İlk kılavuzunu 2001 yılında yayınlayan, 2011 yılından bu yana da her yıl düzenli aralıklarla stratejilerini güncelleyen GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), 2022 KOAH raporunu 2021’in sonunda yayınladı. Rehberin 177 sayfalık tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazı, kılavuzun birebir çevirisi olmamakla birlikte, önemli bulduğum noktaları yorumlamaya çalıştığım bir içeriğe sahip olacak.

Önemli not: Yazıyı sadece ‘acile KOAH alevlenme geldi ne yapayım?’ niyetiyle okumayınız, bu amaca yönelik ne okuyun önerisini yeri gelince (varması uzun sürebilir laf lafı açtı) yazının içinde vereceğim.

Çayınız/kahveniz hazırsa keyifli okumalar.

Giriş

KOAH dünya çapında ilk üç ölüm nedeninden biri ve bu ölümlerin %90’ı düşük ve orta gelirli ülkelerde görülüyor. Üstelik önlenebilir ve tedavi edilebilir bir halk sağlığı sorunu. Son yıllarda, gelişmiş ülkelerden gelen insidans/prevalans verileri KOAH’ın amiyane tabirle ‘yoksul hastalığı’ olma yönünde epey aşama kat ettiğini vurguluyor. Üstelik risk faktörlerine sürekli maruz kalınması ve nüfusun yaşlanması nedeniyle hastalığın yükünün önümüzdeki on yıllarda küresel olarak artacağı tahmin edilmekte. E o zaman? ‘adaletin bu mu dünya’ dendiği noktada bilim dünyasına en çok da GOLD’a düşen maksimum çabayla ve optimal stratejilerle, bireylerden başlayıp ulusal ve uluslararası sağlık otörleri ve hükümetler üzerinde KOAH’ın daha fazla ciddiye alınmasını sağlamak, sosyoekonomik eşitsizliklerden kaynaklı risk faktörlerini ve maruziyetleri ortadan kaldırmak. Az ve orta gelirli ülkelerde tahmin edersiniz ki kalabalık ortam, hava kirliliği, enfeksiyon sıklığı nedeniyle sık alevlenmeler, beslenme bozuklukları, ucuz tütüne ulaşmanın kolay olması, tanısal spirometrinin yaygın kullanıl(a)maması, sağlık hizmetine ulaşım zorluğu gibi majör sorunlar vardır ve tüm bunlar KOAH gelişimini, geliştiyse geç tanınmasını, oluştuysa kötü sonlanımları artıran durumlardır; 20 yılı aşkın sürede GOLD bu sorunlarla mücadele etmesi gerektiğini anlamış olmalı ki (!) hastalık gelişimi üzerine çok ciddi etkisi bulunan sosyoekonomik faktörler için 177 sayfada sadece 3 satır ayırabilmiştir… Sosyal ve ekonomik eşitsizliklerden kaynaklanan heterojen hastalık yükü üzerine bu güncellemenin ümit edilen versiyon olmadığını söylemek mümkün, ancak bazı yeniliklerin kapıda olduğuna dair umut verici bir vurgu var ki; sadece tanısal stratejiler ve ilaç tedavisi önerileriyle KOAH’ın önüne geçilemeyeceğini anladıklarını gösterir nitelikte, neden bahsediyorum;

Daha önceki hiçbir versiyonda olmayan yeni tanımlamalar yapılmış:

