Merhabalar…

Eski dünyamızın yeni gizemi COVID-19 sizler bu yazıyı okurken yayılmaya hızla devam ediyor. Belki de son günlerde ”karantinaya alındı, şüpheli vaka, test sonuçları” gibi kavramlar kulağımıza en sık gelen tümceler arasında yer alıyor. Koronavirüsün ne olduğu, nasıl bulaştığı, hangi pazardan çıktığı, yarasaların mı yılanların mı bu işe karıştığı, nasıl bu kadar hızla yayıldığı, aşısı gerçekten var mı, gerçekte biyolojik bir silah mı, yok aslında ilacı zaten hazır mı gibi sorularla ilgili bir bilgi akışı koronavirüs için yapılan besteler ile birlikte sürekli karşımıza çıkmakta…

Sadece bilim dünyası değil, neredeyse tüm basın yayın organları ”açık oturum” düzeyinde bu konuyu ele alıyor ve mevcut kamuoyu ilgisi ve haklı merakına adeta ”çorbada bizim de tuzumuz olsun” diyerek katkıda bulunuyor.

Hepimiz bakanlığımızın bu konuda yayımladığı güncel kılavuzları takip ediyoruz. Bu konuda Burak Bekgöz  yazısında konunun ayrıntılarını bizlerle paylaştı ve yazısını güncelleyerek paylaşmaya devam ediyor.

Güncel COVID-19 verileri için tıklayın…

WHO’nun güncel durum raporlarına ulaşmak için tıklayın…

Sizlere bu yazımda COVID-19 ile olası enfekte kritik hasta yönetimi ile ilgili (kardiyak arrest yönetimi ve hava yolu yönetimi)  yararlı olabileceğini düşündüğüm bazı hatırlatmalarda bulunmak istedim.İyi okumalar…

Ufak Bir Hatırlatma:

• Hastalığın nasıl bulaştığı hala tam olarak bilinmemektedir (direkt temas, damlacık, hava yolu ile, fekal-oral).
• Her 1 hasta 2.2-3.6 kişiyi enfekte etmektedir.^​1​
• Ölüm oranı %2 olarak raporlanmıştır.
• Ortalama inkübasyon süresi bilinmemektedir.
• Asemptomatik dönemde bulaş olabileceği ifade edilmektedir. ^​2​

COVID-19 ile enfekte olup kritik bakım desteği gerektiren hastalarda solunum yetmezliği riski belirgindir.Kritik hastalar, olmayan hastalara göre daha fazla viral yüke sahip olabilirler ve belirli medikal müdahaleler presedürü uygulayan sağlık çalışanına hava yolu ile bulaşa neden olabilmektedir.

Kesin/olası COVID-19 ile  Yakın Temas:

Sağlık Bakanlığı’nın önerdiği kişisel koruyucu ekipmanlar ile birlikte:

• Tek kullanımlık ayakkabı kılıfları kişinin kendini kontamine etme riskini arttırabilir.
• Suya dayanıklı, dekontamine edilebilen ayakkabılar tercih edilmelidir.
• Uzun yakalı eldivenler  tercih edilmeli ve el bileklerinin korunması açısından önlük ile vertikal olarak bantlanmalıdır. Çıkarırken zorlanılabileceğinden çevresel bantlama yapılmamalıdır.

Kritik Bakım için Öneriler^​3​

• Nazal kanül kullanılırken , damlacık yayılımına engel olmak için cerrahi bir maske hasta tarafından takılabilir.
• Daha fazla oksijen gereksinimi durumunda, geri solutmasız maskeler ekshalasyon  filtresi takılarak kullanılabilir (bu durum hastanın izole edilmesi gerekliliğini ya da sağlık çalışanının koruyucu ekipman giymesi gerekliliğini ortadan kaldırmaz).

• Yüksek akımlı nazal kanül sistemleri (HFNC), aerosol yolu ile viral yayılım riskinde bir artışa neden olabilir.
• Bu yüzden HFNC kullanımı  uygun izolasyonu sağlanmış hastalar için kısıtlı tutulmalıdır.

