Karotid blowout sendromu (Carotid Blowout Syndrome-CBS), baş ve boyun kanseri tedavisi gören hastalarda ortaya çıkan nadir fakat korkulan bir komplikasyondur. CBS, baş ve boyun kanseri hastalarının rezeksiyonu sonrasında, tekrarlayan veya ikinci primer tümör için yeniden ışınlama sonrasında, karotis arter duvarının doğrudan tümör invazyonu veya bu faktörlerin bir kombinasyonu nedeniyle ortaya çıkabilen arteriyel duvar nekrozunun bir sonucudur.^​1​

CBS’nin kesin sıklığı bilinmemekle birlikte, ilerlemiş baş boyun kanseri hastalarında görülme sıklığı %4,5 ile %14 arasında değişmektedir.^​2​ Mortalite %40’lar civarındadır^​3​ ve tekrarlanan radyasyon tedavisi sonrasında CBS gelişen hastalarda %76’ya ulaşmaktadır. ^​4​ Serebral iskemi, geçici iskemik atak ve hemiplejiyi içeren nörolojik sekeller yaklaşık %25-60’tır.^​2​ Erken dönemde hastalara tanı konulması, endovasküler işlemlerin planlanması mortalite ve morbiditeyi azaltan en önemli faktördür. Dolayısı ile acil servis hekiminin CBS’ye karşı farkındalığı yüksek olmalıdır. ^​3​

CBS, common karotid arteri (CCA) ve internal karotid arteri (ICA) içerebilir. Fonksiyonel olarak üç tipe ayrılır. Birinci tipte karotid arter yumuşak dokudaki ve ciltteki defektlere bağlı olarak fizik muayene ile ya da görüntüleme yöntemleri ile görünür hale gelmiştir, bu tip kanama olacağının habercisidir. İkinci tipte spontan olarak duran ya da baskı ile kontrol altına alınabilen kanamalar mevcuttur. Üçüncü tipte ise masif kanama olmaktadır, kanama kontrolünü sağlamak zordur ve erken müdahale edilmediği sürece ölümcüldür (Şekil 1).

Tip 1 CBS sıklıkla onkoloji polikliniklerinde tanı alır ve erken dönemde girişimsel işlemlerle kontrol altına alınmaya çalışılır. Tip 3 CBS sıklıkla ölümcüldür, hastalar acil servislere varamadan kaybedilirler. Sıklıkla acil serviste tip 2 görülmektedir.

Risk Faktörleri

Radyasyon: Boyuna radyasyon tedavisi CBS ile ilişkili ana risk faktörüdür, riski 7 kat arttırdığı düşünülmektedir.^​6​ Radyasyon, tromboz, erken ateroskleroz ve arterin adventisyal tabakasında hasar ile ilişkili olan serbest radikaller üretir. Bu da arteriyel duvarın zayıflamasıyla birlikte iskemi ile sonuçlanır, bu da psödoanevrizma oluşumuna ve sonuçta rüptüre yol açar.

Cerrahi:

Üst solunum-sindirim sisteminin mukozal yüzeyine girişi içeren boyundaki cerrahi işlemler CBS riskini arttırır. Adventisyal tabaka karotid artere kan akışının çoğunu sağladığı için, boyun diseksiyonu sırasında karotis kılıfına yapılan müdahaleler arteriyel duvar nekrozuna yatkınlığı arttırır. Bunun dışında bu beslenmeyi bozan , bakteriyel enfeksiyonlar ve farengo-kütanöz fistüller gibi durumlar da CBS riskini arttırabilir.

Bunun dışında ileri yaş, nodal metastaz, iyatrojenik olarak mekanik arter yaralanmaları, yara iyileşmesindeki bozuklukların (diyabet, kortikosteroid kullanımı, kontrolsüz hipertansiyon gibi) da riski arttırdığı bilinmektedir.