Bu tanımlara çıkış noktası KOAH’ın sadece akciğer fonksiyon kaybı varlığı (yani FEV₁ düşüklüğü) ile ilgili değil, daha anne karnından temelleri atılan kompleks mekanizmalarla oluşabildiği bilgisinin kanıtlanması. Gebelikte, doğumda meydana gelen süreçler, “çocukluk çağında dezavantaj faktörler” olarak ifade edilen çocukluk ve ergenlik dönemindeki çeşitli maruziyetler, erken erişkinlik döneminde zirve noktasına ulaşması beklenen akciğer gelişim süreçlerini olumsuz etkileyebilir ve akciğer gelişimi tamamlanmamış bu bireylerde ılımlı FEV₁ düşüşlerine rağmen KOAH gelişimi görülebilir. Veya akciğer gelişim süreçlerinde zirve noktaya ulaşılmış olmasına rağmen, FEV₁’deki düşüşlerin hızlı olması da KOAH ile sonuçlanabilir.^​1​ Artık çeşitli yöntemlerle yapısal akciğer hastalıklarını çok erken evrelerde tanıyabiliyor olmamızın da katkısıyla, KOAH yeni terminolojisi ile karşımızda.

Erken KOAH: GOLD, ‘erken’ ifadesiyle hastalığın ‘klinik’ değil, ‘biyolojik’ yönünü vurgular; yaşamın erken dönemlerinden itibaren başlayabileceğine, ancak semptomların ortaya çıkışının uzun zaman alabileceğine – bu nedenle bu tanımlamanın yapılmasının ‘zor’ ama önemli olduğuna dikkat çekmiştir. ‘Erken’den kasıt, semptomların, fonksiyonel kısıtlılığın veya yapısal anomalilerin erken dönemi değil, hastalığın erken başladığı biyolojik dönem üzerinedir.

Hafif KOAH: Buradaki hafif, ‘klinik olarak hafif’ kavramını yani hava akımı kısıtlamasının “şiddetinin” azlığını tanımlar, her yaşta ortaya çıkabilir, zamanla ilerleyebilir veya ilerlemeyebilir. Erken kavramının klinik olarak yanlış kullanımının yerine hafif KOAH tanımı kullanılmalıdır denmiştir ve semptomların, fonksiyonel durumun ve yapısal anomalilerin hafif dönemidir.

Gençlerde KOAH: ‘Kronolojik KOAH yaşını’ işaret ettiğinden bu terminolojiyi anlamak daha basittir, 25-50 yaş arası genç KOAH’lıları temsil eder. KOAH bu yaş grubunda genelde tanı almadığı ve tedavi edilmediğinden, zirve akciğer gelişim süreçlerinin sekteye uğramasından veya FEV₁’de beklenenin üzerinde hızlarda düşüşlerden kaynaklanan erken yaşlardaki KOAH oluşumuna vurgu yapmak için bu alt terminoloji tanımlanmıştır. Bu hasta grubunun önemli bir kısmında ailede solunum yolu hastalıkları, 5 yaşından önceki dönemde solunumsal hastalıklar nedeniyle hastane yatış öyküleri ve sık enfeksiyonlar bildirilmiştir.^​2,3​

Pre-KOAH: Hava akımı kısıtlaması olmadan semptomların olduğu dönemdir. Her yaşta görülebilir. Semptomlara yapısal/işlevsel anormallik eşlik edebilir veya etmeyebilir. İlerleyen dönemde hava akımı gelişebilir veya gelişmeyebilir. Aslında klinik pratikte henüz spirometrik değerlendirmeler normal olmasına rağmen, alevlenmelerle karşımıza gelebilen bu hasta grubuna terminolojiden bihaber inhaler tedaviler başlanıyor; ancak GOLD kanıta dayalı öneriler ve stratejiler sunmakla yükümlü olduğundan, henüz kılavuzda pre-KOAH evresindeki hastalarla ilgili semptomları azaltma yönünde tedavi önerisi yok. Bu hastalara yakın takip, risklere yaklaşım, sigaranın bırakılması, mesleki maruziyetlerin azaltılması gibi koruyucu hekimlik stratejileri uygulanarak pre-KOAH evresinden KOAH evresine belki de hiçbir zaman geçilmemesi sağlanmalıdır.

