Skip to content

Zehirlenme ile Başvuran Hastalarda Dekontaminasyon Yöntemleri

light nature sunset night
blank

Ali Aygün

blank
Reklam

Dekontaminasyon, zehirlenmeye neden olan maddelerin vücuttan uzaklaştırılması ve emilerek sistemik dolaşıma geçilmesinin engellenmesi olarak tanımlanır. Bu yazımızda dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonlarını tartışmayı amaçladık.

Dekontaminasyon yöntemleri, zehirlenen hasta yönetiminde genel klinik durumun stabillenmesinden sonra; ilk akla getirilmesi gereken basamaktır. Bu yöntemlere başvururken her hasta; bireysel olarak maruz kaldığı toksine göre kar-zarar ilişkisi içerisinde değerlendirilmesi gerekmektedir. Dekontaminasyon yöntemleri, cilt yada eksternal ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2’ye ayrılır.

Eksternal/Cilt Dekontaminasyonu

Toksik maddenin cilt yoluyla maruz kalındığı veya cilt yoluyla sistemik dolaşıma geçtiği durumlarda başvurulan bir yöntemdir. Eksternal dekontaminasyon ile hastanın mevcut toksik maruziyetinin durdurulmasının yanında sağlık hizmetleri çalışanlarına bulaşın önüne geçilmektedir ki; bu girişimi uygularken kişisel koruyucu ekipmanların seçimi oldukça kritik bir öneme sahiptir. Bu konu ile ilgili detaylı yazımızı ilerleyen bölümlerde sizlerle paylaşacağız. Eksternal dekontaminasyon, acil servislerde sıklıkla girişe yakın özel olarak tasarlanmış dekontaminasyon alanı veya özel birim/konteynırlarda uygulanmalıdır. External olarak toksine maruz kalan hastaların tüm kıyafetleri sağlık personeli kişisel koruyucu önlemleri aldıktan sonra çıkarılarak tüm vücut bol su ile yıkanmalıdır​1​.

Kontamine kıyafetler mutlaka en az çift kat plastik torbaya konulmalıdır. Sabun özellikle visikositesi yüksek su ile temizlenmesi zor olan maddeleri ciltten temizlemek amacıyla kullanılır. Fakat cilt dekontaminasyonu için suyun kullanılmaması gereken maddeler vardır. Bu maddeler, su ile reaksiyona giren alkali metaller, lityum, sezyum ve rubidyumun reaktif metalik formları ile saf magnezyum, kükürt, stronsiyum, titanyum, uranyum, itriyum, çinko ve zirkonyum tozlarıdır. Bu ajanlar suyla temas ettiklerinde tutuşacak veya patlayacaktır. Bu metallere maruz kaldıktan kuru bir şekilde forseps, gazlı bez veya havlu ile mekanik olarak uzaklaştırılmalıdır.

Plastik, boya, kauçuk, yapıştırıcı ve sabun üretiminde kullanılan renksiz bir madde olan fenol ise suya maruz kaldıktan sonra çıkarılması zordur. Fenolün dekontaminasyonu için önerilen ise, her biri 1’er dakika olmak üzere toplam 15 dakika boyunca su ve polietilen glikol (PEG 400) veya %70 izopropanol ile dönüşümlü yıkamadır​1,2​. Kalsiyum oksit (sönmemiş kireç) suya maruz kaldıktan sonra kalınlaşır ve Ca(OH)2 oluşturur, ısı yayar ve kutanöz ülserasyonlara neden olabileceğinden bu madde de suyla reaksiyona giren diğer maddelerde olduğu gibi mekanik çıkarmanın tavsiye edildiği durumlardandır.

Reklam

Göz dekontaminasyonunda ise serum fizyolojik ile 30 dakika boyunca yıkama yapılmalıdır. İşlem esnasında anestezik göz damlaları kullanılabilir. Ancak koroziv maddelerin cilt ile teması durumlarında asidik bir maddeyi bazik yada bazik bir maddeyi asidik madde ile nötralize etmeye çalışılmamalıdır. Çünkü ortaya çıkabilecek ısı reaksiyonu cillte daha fazla hasara yol açabilmektedir. Bu durumun istisnaları ise; Tablo-1’de verilmiştir​1​.

blank
Tablo-1. Kimyasal koroziv ajanlar ve topikal tedavileri

Gastrointestinal (Gİ) Dekontaminasyon

Acil servislerde zehirlenme ile başvuran hastalarda kullanılan en sık dekontaminasyon yöntemidir. Oral yoldan zehirlenmiş bir hastada gastrointestinal dekontaminasyon yöntemine başlamadan önce 3 soruyu gözden geçirmemiz gerekir; mevcut toksik maruziyet önemli bir toksisiteye neden olmakta mıdır? Yapılacak dekontaminasyon, zehirlenmenin prognozuna etki edecek midir? Yarardan çok zarar verme olasılığı yüksek midir?