Hasta Yönetimi

Acil servise başvuran her hastada olduğu gibi ilk yapılması gereken şey ABC kontrolüdür. Yoğun kanama nedeniyle hava yolu güvenliği sağlanmalı, gerekirse erken entübasyon planlanmalıdır. Kanama ilk olarak bası ile kontrol altına alınmalıdır. Fazla miktarda kan kaybına bağlı olarak kan ürünü replasmanı erken dönemde planlanmalı, kan bankası ile iletişime geçerek masif transfüzyona karşı hazırlıklı olunmalıdır. Carotid bölgesindeki kanamaya bağlı olarak carotis sinüs disfonksiyonu gelişebilir ve aritmiler görülebilir, bu riske karşı hastalarda ritim monitorizasyonu yapılmalıdır. ^​3​

Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra tanısal tetkikler uygulanmalıdır. CBS yönetimi multidisipliner olarak yönetilmelidir ve bu ekipte baş-boyun cerrahları, kalp damar cerrahları ve girişimsel radyologlar bulunmalıdır.

Acil servis koşullarında tanıya yönelik ilk uygulanması önerilen tetkik baş boyun BT anjiyografidir. En yaygın BTA görüntüleme bulgusu nekroz (%94) olup, bunu açıkğa çıkan arter (%73), psödoanevrizma (%58) ve kontrast ekstravazasyonu (%30) takip etmektedir (Şekil 2).^​7​ Bu durumların saptanması durumunda endavasküler işlemler hızlıca uygulanmalıdır.

Dijital substraction anjiyografisi (DSA), CBS tanısı için altın standarttır. Ana anjiyografik bulgular arasında arteriyel duvar düzensizliği, luminal stenoz, psödoanevrizma, arteriyel keseler ve kontrast ekstravazasyonu yer alır.^​8​ Ancak bazen anjiyografik değişiklikler hafif olabilir veya hiç olmayabilir ve bu tanınmayan lezyonların kanama riski yüksektir.

Tarihsel olarak, açık cerrahi ile arteriyel onarım veya ligasyon edilen tedavi yöntemiydi.^​4​ Günümüzde acil açık cerrahi, kötü sonuç nedeniyle tercih edilmemektedir. Genellikle lokal yara enfeksiyonu, flep nekrozu, hemodinamik instabilite, derin hipotansiyon, global serebral iskemi ve aşırı kan kaybına bağlı tüketim koagülopatisi ile komplike hale gelmektedir. Ayrıca CBS’nin cerrahi tedavisi genellikle zordur çünkü prosedürlerin sıklıkla daha önce ışınlanmış veya enfekte olmuş alanlarda gerçekleştirilmesi gerekir.^​9​ 

Kanama olmaksızın karotid arterin önemli ölçüde açığa çıktığı durumlarda tedavinin odak noktası, arterin vaskülarize doku ile kaplanmasıdır. Tip 1 ve tip 2 CBS hastalarında anjiyografi gereklidir ve hem tanısal hem de tedavi edici olmalıdır. ^​1​

CBS için karotis stentleme ve embolizasyon dahil çeşitli endovasküler dekonstrüktif ve rekonstrüktif teknikler önerilmiştir. Embolizasyon ajanları vasküler tıkaçları, sarmalları ve kalıcı balon oklüzyonunu içerir ve genellikle dekonstrüktif yaklaşım için kullanılır. Koil embolizasyonu yapılan hastalarda tekrar kanama oranı cerrahi girişimlere göre %7 daha düşüktür.^​10​

Karotid damarın ligasyonu, daha yüksek nörolojik sekel, yara iyileşmesi sorunları ve yeniden kanama riskiyle ilişkili olduğundan vasküler işlem yapılamayan hastalarda ya da bu işlemlerle kontrol sağlanamayan hastalarda son çare olarak görülmelidir.^​6​

Bütün bu tedavilere rağmen CBS sonrası ortalama sağkalım 12 aydır. ^​11​ Ayrıca hastalarda artmış nörolojik sekel riski mevcuttur, hastaların takipleri sırasında buna dikkat edilmelidir.

Son Söz

Tedavi edilen baş ve boyun kanseri vakalarının popülasyonu artmaktadır. Bu hastaların primer hekimleri yakın zamanda ortaya çıkan kanama veya açıkta kalan bir boyun yarasından kaynaklanan kanama öyküsüne karşı dikkatli olmalıdır, ayrıca bu durumlarda hasta ve hasta yakınlarının en kısa zamanda girişimsel işlem yapılabilecek bir acil servise başvurmaları konularında uyarmalıdır. Acil servis hekimleri tarafından CBS’den şüphelenildiğinde, hızlı tanı ve müdahale için derhal girişimsel radyologlarla iletişime geçilmelidir. CBS’nin belirleyicilerinin multidisipliner bir ekip tarafından erken tanınması çok önemlidir.

Referanslar