Dünya sağlık örgütü NIMV ve HFNC’ nin sadece hipoksik solunum yetmezlikli seçili hasta grubuna uygulanmasını ve hastaların klinik kötüleşme ihtimaline karşı yakın takibini önermektedir.

• İlaçların nebülizasyonlarından, özellikle izolasyon sağlanamadığında  viral aerosol yayılımı riski nedeni ile sakınılmalıdır.
• Bronkodilatatörler ölçülü doz inhalerleri ile uygulanmalıdır.

• CPAP/BiPAP üniteleri bir ekshalasyon filtresi ile teorik olarak, uygun izolasyonu sağlanmış solunum yetmezliği bulunan COVID-19 hastalarında kullanılabilse de, yüksek oranda görülen maske kaçakları filtrasyonu yetersiz  hale getirebilmektedir. Ayrıca bu sistemlerin kullanılması, geciken detoriasyon riskini ortaya çıkarabilmekte, bu da resüsitasyon için zaman baskısı ve dolayısıyla koruyucu ekipman kullanım hatası ile sonuçlanabilecek acil entübasyon gereksinimini ortaya çıkarabilmektedir.

Genel olarak CPAP/BiPAP kullanımından COVID-19 hastalarında kaçınılmalıdır ve hava izolasyonu sağlanan alanların dışında kesinlikle kullanılmamalıdır.

• Entübasyon ve resüsitasyon gerektiren hastaların yönetimi özellikle dikkat gerektirmektedir. Yüksek riskli işlemler (hangi işlemlerden bahsedildiği aşağıda tabloda yer almaktadır) hava izolasyonu olan odalarda yapılmalıdır.
• Entübasyon, ilk geçiş başarısını arttırmak için bu konuda en yetkin kişi tarafından, hızlı ardışık entübasyon uygulanarak yapılmalıdır.
• Müdahale odasına ekipman getiren ve götüren kişilerin olması viral bulaşı arttırabileceği için, tüm gerekli ekipman ve ilaçlar entübasyon girişimi sırasına odada hazır bulunmalıdır. Entübasyon sırasında odada bulunan kişi sayısı en aza indirgenmelidir.
• Laringoskopi sırasında hastanın öksürmesi ve entübasyon öncesi balon valf maske uygulanması aerosol salınımına neden olabilir. Bu nedenle bir ekshalasyon filtresi balon valf maskesi ile balon arasına veya endotrakeal tüp ile balon arasına mutlaka konulmalıdır.

Bu nedenle yeterli preoksijenizasyon ile laringoskopi öncesi  balon valf maske uygulamasından sakınılabilir.

• Balon valf maske gerekli ise, supraglottik cihaz desteği ile uygulanabilir. Bu yol ile aerosol yayılımının daha az olduğuna dair herhangi bir kanıt yoktur ancak yerleşimleri kolaydır ve ekip maruziyetini azaltabilir ve hastaya yaklaşmadan kör entübasyon imkanı tanıtabilir.
• Videolaringoskopi kullanılmalıdır ve ideal olarak kullanıcının hastaya yaklaşmaması için görüntü ünitesi bleydden ayrı olmalıdır.
• Zorlu hava yolu öngörülüyorsa, görüntü ünitesi ayrı olan bir video bronkoskop ile bronkoskopik entübasyon uygulanabilir.
• Endotrakeal entübasyon yerleşimi end tidal karbondioksit ölçümü ile doğrulanmalıdır. Sağlık çalışanlarının giydiği kişisel koruyucu ekipmanlar, doğru tüp yerleşimini oskültasyon ile kontrol etmeye engel olabilir. Ve tabi ki ultrason endotrakeal tüp yerini ve derinliğini doğrulamada bize yardımcı olabilir
• Endotrakeal tüp yerleştirildikten sonras kafı, olası kaçağı engellemek için hızla şişirilmelidir.
• Ventilatöre gelen ekshale edilen gaz filtrelenmelidir.

Mekanik ventilatör uygulanan hastalarda WHO tidal hacmi 4-8 mL/kg beklenen vücut ağırlığı ve  plato basıncını <30 cm H₂0 olarak önermektedir.