Yapılan araştırmalarda Gİ dekontaminasyonun ilaç absorbsiyonunu engellediği gösterilmiş ancak mortalite ve hastanede kalış sürelerine ciddi etkisi olmadığı görülmüştür​3,4​. Bu yüzden Gİ dekontaminasyonun ilaç alım zamanı ile acil servise geliş zamanı uzadıkça etkinliği oldukça azalmaktadır. Gİ dekontaminasyon üç yöntemi kapsamaktadır;

Reklam
  1. Orogastrik Lavaj
  2. Aktif Kömür
  3. Tüm Bağırsak İrrigasyonu

Orogastrik Lavaj

Gastrik lavaj oral yoldan zehirlenen hastaların tedavisindeki başlıca dekontaminasyon yöntemidir. İlk olarak 1822 yılında tanımlanmış olup 1950’lerde ve 60’larda özellikle kusturma ile birlikte zehirlenen hastaların genel yaklaşımda olmazsa olmaz temel müdahale olarak oldukça popülerdi​5​. Fakat AACT, ACMT, EAPCC kurulması tıbbi/klinik toksikologların ve toksikoloji ilgili yayınların literatürde artış göstermesiyle birlikte; bu uygulamanın etkinliğinin sınırlı endikasyonlarda olduğu tespit edilmiştir.

Genellikle bir saat içerisinde hastaneye başvuran ve hayati tehlike yaratan toksik madde alımlarında; kontrendikasyon yoksa uygulanmalıdır. Ancak antikolinerjik etkili mide boşaltmasını geciktiren madde alımları ile çok fazla miktarda tablet alınması gibi durumlar; bu süreyi 2 saate kadar uzatan istisnai durumlardır. Oragastrik lavajın kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo 2’ de gösterilmiştir​1,2​.

Reklam

Oragastrik lavaj sol lateral dekübit pozisyonda erişkinlerde 36-40, çocuklarda 22-28 frenchlik tüpler ile uygulanır. Lavaj işlemi oda sıcaklığındaki su ya da serum fizyolojik ile yapılır. Lavaj, aspire edeilen su berrak oluncaya kadar yapılır. İşlem sonunda tüp geri çıkarılmadan önce eğer endikasyon var ise aktif kömür uygulaması yapılır. Gastrik lavajın faydasını gösteren çalışmaların hem vaka sayıların düşük olması, düşük riskli hastalar üzerinde yapılması, hem de dışlayıcı kriterler ve metadolojik problemler gibi kısıtlılıklara sahip olup önerilen endikasyonların dışında yapılmamalıdır​4,6,7​.

blank
Tablo 2. Orogastrik Lavajın kontrendikasyonları ve komplikasyonları

Aktif Kömür

Hindistan cevizi kabuğu, kömür yada bazı diğer maddelerin hava temassız yüksek ısı altında işlenmesi ile oluşan karbon içerikli maddedir. Yüzey alanı (3000 m2/gr) oldukça geniş olup bazı maddeleri tutma ve bağlama yeteneği yüksektir. Dolayısıyla aktif kömürün temel mekanizması birçok toksinin gastrointestinal sistemden emilip sistemik dolaşıma geçmesini engellemektir​8​. Aktif kömür bağırsak lümeninden emilmez. Sıvı fazında çözünmüş toksinlere bağlanarak, toksinin de bağırsak lümeninde absorbsiyonunu engeller. Aktif kömür uygulanmasının avantajı erişkin ve pediatrik hastalarda güvenle uygulanabilmesidir.

Havayolu güvenliği olan hastalarda, absorbe olunacağı bilinen ilaç ya da ne aldığı bilinmeyen ilaç alımlarında ilk 1 saat içindeki başvurularda aktif kömür uygulama endikasyonu mevcuttur. Alınan maddenin antikolinerjik etkinliği varsa, uzun salınımlı formülasyona sahipse ve çok miktarda ise 1 saatten sonra da uygulanabilir. Tek doz aktif kömür uygulamasının dozu 1gr/kg’dır​9​. Aktif kömür uygulanmasının kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo-3’de yer almaktadır. Tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması enterohepatik sirkülasyona giren maddelerin eliminasyonunu artıran bir yöntem olup detayları eliminasyonu artırıcı yöntemlerle ilgili yazımızda paylaşılacaktır.

Reklam
blank
Tablo 3.Aktif Kömür Uygulamasının Kontrendikasyonları ve Komplikasyonları

Tüm Bağırsak İrrigasyonu

Tüm bağırsak irrigasyonu, polietilen glikol (Golytely) ile yapılır. Polietilen glikol, bağırsak mukozasında sıvı ve elektrolit transportuna izin vermeyen ozmotik olarak dengelenmiş elektrolit solüsyonudur. Yüksek volümde enteral yoldan uygulanması ile toksinlerin barsak emilimini azaltır ve pasaj geçişini hızlandırarak sistemik absorbsiyonu engeller. Bu dekontaminasyon yöntemi, uzun salınımlı, enterik kaplı formülasyona sahip yüksek doz ilaç alımlarında, aktif kömürün bağlayamadığı yüksek miktarda demir, kurşun, çinko gibi ağır metal ve lityum alımlarında veya yasa dışı ilaç paketlerini yutanlarda endikedir​1​.

