinden kaynaklanabilir.

Bu hususlar akılda tutularak, prone pozisyona beklenen yanıt ve azalan genel uyum, plato basıncında bir artış (hacim kontrollü ventilasyonda) veya tidal hacimde bir azalma (basınç kontrollü ventilasyonda) olacaktır. Beklenen bu değişiklikler gözlenmezse, gelişmiş akciğer uyumunun göğüs duvarı esnekliğindeki konumsal azalmayı dengelediğini gösterir. Bu nedenle, sırtüstü pozisyondan prone pozisyona geçişten sonra plato basıncının (veya tidal hacmin) basit bir şekilde gözlemlenmesi, akciğerin işe katılım derecesine ilişkin bir gösterge verebilir.

Oksijenasyon

Prone pozisyonla muhtemelen farklı düzeylerde olan üç element, oksijenasyonun gelişmesine katkıda bulunabilir.

• Birinci unsur, solunum döngüsü sırasında ventilasyona ve perfüzyona açık doku miktarıdır. Dorsal akciğerin katılımı ventral sektörlerin katılımını aşarsa ve perfüzyon dağılımı esasen değişmediğinden oksijenasyon iyileşmelidir. Gerçekte, perfüzyon aynı kalır, ancak ventilasyona açık olan pulmoner üniteler, prone pozisyonunda daha çoktur.
• İkinci unsur, artışın homojenlik derecesidir. Homojen olmama, ventilasyonun hatalı dağılımı ile ilişkilidir. Perfüzyonun neredeyse sabit kaldığı göz önüne alındığında, daha homojen ventilasyon, ventilasyon / perfüzyon oranlarının daha düzenli dağılımına neden olur ve bu, azalmış venöz karışım ve azaltılmış ölü boşluk ile yansır.
• Üçüncü unsur olarak göğüs duvarı kompliyansındaki bölgesel değişiklikler de oksijenasyonun artmasına katkıda bulunabilir. Aslında, göğüs ön duvarının daha düşük kompliyansı ve diyaframın eğriliği nedeniyle, tidal hacim dağılımı, sırtüstü ventilasyonun genellikle bulunmadığı akciğerin posterior, para-abdominal bölgelerine doğru hareket eder.

İyileşme şant ve ventilasyon-perfüzyon heterojenliğindeki azalmadan kaynaklanır, çünkü anatomik olarak bir koniyi andıran akciğerler, hastalar supin pozisyona karşı prone pozisyonda daha az distorsiyonla silindir benzeri göğüs kafesine oturur. Bu da şantın dorsal akciğer bölgelerinde atelektaziyi azaltır.

Klinik Endikasyonlar – Kontrendikasyonlar

Endikasyonlar

ARDS’li hastalarda Prone ventilasyon uygulamak için iki temel endikasyon vardır: oksijenasyonu iyileştirme ihtiyacı ve mortaliteyi azaltma potansiyeli.

Yapılan hayvan çalışmalarında prone pozisyonunun akciğer koruyucu etkilerine karşı oksijenlenme yetersizliği olan hastalar üzerinde mortaliteye bir etkisinin olmadığı bulunmuş. Bu yüzden sadece kurtarma tedavisi olarak başvurulmuştur. Ancak bu çalışmalarda yetersiz örneklem büyüklüğü, aşırı sedasyon, hastaları kısa süreli prone pozisyonunda tutmak gibi yanlış negatif sonuçlar çıkarabilecek metadolojik hatalar mevcut.

2013 yılında Guerin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada günde en az 16 saat prone pozisyonu uygulanan hastalarda önemli bir yan etki olmaksızın 90 günlük mortaliteyi %41’den %23.6’ya düşürdüğünü bulmuşlar.  Bu çarpıcı sonuca rağmen, 5 yıl sonra prone pozisyonu şiddetli ARDS’li hastaların sadece %33’ünde kullanılıyordu. Neden kullanılmadığına dair en yaygın açıklama, oksijenasyonun yeterince bozulmamış olmasıydı. Bu fikir büyük ölçüde, prone poziyonun yalnızca şiddetli hipoksemi için kurtarma tedavisi olarak kullanılması gerektiği düşüncesinden ortaya çıkmıştır.