• Her ventilatöre bağlı hastada olduğu gibi ani solunumsal kötüleşme yaşayan hastalarda pnomotoraks göz önünde bulundurulmalıdır.

Korumalı Mavi Kod (KMK)

COVID-19 ile enfekte hastalar solunumsal kötüleşmenin erken bulguları açısından yakından takip edilmelidirler ve bu hasta grubunda entübasyon işleminin acil entübasyondan ziyade elektif olarak yapılması tercih edilmelidir.

”Korumalı mavi kod” kavramı SARS salgını sırasında genel resüsitasyonu, özel prosedür ve önlemler gerektiren resüsitasyondan ayırmak için yaratılmıştır.

Resüsitasyon mümkün ise aerosol yayılımına neden olabilecek medikal prosedürler nedeni ile hava izolasyon odasında uygulanmalıdır.

Resüsitasyon takımının tüm üyeleri havayolu bulaşı, damlacık ve direkt temas bulaşından kendilerini koruyacak kişisel koruyucu ekipmanları giymiş olmalıdır.

Burada düşük ve yüksek riskli resüsitasyon müdahaleleri kavramı ortaya çıkmaktadır.

COVID -19 Korumalı Mavi Kod Sırasında Resüsitasyon Prosedürlerinin Risk Değerlendirmesi

Konuya söyle bir senaryo ile devam etmek daha iyi olur diye düşünüyorum.

COVID-19 ile enfekte veya şüpheli enfekte bir hastanızı hava izolasyonu sağlanmış bir ünitede takip ettiğinizi düşünün. Sürekli aktif monitörizasyon ile gözlemleyebilmektesiniz. Hastanın hemodinamisinin bozulduğunu monitörünüzden gördünüz.

Hastayı değerlendirmek için hastanın yanına giden ilk kişi- ilk yanıt veren sağlık personeli- standart kişisel koruyucu ekipmanını giyerek hasta başına gitmeli, hastaya yardımcı olabilecek ancak viral geçiş için (yukarıda tabloda yer alan) düşük riskli işlemleri hasta için uygulamalıdır.

İlk yanıt veren sağlık personelleri maske uygulama, manuel veya otomatik eksternal defibrilasyon ve göğüs basısı gibi sadece düşük riskli işlemleri uygulamalıdırlar. Entübasyon gibi yüksek riskli prosedürleri KMK ekibine bırakmalıdır.

Kişisel koruyucu ekipmanlarını giyen ”Korumalı Mavi Kod” ekibi enfeksiyon kontrol şefi tarafından kontrol edildikten sonra odaya girmelidir. Odaya giren kişi sayısı, resüsitasyon sırasında olası virüs maruziyeti nedeni ile en aza indirgenmeli ve roller önceden tanımlanmaldır.

Ekipman, müdahale arabası dekontaminasyonun zorluğu nedeni ile müdahale odasına eksiksiz hazırlanmış (acillerimizde şu an hazır olan ) resüsitasyon arabaları yerine, modüler paketlerden oluşan bir arabanın içeri alınması düşünülebilir. Hatta, araba yerine KMK ekibinin ihtiyacı olacak defibrilatör ve ekipman paketlerini beraberlerinde odaya taşımaları uygun olabilir.

Resüsitasyon sonrası takım üyeleri, koşullar uygun olduğunda  ve kişisel koruyucu ekipmanları kontrol altında ve güvenle çıkarıldığında odadan çıkabilirler.

MERS-CoV’dan daha hızlı bulaşa sahip ve MERS-CoV ve SARS-CoV’dan daha az mortaliteye sahip yeni bir virüs ile karşı karşıyayız. Yayıldığı ülke sayısının her geçen gün artması belki de olası vaka tanımında coğrafik kriterlerin kaldırılmasına dahi neden olabilir diye düşünüyorum. İnkübasyon süresi ve bulaş gizeminin devam etmesi ise ayrı bir sorun olarak karşımıza çıkıyor.

Hepimize iyi nöbetler…

Kaynaklar: