Sizlere Aralık 2013’te JAMA’da online baskıya giren JNC 8 ile ilgili bilgi ve yorumları aktarmaya çalışacağım. İyi okumalar.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Bildiğiniz gibi JNC 7, hipertansiyon yönetimiyle ilgili birçok soruya yanıt aramaya çalışan ve yaklaşık 100 sayfayı bulan ayrıntılı bir kılavuzdu. Bu kılavuzda; hipertansiyonun genetik kökeninden başlayarak özel popülasyonların da dahil olduğu geniş bir havuzda, daha çok konsensüse dayalı görüşler yer almaktaydı. Aynı kılavuzun, normal kan basıncı değerlerini bazı spesifik popülasyonlarda aşağı çektiğini ve bu yönde bazı eleştiriler almış olduğunu da biliyoruz.

JNC 8 ise daha çok sorular üzerinden cevaplar bulmaya çalışarak, biraz daha net ve anlaşılır öneriler getiriyor. JNC 7 ile karşılaştırıldığında, aslında önceki kılavuzu “reddeden” değil, onu bütünleyen ve özellikle birinci basamak için daha uygulanabilir ve anlaşılabilir hale sokan bir kılavuz karşımızda.. Kanıt ve öneri düzeyleri üzerinden gidilmesi de, önceki kılavuzun dayandığı çalışmaların kalitelerini (ve aslında bu konuda literatürün hala ne kadar zayıf olduğunu) göstermesi açısından önemli.

Kısaltmalar:

• RKÇ: Randomize kontrollü çalışma
• SKB: Sistolik kan basıncı
• DKB: Diastolik kan basıncı

Kılavuzun kanıt ve öneri düzeyleri:

• Kanıt Düzeyi:
  • Yüksek: İyi dizayn edilmiş metaanaliz – RKÇ
  • Orta: İyi dizayn edilmemiş RKÇ veya bunlardan üretilmiş metaanaliz, iyi dizayn edilmiş gözlemsel çalışmalar
  • Düşük: Majör limitasyonlara sahip RKÇler ve bunlardan üretilmiş metaanaliz, gözlemsel çalışmalar, olgu serileri – sunumları, otör görüşleri
• Öneri Düzeyi (Grade):
  • A (Güçlü öneri),
  • B (Orta Düzeyde öneri),
  • C (Zayıf Düzeyde öneri),
  • D (Yapılmaması yönünde öneri),
  • E (Expert opinion, Uzman görüşü)
  • N (Destekleyen veya yadsıyan görüş yok)

Öneri 1

• 60 yaş üzerindeki genel popülasyonda, kan basıncı değeri olarak 150/90 mmHg’nin altı hedeflenmelidir (Grade A). Bazı otörler, kanıt düzeyi çok güçlü olmasına rağmen SKB’nın JNC 7’deki gibi 140 mmHg’nın altına inmesini savunmaktadırlar.
• 60 yaş üzerindeki genel populasyonda, farmakolojik tedaviyle birlikte kan basıncı hedef değerlerinin altına ulaşılabildiyse ve yan etki gözlenmediyse, tedavi değişimine gerek yoktur (Grade E).

Öneri 2

• 60 yaş altındaki genel popülasyonda, DKB<90 mmHg olacak şekilde tedavi hedeflenmeli, bu değerin üstünde de tedavi başlanmalıdır (30-59 yaş grubu için Grade A, 18-29 yaş grubu için Grade E). 30 yaş altında kalan kişilerde önerinin otör görüşü düzeyinde kalmasının nedeni bu konuda yeterli RKÇ bulunmamasıdır.

Öneri 3

• 60 yaş altındaki genel popülasyonda, SKB<140 mmHg olacak şekilde tedavi hedeflenmeli, bu değerin üstünde de tedavi başlanmalıdır (Grade E). Bu öneri, diğer önerilerle uyumluluk sağlaması ve SKB hedefiyle ilgili uygun kalitede RKÇ bulunmaması nedeniyle getirilmiştir.

Öneri 4

• 18 yaş üzerinde kronik böbrek hastalığı olan kişilerde tedavi hedefi <140/90 mmHg’dır (Grade E).

Öneri 5

• 18 yaş üzerinde diabeti olan kişilerde tedavi hedefi <140/90 mmHg’dır (Grade E).
• Diabet ve hipertansiyonu olan erişkin hastalarda SKB için konulan tedavi hedefi genellikle <130 mmHg, fakat bununla ilgili yapılmış RKÇ yok. SKB tedavi hedefini karşılaştıran ACCORD-BP çalışmasının sonuçlarına göre, primer sonlanım açısından (kardiyovasküler ölüm, nonfatal stroke-MI) diabetik hastalarda SKB <120 ile <140 mmHg arasında fark saptanmamış.

Öneri 6

• İçinde diabetlilerin de bulunduğu siyahi olmayan popülasyonda, başlangıç antihipertansif ilaç seçimleri: Tiazid diüretikler, Ca kanal blokerleri, ACE inhibitörleri ve ARB blokerleri olmalı (Grade B).
• Başlangıç ilaç seçimi için beta-blokerler önerilmiyor (ARB ile karşılaştırılan bir RKÇ’de artmış kardiyovasküler ölüm, MI ve stroke).
• Başlangıç ilaç seçimi için alfa-blokerler önerilmiyor (diüretik tedaviyle karşılaştırıldığında daha kötü kardiyovasküler sonlanım)
• Karvedilol, nebivolol, klonidin, hidralazin, spironolakton, rezerpin ve furosemid’in başlangıç tedavisinde kullanılması önerilmiyor (yeterli ve uygun kalitede RKÇ yok).
• Yukarıdaki önerilerin hepsi diabetik hastaları da kapsıyor.

Öneri 7

• İçinde diabetlilerin de bulunduğu genel siyahi popülasyonda, başlangıç antihipertansif tedavi tiazid diüretik veya Ca kanal blokerini kapsamalıdır (Genel popülasyon: Grade B, Diabetik popülasyon: Grade C).

Öneri 8

• 18 yaş ve üstünde kronik böbrek hastalığı olan kişilerde, başlangıç veya sonradan eklenen antihipertansif ilaç seçimi ACE inhibitörü veya ARB’yi içermelidir (Grade B). Bu durum ırk ve diabet varlığından bağımsızdır.

Öneri 9

• Kan basıncında tedavi hedefine ilk bir ay içinde ulaşılamadıysa, ilk başlanan ilacın dozunun artırılması veya ikinci bir ilaç eklenmesi yoluna gidilmelidir. Eklenen ilaç Öneri 6’daki ilaçlardan olmalıdır (Grade E).
• Eğer uygun bir zaman sonra ikili ilaç tedavisiyle hedef kan basıncına ulaşılamadıysa, üçüncü bir ilacın başlanması düşünülmelidir.
• Hastaya ACE inhibitörü ve ARB aynı anda başlanmamalıdır.

ÖZET

• 60 yaş üstünde, diabeti ve kronik böbrek hastalığı olmayan kişilerde kan basıncı hedefi <150/90 mmHg’dır.
• Popülasyonun geri kalanında, altta yatan hastalık ve yaş gözetilmeksizin kan basıncı hedefi <140/90 mmHg’dır.
• Ve evet, kılavuzda acil hipertansiyon yönetimiyle ilgili ortaya atılmış bir soru ve öneri yok.