Tüm Bağırsak İrrigasyonun kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo-3’de yer almaktadır. Bu paketlerin yırtılma ihtimali söz konusu ise acil cerrahi müdahale ile paketler çıkarılmalıdır. Uygulama şekli; polietilen glikol, ya toz halinde ya da hazır solüsyon (4 lt) şeklinde bulunmaktadır. Toz halinde ise preperat 4 lt su ile sulandırılır. Nazogastrik sonda yardımıyla erişkinlerde 1.5-2 L/saat çocuklarda 6 yaşa kadar 50-250 mL/saat ; 6-12 yaş 500mL-1 L/saat hızında çıkan gaita berrak su şeklinde oluncaya kadar uygulanır​2​. Önerilen uygulama zamanı ise oral maruziyetin ilk 6 saatidir.

blank
Tablo 3. Tüm Bağırsak İrrigasyonun Kontrendikasyonları ve Komplikasyonları

Özet olarak

Gİ dekontaminasyon yöntemleri hastaya özgü tercih edilmelidir. Kar zarar oranı gözetilerek uygulanmalı; riskleri ve komplikasyonları mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Etkinlikleri ile ilgili sorular ve eleştiriler gün geçtikçe artış eğiliminde olduğundan ve sebep olabilecekleri komplikasyonlardan dolayı endikasyon dışı rutin olarak uygulamalardan kaçınılmalıdır.


Kaynaklar

  1. 1.
    Olson K, ed. Poisoning & Drug Overdose . 7th ed. Mc Graw-Hill Education; 2017.
  2. 2.
    Nelson L, ed. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies . 11th ed. Mc Graw-Hill Education; 2019.
  3. 3.
    Eddleston M, Haggalla S, Reginald K, et al. The hazards of gastric lavage for intentional self-poisoning in a resource poor location. Clinical Toxicology. Published online January 2007:136-143. doi:10.1080/15563650601006009
  4. 4.
    Pond S, Lewis-Driver D, Williams G, Green A, Stevenson N. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised controlled trial. Med J Aust. 1995;163(7):345-349. doi:10.5694/j.1326-5377.1995.tb124625.x
  5. 5.
    Eddleston M, Juszczak E, Buckley N. Does gastric lavage really push poisons beyond the pylorus? A systematic review of the evidence. Ann Emerg Med. 2003;42(3):359-364. doi:10.1016/s0196-0644(03)00440-2
  6. 6.
    Albertson TE, Owen KP, Sutter ME, Chan AL. Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient. Int J Emerg Med. Published online October 12, 2011. doi:10.1186/1865-1380-4-65
  7. 7.
    Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology. Published online February 18, 2013:140-146. doi:10.3109/15563650.2013.770154
  8. 8.
    Kekeç Z, ed. Acil Tıp Pratiğinde Klinik Toksikoloji. 1st ed. Ema Tıp Kitapevi; 2020.
  9. 9.
    Satar S, Güneysel Ö, Yürümez Y, Türedi S, eds. Klinik Toksikoloji Tanı ve Tedavi . 1st ed. Nobel Tıp Kitabevi; 2020.
close

ABONE OLUN

ABONE OLUN, HEM BEĞENDİĞİNİZ YAZILARI FAVORİLERİNİZE EKLEYİN, HEM YENİ YAZILAR ÇIKAR ÇIKMAZ HABERDAR OLUN, HEM DE CANLI YAYINLAR GİBİ KAPALI ETKİNLİKLERİ TAKİP EDİN.

İstenmeyen posta göndermiyoruz! Daha fazla bilgi için [link]gizlilik politikamızı[/link] okuyun.

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

İstanbul’da doğmuş, kuzeyin en asi ve zorlu topraklarında yeşerip filizlenmiş bir acilci; KTÜ Acil Tıp AD öğretim üyesi; Tıbbi toksikolog; MENATOX yönetim kurulu üyesi; ToxMed ekibinin alfası.
blank

Ali Aygün

Misafir Yazar

Acil Tıp Doçenti. Doğma, büyüme Ordulu, ata toprağından Trabzonlu. Baba ocağında (KTÜ Acil) acil tıp uzmanı oldu, hanım memleketinde (ODÜ Acil) acil tıp hocası oldu. Huyunu suyunu Karadeniz’den alan bu hocamız, doğayı, denizi bir de arkadaşlarıyla eğlenmeyi çok sever…

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle

blank
blank
blank
Yükleniyor..