Bu terminolojiyle en can alıcı vurgu, koruyucu hekimlik üzerinedir; KOAH’la gerçek anlamda baş edebilmek için sadece KOAH alevlenmelerini önleyici stratejiler değil, hastalığın bizzat kendisini önleyici stratejiler geliştirmemiz gerekiyor. Bunun için ise erken tanımak, ortak tanımlar ve koruyucu yöntemler önemli. Hem KOAH öncesi hem KOAH sonrası hastalarla RKÇ’ler gelmeye başladıkça, bu tanımlamalar yakın gelecekte daha net şekil alacak gibi gözüküyor.

Tanı stratejileri

Tanıda köşe taşları yine semptomlar, öykü/risk faktörleri ve spirometrik değerlendirmelerin bir kombinasyonundan oluşuyor, değişiklik yok.

Nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam semptomları + sık solunum yolu enfeksiyonu öyküsü veya risk faktörlerine maruziyet = KOAH düşün + tanıyı doğrulamak için spirometri bak : Bronkodilatatör (BD) sonrası FEV₁/FVC < 0.70 ise, persistan hava akımı kısıtlılığı var demektir, bu da KOAH tanısını koydurur.

YENİ: Bu noktada spirometri sonuçlarıyla (hava akımı kısıtlılığı derecesiyle) orantısız semptomları (dispne) olan her KOAH hastasında, (testin GOLD evre 1 hastalarda prognostik klinik değere sahip olduğunu gösteren çalışma sonuçlarının^​4​ gelmesi nedeniyle) DLCO ölçümü (Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesi Ölçümü) yapılması öneriliyor. <%60 DLCO değerleri; azalmış egzersiz kapasitesi, artan semptomlar, daha kötü sağlık durumu ile diğer klinik değişkenlerden ve hava akımı kısıtlılığının derecesinden bağımsız olarak artan ölüm riski ile ilişkili bulunmuş.^​4​

KOAH değerlendirmesi

Ayrıntılı bir KOAH değerlendirmesinin hedefleri:

1. Hava akımı kısıtlılığının derecesini ve bunun hastanın semptomları üzerindeki etkisini belirlemek; böylece semptomları, egzersiz toleransını ve yaşam kalitesini iyileştirerek semptomları azaltmak
2. Gelecek riskleri azaltmak; yani alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek; böylece hastalık progresyonunu, rekürren hastane yatışlarını önlemek ve mortaliteyi azaltmak.

Bu hedeflere ulaşabilmek için hastalığın aşağıdaki yönleri ayrı ayrı ele alınmalı;

Hava akımı kısıtlılığının değerlendirilmesi (Spirometri)

Hava akımı kısıtlılığının derecesini belirlemek için GOLD sınıflamasının kullanımı önerilir.

Semptomların değerlendirilmesi

• En karakteristik semptom: alevlenmelerin karakteristik semptomu olarak da bildiğimiz, özellikle progresyon gösteren dispnedir.
• %30 hastada ise genelde balgam çıkarmanın eşlik ettiği öksürük vardır.
• Semptomların günü gününü tutmaz, üstelik bu üçleme; dispne, öksürük ve balgam pek çok ayırıcı tanı değerlendirmesini gerektirir.
• Kronik öksürüğün intra ve ekstratorasik diğer nedenleri dışlanmalı, bu klinik spektrumda ayırıcı tanısı yapılması gereken diğer hastalıklar için ek tanısal stratejiler belirlenmelidir.
• Şiddetli hastalıkta beslenme bozuklukları, günlük yaşam aktivitelerinde azalma, kas yıkımına bağlı kilo kaybı ve anoreksi sık görülür ve prognostik önem arz eder. Öksürük nöbetleri sırasında intratorasik basınçta ani artışlara bağlı senkop, asemptomatik kot fraktürleri, D vit. eksikliğine bağlı osteoporotik vertebra kırıkları, anksiyete, depresyon görülebilir.

YENİ: Bu noktada KOAH’lılarda en yaygın ve rahatsız edici semptomlardan biri olarak halsizliğe vurgu yapılmış. Hastanın fiziksel egzersiz kapasitesini azaltarak fonksiyonelliği ve yaşam kalitesini etkiler denilmiş.