Kontrendikasyon

Prone pozisyonun tek mutlak kontrendikasyonu anstabil bir omurga kırığıdır. Göreceli kontrendikasyonlar arasında hemodinamik instabilite, anstabil pelvik veya uzun kemik kırıkları, açık abdominal yaralar ve baş ve boynun konumlandırılması serebral venöz drenajı kısmen engellediğinde ortaya çıkan kafa içi basınç artışı yer alır. Ancak ikinci durumda, kafa içi basınç ölçülebilir ve bu olumsuz etkiden kaçınmak için konumlandırmayı kolaylaştırmak için kılavuz olarak kullanılabilir. Atlanto-oksipital eklemi etkileyen romatoid artritli hastalar, boyunluk takılana kadar prone pozisyonuna getirilmemelidir. Dünya çapında artan YBÜ popülasyonu olan masif obez hastalar genellikle fayda sağladığından bu bir kontrendikasyon olarak düşünülmemelidir.

Ventilatör ayarlarının seçimi

ARDS’de, prone pozisyon, düşük tidal hacimli ventilasyon ile akciğer koruyucu etkiye sahip olabilir. Prone pozisyonun hayatta kalma yararı, düşük tidal hacimlerin birlikte kullanımına bağlı görünmektedir. Ayrıca prone pozisyonu PEEP ile sinerjik etkilere sahip olabilir. Heterojen olarak havalandırılmış supine pozisyon ARDS akciğerinde artan PEEP, bölgesel end tidal hiperinflasyonu şiddetlendirmek pahasına akciğer expansiyonuna neden olabilir ve atelektravmayı azaltabilir. Prone pozisyonu lokal akciğer heterojenliğini ve göğüs duvarı kompliyansını azalttığı için prone pozisyonunda daha yüksek PEEP bölgesel hiperinflasyona katkıda bulunmasanı engelleyebilir.

Prone pozisyonunda ARDS hastası için ventilatör ayarları düşünüldüğünde yaklaşık 6 mL / kg tahmini vücut ağırlığını hedefleyen düşük tidal hacimleri, 30 cmH2O’dan daha düşük plato hava yolu basıncını, bu hedefe ulaşmak için gerektiği kadar tidal hacimde azalma ve en azından ılımlı PEEP seviyelerini içerir.

Bununla birlikte, birkaç husus, potansiyel olarak daha koruyucu ayarların prone pozisyonu ile mümkün olabileceğini düşündürmektedir.

• İlk olarak, pronasyona genellikle sürekli nöromüsküler blokaj eşlik eder. Bu nedenle, hastanın ventilatör ayarlarına toleransı için bazen gerekli olan daha derin sedasyon ve paralitiklerin kullanımındaki çekincemiz ortadan kalkar.
• İkincisi, pronasyon genellikle oksijenasyonu iyileştirir ve ölü alan havalandırmasını azaltır. Gaz değişimindeki gelişmeler surviyi tahmin etmiyor gibi görünmektedir, ancak şiddetli hiperkapni veya hipokseminin sınırlarıyla karşılaşmadan önce ventilatör ayarlarını değiştirmek için bir fırsat yaratırlar. Bu nedenle, tahmin edilen vücut ağırlığının 6 mL / kg altındaki tidal hacimleri tolere edilen en düşük değerlere düşürmek için gaz değişiminde ortaya çıkan iyileşme ve eşlik eden nöromüsküler blokajdan yararlanmak veya uygun olduğu şekilde permisif hiperkapniyi değerlendirmek faydalı olabilir.

PEEP titrasyonunun, nöromüsküler blokaj ve pronasyon bağlamında bile akciğer koruması ile tek yönlü veya doğrusal bir ilişki göstermesi muhtemel değildir. Çok düşük ayarlanırsa, küçük hava yollarında end-tidal çökmesi meydana gelebilir, atelektravmaya yatkın olabilir ve akciğer zamanla kademeli olarak bozulabilir ve tidal ventilasyon için mevcut olan havalandırılmış bebek akciğer (baby lung=bölgesel aşırı gerilmeyi önlemek) hacmini azaltabilir. PEEP çok yüksek ayarlanırsa, şüphesiz end-tidal hiperinflasyonu ve hemodinamik istikrarsızlığı şiddetlendirebilir. Hastanın pozisyonundan bağımsız olarak ideal PEEP titrasyon stratejisi, kısmen, atelektravmayı önleme ve hiperinflasyon arasındaki bu rekabet halindeki gerilimin nasıl ele alınacağı belirsiz olduğu için tanımlanmamıştır. Bununla birlikte, aşırı gerginlik ve atelektravma üzerindeki etkilerin, prone pozisyona kıyasla yüzüstü pozisyonda daha az olacağı vurgulanmaya değerdir.

