Giriş

• Atriyal fibrilasayon en yaygın sürekli aritmidir.
• AF insidansı ve prevalansı artmaktadır.
• 40 yaş üzerinde hayat boyu risk ≈%25’tir.
• AF komplikasyonları arasında hemodinamik instabilite, kardiyomyopati, kalp yetmezliği ve inme gibi embolik olaylar yer almaktadır.
• Karışık atriyal elektrik aktivite ve kontraksiyon ile karakterizedir.

Atriyal Fibrilasyonun Mekanizması

AF’nin altta yatan mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır fakat başlatıcı bir olay (fokal atriyal aktivite/ PAC) ve devam ettirici bir substrat (ör. dilate sol atriyum) gerekmektedir.

Öne sürülen mekanizmalar şunlardır:

• Fokal aktivasyon – AF’nin fokal aktivite bölgesinden kaynaklandığı durumlarda. Aktivite artmış otomatisite ya da mikro reentry halkaları tarafından oluşturulur. sıklıkla pulmoner venler yerleşimlidir.
• Çoklu dalga mekanizması – Çok sayıda ufak dolaşan dalga oluşumu durumunda. Fibrilasyon dalgalar tarafından meydana getirilen reentry halkaları tarafından oluşturulur. Dilate sol atriyum varlığında bu süreç devam eder – yüzey büyüdükçe sürekli dalga yayılımını kolaylaştırır.

Atriyal Fibrilasyon Nedenleri

AF’nin aşağıdakiler dahil birçok nedeni bulunmaktadır:

• İskemik kalp hastalığı
• Hipertansiyon
• Kalp kapak hastalığı (özellikle mitral stenoz/regürjitasyon)
• Akut enfeksiyonlar
• Elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnezemi)
• Tirotoksikoz
• İlaçlar (ör. sempatomimetikler)
• Pulmoner emboli
• Perikardiyal hastalıklar
• Asit-baz bozuklukları
• Pre-eksitasyon sendromları
• Kardiyomyopatiler: dilate, hipertrofik
• Feokromasitoma

Atriyal Fibrilasyon EKG Özellikleri

• Düzensiz ritim.
• P dalgası yoktur.
• İzoelektrik hat yokluğu.
• Değişken ventriküler hız.
• Önceden var olan dal bloğu, aksesuar yolak ya da hız ilişkili aberran iletim yoksa, QRS kompleksleri genellikle < 120 ms’dir.
• Fibrilasyon dalgaları ufak (amplitüd <0.5 mm) ya da iri (amplitüd > 0.5 mm) olabilir.
• Fibrilasyon dalgaları P dalgaları gibi görünüp yanlış tanıya neden olabilir.

Diğer özellikler:

• Ashman fenomeni – Sıklıkla, sağ dal bloğu morfolojisinde, önündeki R-R aralığı ile saptanmış uzun refrakter periyoda bağlı aberran iletili vuruların varlığı.
• AF’de ventriküler yanıt ve bu yolla ventriküler hız, vagal tonus, başka pacemaker odağı, AV düğüm fonksiyonu, refrakter periyod ve ilaçların da içerisinde bulunduğu birçok faktöre bağlıdır.
• Sıklıkla AF ≈ 110-160 arası ventriküler hız ile birliktedir.
• AF sıklıkla, ventriküler hız > 100 vuru/dak. olduğunda “hızlı ventriküler yanıt”lı olarak tanımlanmaktadır.
• “Yavaş” AF, sıklıkla < 60 vuru/dak. hızları tanımlamak için kullanılmaktadır.
• Yavaş AF nedenleri arasında hipotermi, digoksin toksisitesi, ilaçlar ve sinüs düğümü disfonksiyonu bulunmaktadır.

Atriyal Fibrilasyon Sınıflandırması

Sınıflandırma aşağıda gösterildiği gibi, atriyal fibrilasyonun prezentasyonu ve süresine bağlıdır:

• İlk epizod – semptomlar ve süreye bakılmadan ilk defa saptanması
• Rekürren AF – 2’den fazla AF epizodu
• Paroksismal AF – < 7 günde kendiliğinden yok olan epizod
• İnatçı AF – Kendiliğinden yok olmayan, süre > 7 gün
• Uzun süreli inatçı AF – > 1 yıl
• Kalıcı (kabul edilir) AF – Ritim kontrolü için müdahale yapılmayan veya müdahalelerin başarısız olduğu, > 1 yıl süre

48 saat süresinde paroksismal AF’nin spontan sinüs ritmine dönmeyeceğinin varsayıldığı ve antikoagülasyon düşünülmesi gerektiğini hatırlayınız.

Atriyal Fibrilasyon Yönetimi

Atriyal fibrilasyon yönetimi atriyal fibrilasyonun süresi, komorbidite, altta yatan neden, semptomlar ve yaşa bağlı olarak karmaşıktır.

