Vaka

Hipertansiyon ve KOAH tanılı 60 yaşında kadın hasta, acil servise nefes darlığı ve öksürük ile başvuruyor. Birkaç aydır ayaklarda giderek artan ödem de tarif ediyor. Vital bulgularında, ateşi yok, kan basıncı 210/100 mmHg, solunum sayısı 35 ve oksijen saturasyonu %85. Muayenesinde takipneik, yaygın expiratuar wheezing ve her iki alt extremitede 3+ pretibial ödem mevcut. Hastaya non-invaziv ventilasyon uyguluyorsunuz ve yatak başı USG yapıyorsunuz. Akciğer ultrasonunda yaygın bilateral B çizgisi izleniyor, kardiyak ultrasonunda normal sistolik fonksiyon izleniyor.^​1​

Bu hastada klasik tanı bulgularına uymayan bir şey yok mu? KOAH nedenli sağ kalp yetmezliği olsa neden bilateral B çizgisi var! Diğer taraftan ejeksiyon fraksiyonu yeterli gözüküyor. Emboli için de düşük risk grubunda. Belirgin kapak patolojisi de yok!

Bu hastada başka hangi tanıları akla getirmeliyiz?

Diyastolik Fizyoloji

Diyastolik disfonksiyon, ejeksiyon fraksiyon ne olursa olsun, diyastolik gevşemenin, diyastolik gerilimin ve sol ventrikül dolumunun bozulması anlamına gelmektedir. Sistol sırasında, konsantrik lifler sol ventrikülü ıslak bir havlu sıkma hareketine benzer bir bükme hareketiyle sıkıştırır. Diyastol sırasında ise bu bükme hareketi geri açılır. Diyastol süreci bilinenin aksine enerji harcayan bir aktivitedir. Diyastol disfonksiyon gelişmesi durumunda sol ventrikül kompliyansı azalır ve zamanla ilk önce sol ventrikül basıncı, sonra sol atriyum basıncı artar ve sonunda sol atriyum dilastasyonu gelişir. Diyastolik disfonksiyonda, kan artık sol ventrikül tarafından içeri çekilmez, bunun yerine artmış sol atriyum basıncı ile itilir.

Diyastolik disfonksiyon patofizyolojisinin uzun süreli hipertansiyon ve artmış sol atriyum basıncı ile ilişkili olduğu düşünüldüğünde, sol ventrikül hipertrofisi ve dilate sol atriyum varlığı diyastolik disfonksiyonu akla getirmelidir. Parasternal uzun aksta sol atriyum AP çapı, aort kökü ve sağ ventrikül ile eşit olmalıdır. Görsel olarak da değerlendirilebilmekle birlikte, sol atriyum AP çapı > 4 cm olması dilatasyon lehinedir. Sol ventrikül hipertrofisi de görsel olarak değerlendirilmekle birlikte, sol ventrikül posterior duvar end-diyastolde kadınlarda >1,2 cm ve erkeklerde >1,3 cm hipertrofi lehinedir. Bu bulgular diyastolik disfonksiyon şüphesini arttırır.

Diyastolik Ölçümler

Ejeksiyon fraksiyon korunmuş diyastolik disfonksiyonun belirlenmesinde Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti 2016 kılavuzunda 4 parametreden bahsetmektedir ^​2​. Dört ölçüm için de apikal dört boşluk (A4C) görüntüsü yetmektedir. Dopler ölçümleri için CW, PW ve TDI modlarının çalışıyor olması gerekmektedir.

1. Mitral Akım Hızı

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapakların birleştiği noktanın ventrikül yüzüne PW (pulsed wave) açılarak elde edilir. Sol atriyum ve ventrikül arasındaki akım hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Burada zaman çizgisinin pozitif yönünde ilk elde edilen “E” dalgasıdır. Sol ventrikülün erken diastolik dolumunu ifade eder. İkinci “A” dalgası ise atriyal kontraksiyondur ^​3​.

Normal diyastolik fonksiyonda E dalgası maksimum hızı A dalgasının hızından büyüktür. Diyastolik disfonksiyonun erken fazlarında A dalgasının hızı E dalgasını geçse de, ilerleyen evrelerde artan sıvı yükü ile birlikte E dalgası A dalgasının hızından çok daha fazla (2x) artar ^​4​.