Tidal hacmi tolere edilen en düşük değere ayarlamak hem atelektravma hem de hiperinflasyon riskini azaltarak PEEP titrasyonunun bu gerilimini hafifletmeye yardımcı olur. Hasta merkezli uç noktalarla yüzüstü pozisyonlandırmanın klinik denemeleri, sürekli olarak nispeten düşük PEEP stratejileri kullanmıştır, ancak plato basıncı 30 cmH2O’yu aşmadığı sürece tahmini vücut ağırlığının 6 mL / kg altında tidal hacmi düşürmeye çalışmamıştır. Daha düşük tidal hacimler hedeflenmişse, daha az soluk sonu hiperinflasyon riski ile akciğer havalandırmasını ve bölgesel mekaniği homojenleştirmek için daha yüksek PEEP başlatılabilir. Sinerjik etkiler önerilmiş olsada, klinik fayda potansiyeli test edilmemiştir.

Her şeye rağmen, prone pozisyon sırasında ventilatör ayarlamaları yapıldığında, ventilatör ayarlarının güvenli ve iyi tolere edildiğinden emin olmak için hasta sırtüstü pozisyona her döndürüldüğünde yeniden değerlendirme yapılması gerekir. Yeniden supinasyon ile gaz değişimi ve mekanikteki değişiklikler, her dönüşte ventilatör ayarlamalarını gerektirebilir.

Prone pozisyon manevrası

Entübe hastalarda prone pozisyonuna getirmek için en az 5 personel çalışması gerekir. Bunların 4’ü hastayı döndürür biri (genellikle doktor) endotrakeal tüpün yönetimi ve korunmasından sorumludur.^​2​

Advers Olaylar

Prone pozisyona ve yüzüstü pozisyondan geçişler sırasında cihazın yer değiştirmesi, kusma, venöz erişimin kaybı, kazara ekstübasyon, endotrakeal tüpün yer değiştirmesi ve tıkanması, hemodinamik dengesizlik, brakiyal pleksus yaralanması ve basınç ülserleri gibi çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Normal gönüllülerde uzun süreli yüzüstü pozisyon sırasında göz içi basınç artışı gibi oküler komplikasyonlar tanımlanmıştır.

ARDS hastalarında yüzüstü pozisyon süresi dışında basınç ülserleri için diğer risk faktörleri gözlenir. Bunlar yaş, hemodinamik dengesizlik, diğer organ işlev bozuklukları, YBÜ’de kalış süresi, hareketsizlik ve beslenme durumu gibi.

Prone pozisyonunda KPR

Prone pozisyonunda KPR daha önce Acilci.Net’te sevgili yazarımız Barış Murat Ayvacı tarafından yazıldı. Yazıya göz atmak için BURAYI tıklayabilirsiniz.

Son Not

Amaç, akciğerler üzerindeki basıncı karın içeriğinden, kalpten ve destekleyici yapılardan ve ödemli akciğerlerin ilave ağırlığını azaltarak ventilasyon ve perfüzyonu eşleştirmektir. İdeal pronasyon süresi, hasta V/P oranında iyileşme gösteriyorsa ve hemodinamik olarak stabil ise 12–20 saat arasındadır.^​3​

Mevcut kılavuzlara göre orta ila şiddetli COVID-19 ARDS’li hastalarda yüzüstü pozisyon öneriliyor. Entübasyonda gecikmeye neden olmadığı sürece, hipoksemik solunum yetmezliği olan entübe edilmemiş COVID-19 hastaları için bir prone pozisyon denemesi düşünülmelidir.^​4​