Atriyal fibrilasyon yönetimi adım adım değerlendirilebilir:

• Atriyal fibrilasyon tanısı
• Sürenin değerlendirilmesi
• Antikoagülasyon değerlendirilmesi
• Ritim kontrolü
• Altta yatan/eşlik eden hastalıkların tedavisi

Atriyal Fibrilasyon Yönetimi Kılavuzları

AF yönetimi için bulunan ulusal ve uluslararası kılavuzlar aşağıda listelenmiştir:

• European Society of Cardiology Guidelines 2016
• American College of Cardiology Foundation Atrial Fibrillation Toolkit
• Canadian Cardiovascular Society Guidelines 2016
• NICE Guideline Atrial fibrillation management

İnme Riski ve Antikoagülasyon

• Atriyal fibrilasyon düzensiz atriyal kontraksiyon ve sol atriyal apendajda birlikteliğindeki trombüs oluşumu ve embolik inme riski bulunan staz ile birliktedir.
• AF kapak hastalığı ile birliktedir ve özellikle inme riski yüksektir.
• İnmeden korunmak ve antrikoagülasyon için guideline önerileri, bu hastalarda AF gelişim riski olduğu için, atriyal flutterı da içermektedir.
• Antikoagülasyon stratejileri arasında warfarin, asprin, klopidogrel ve dagibatran gibi daha yeni ajanlar bulunmaktadır.
• Antikoagülasyon kılavuzları inme riskine karşı kanama riski değerlendirilmesine dayanmaktadır.
• İnme riski derecelendirmesi risk faktörleri değerlendirmesi ya da risk skorlaması uygulaması gerektirmektedir. Ör. CHADS₂ ya da CHA₂DS₂VASc
• CHADS₂ yaygın olarak kullanılan risk skorlamasıdır ve aşağıda gösterilmiştir.

Düşük Risk = 0 Puan, Orta Risk = 1 Puan, Yüksek Risk = 2 puan

WPW’de Atriyal Fibrilasyon

• WPW hastalarının %20’sinde atriyal fibrilasyon ortaya çıkabilmektedir.
• Aksesuar yolak AV nodu bypass ederek ventriküllere direkt iletim geçişine olanak vermektedir.
• Yüksek ventrikül hızları VT ya da VF‘ye dönüşüm ile sonuçlanabilmektedir.

WPW’de Atriyal Fibrilasyonun EKG özellikleri şunlardır:

• Hız > 200 vuru/dakika
• Düzensiz ritim
• Aksesuar yolak aracılığı ile olan anormal ventriküler depolarizasyona bağlı geniş QRS kompleksleri
• QRS komplekslerinin şekli ve morfolojisi değişir.
• Polimorfik VT‘dekinin aksine, aks stabil kalır.

Tedavi

• AV düğüm bloklayıcı ilaçlar, ör. adenozin, kalsiyum kanal blokerleri, beta blokerler, ile tedavi aksesuar yolak ile iletimi arttırıp ventriküler hızda artma ve muhtemel VT ya da VF‘ye dönüşüm ile sonuçlanabilmektedir.
• Hemodinamik olarak instabil hastada hızlıca senkronize DC kardiyoversiyon gerekmektedir.
• Stabil hastada, DC kardiyoversiyon tercih edilebilse de, medikal tedavi seçenekleri arasında prokainamid ya da ibutilide bulunmaktadır.

EKG Örnekleri

Örnek 1

Atriyal fibrilasyon:

• Düzensiz ventrikül yanıtı
• V1’de görülebilen kaba fibrilatuar dalgalar.
• V6, II, III ve aVF’de görülen, digoksin etkisini destekleyen, “sarkık” ST segment depresyonu.

Örnek 2

Atriyal fibrilasyon:

• Düzensiz ventriküler yanıt.
• V1’de görülebilen kaba fibrilatuar dalgalar.

Örnek 3

Atriyal fibrilasyon:

• Düzensiz ventrikül yanıtı
• Organize atriyal aktivite belirtisi yok.
• V1’de ince fibrilatuar dalgalar görülmekte.

Örnek 4

Hızlı ventriküler yanıtlı AF:

• ≈ 150 vuru/dakika hızında dar kompleks taşikardi
• V1’de kaba fibrilatuar dalgalar

Örnek 5

Yavaş ventrikül yanıtlı AF:

• Organize atrial aktivite belirtisi olmadan düzensiz kalp hızı
• V1’de ince fibrilatuar dalgalar
• Lateral derivasyonlardaki ST depresyonu / T dalga inversiyonu iskemi ya da digoksin etkisini gösteriyor olabilir.
• Yavaş ventriküler hız, hastanın AV nod blokeri ilaçlar ile tedavi edildiğini akla getirir (ör.beta bloker, verapamil/diltizem, digoksin). Yavaş AF’nin diğer bir nedeni de hipotermidir.

Örnek 6

Ashman aberransı:

• Atrial fibrilasyon düzensiz ventriküler hız ve V1’de fibrilasyon varlığına dayanarak tanı almaktadır.
• Üçüncü QRS kompleksi abberan olarak iletilmiş: değişik aks ve morfoloji ile geniştir ve uzun bir RR / kısa RR siklusunu ( = Ashman aberransı) takiben meydana gelmektedir.

Örnek 7

Ashman aberransı:

• Her biri uzun RR/ kısa RR silusunu takip eden, iki adet aberran olarak iletilen kompleks mevcut.

Yazar Katkıları

Metin: John Larkin

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
• Medi C, Hankey GJ, Freedman SB. Atrial fibrillation. Med J Aust. 2007 Feb 19;186(4):197-202. PMID: 17309423 Full Text
• Medi C, Hankey GJ, Freedman SB. Stroke risk and antithrombotic strategies in atrial fibrillation. Stroke. 2010 Nov;41(11):2705-13. PMID: 20930160 Full Text
• Stiell IG, Macle L; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: management of recent-onset atrial fibrillation and flutter in the emergency department. Can J Cardiol. 2011 Jan-Feb;27(1):38-46. PMID: 21329861 Full Text
• Gillis AM, Verma A, Talajic M, Nattel S, Dorian P; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management. Can J Cardiol. 2011 Jan-Feb;27(1):47-59. PMID: 21329862  Full Text
• Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010 Oct;12(10):1360-420. PMID: 20876603 Full text
• ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354. PMID: 16908781 Full Text
• 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2011, 123:104-123. Full Text