2. Mitral Anülüs Doku Dopler Ölçümü

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapağın septal veya lateral anülüsü üzerine PW ardından da TDI (tissue doppler imaging) açılarak elde edilir. Esas olarak miyokardın, kas dokusunun, hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Mitral akım hızının tersine, doku doplerde zaman çizgisindeki pozitif dalga sistolik hız (s) iken negatif yönlü dalgalar erken diyastolik (e’) ve geç diyastolik hızları (a’) vermektedir ^​3​.

Bu ölçüm, septal veya lateral anülüs üzerinden tek olarak yapılabilir ya da ikisinin ortalaması da kullanılabilir.

3. Triküspit Kaçak Tepe Akım Hızı

Bu ölçüm için daha önce paylaştığımız Pulmoner Hipertansiyonda Odaklanmış Ekokardiyografi yazımıza bakabilirsiniz.

4. Sol Atriyum Hacim İndeksi

Sol atriyum hacim indeksi için hem A4C hem de A2C pencerede sol atriyumun görüntülenmesi gerekmektedir. Burada tabiki en önemli nokta iki pencerenin de doğru açılması ve disk yöntemi ile atriyum hacminin hem diyastol hem de sistol sonunda ölçülmesidir. Hacim indeksi hesaplarken ayrıca kişinin boy ve kilosu da hesaba katılmaktadır (Online hesaplayıcı).

Kısıtlılıklar

Bazı durumlar yapılacak ölçümlerin yanlış hesaplanmasına neden olabilir Bunlar ^​5​;

• Taşikardi, E ve A dalgalarının karışmasına neden olabilir,
• Ciddi mitral kaçak (> 2+)
• Mitral kapak onarımı
• Ciddi mitral anüler kalsifikasyon
• Ciddi mitral stenoz
• Sol dal bloğu
• Ciddi aort kaçağı (> 2+)

Acil Serviste Diyastolik Disfonksiyon

Bir hastanın ekokardiyografik olarak diyastolik disfonksiyon ölçümlerine sahip olması, hastanın gerçekten diyastolik kalp yetmezliğine sahip olduğu anlamına gelmemektedir. Kalp yetmezliği tanısı daha çok kişinin semptomları ile ilgilidir.

Hastalar acil servise, kronik üzerine akut veya yeni oluşan bir diyastolik disfonksiyon ile başvurabilir. Kronik zeminde akut diyastolik disfonksiyon, sistolik disfonksiyon ile benzer olarak yönetilmektedir; non-invaziv ventilasyon, nitrogliserin ve diürezis. Diyastolik disfonksiyon tedavisinde hız kontrolü, sinüs ritmin sağlanması yeterli end diyastolik dolumu ve atım hacmi sağlanması açısından önemlidir. Milrinon ve kalsiyum duyarlılaştırıcısı levosimendan tedavide denenebilir fakat mortalite üzerine etkisi yoktur ^​6​.

Yeni başlangıçlı diyastolik disfonksiyonun en sık nedenleri MI ve sepsis gibi miyokardiyal iskemiye neden olan durumlardır. Daha önce bahsedildiği üzere, diyastol fazı ATP kullanarak enerji harcanan bir süreçtir. Ciddi sepsis ve septik şok hastalarında, %40’ı varan izole diyastolik disfonksiyon, %9 izole sistolik disfonksiyon ve %14 her ikisinin görüldüğü belirtilmiştir ^​7​.

Hasta Yönetimi

Son dönemlerde kritik hastaların, gereğinden fazla hidrasyon veya sıvı yükü nedeniyle, mortalitelerinin arttığı birçok kez belirtilmiştir. Diyastolik disfonksiyonu olan hastalar artmış sol atriyum basıncı ile sıvı yükünü daha az tolere edebileceklerdir. Septik hipotansif bir hastada verdiğiniz sıvı ile artan E dalga hızı ve E/e’ oranı ile karşılaşmanız venöz konjesyona doğru gidildiğini konusunda fikir verebilir. Ayrıca akciğer ultrasonu, fizik muayene ve klinik de sıvı yönetimi hakkında tamamlayıcı bulgulardır.

Diyastolik değerlendirme ve ölçümlerin acil servis hastalarının yönetimi üzerindeki etkisi halen net değildir. Özellikle, kritik hastaların sıvı yönetimi üzerinde birçok çalışmaya bakir bir konudur.