• Semptomları derecelendirmemiz yine öneriliyor; modifiye MRC (Medical Research Council) Dispne Skalasına ek olarak, KOAH’ın artık sadece nefes darlığından oluşmadığı bilindiğinden, daha kapsamlı semptom değerlendirimi için CCQ (COPD Clinical Questionnaire – KOAH Klinik Anketi) ve CAT (COPD Assessment Test – KOAH Değerlendirme Testi) kullanımını da tekrar vurgulamışlar.

• Ve yine bu kılavuzda da Revize ABCD Değerlendirme Aracı kullanılarak kombine KOAH değerlendirmesi ön planda.

KOAH alevlenmeleri ve gelecekteki riskler, kan eozinofil sayısı

Her bir alevlenme, bir sonrakine davetiye hazırlamakla birlikte, alevlenme nedeniyle hastaneye yatışlar kötü prognoz ve mortalite ile ilişkilidir. Alevlenmelere zemin hazırlayan ise hava akımı kısıtlılığının derecesinin artmasıdır.

Tedavinin amacı, mevcut alevlenmenin olumsuz etkisini en aza indirmek ve sonraki olayları önlemektir.

GOLD evre 2 hastalarının yaklaşık %20’si antibiyotik veya sistemik KS gerektiren orta şiddette sık alevlenmeler yaşarken, GOLD 3 ve 4 hastalarda alevlenme riski çok daha yüksektir.

KOAH alevlenme tanımlamalarında değişiklik yok; hastaların solunum semptomlarında ek tedavi gereksinimi oluşturan düzeylerde akut kötüleşmenin olmasıdır; artan hava yolu enflamasyonu, artan mukus üretimi ve belirgin hava hapsiyle ilişkili karmaşık süreçleri içerir.

Alevlenmeleri halen 3 grupta sınıflıyoruz:

• Hafif alevlenme: sadece kısa etkili BD’ler ile kontrol edilebilen alevlenmeler
• Orta alevlenme: kısa etkili BD + antibiyotik ve/veya oral KS ihtiyacı olan alevlenmeler
• Ağır alevlenme: AS başvurusu veya hastane yatışı gerektiren alevlenmeler. Bu grup akut solunum yetersizliği ile de ilişkili olabilir.

KOAH alevlenme ile hospitalize edilen hastalarda ise klinik şiddeti belirlemede şu iki soruya yanıt arıyoruz:

1. Solunum yetersizliği var mı?
2. Varsa yaşamı tehdit ediyor mu?

Alevlenmelerde en sık tetikleyici faktör viral solunum yolu enfeksiyonlarıdır.

FEV₁ tek başına alevlenme riskini belirlemekten yoksundur.

Kan eozinofil düzeyleri: Biliyoruz ki inhaler kortikosteroidler (IKS), daha önceden alevlenme geçiren ve tekrar alevlenme geçirme riski bulunan KOAH hastalarında alevlenmeleri önlemek namına rutin tedavi modalitelerine eklenmekte olan ajanlar. GOLD, kan eozinofil düzeyleri arttıkça IKS tedavi başarısının arttığı yönünde söylemlerine devam ediyor ancak halen yeterli prospektif kanıt olmadığına da vurgu yapıyor (artık birileri yapsın şu çalışmaları :D). Yine kanda 100 hücre/µL’nin altındaki değerler IKS’lerden fayda görme olasılığının düştüğüne, 300 hücre/µL üzeri sayımlar ise pozitif olasılık oranlarının yüksekliğine delalettir deniyor, ancak ‘Eozinofil sayısı 299 geldi n’apayım?’ sorusunun geleceğini de tahmin ettiğinden GOLD; bu değerlerin keskin ‘cut-off’lar olmadığını ve klinik bulguların gözetildiği hasta bazlı değerlendirmelere eozinofil ölçümlerinin ancak yardımcı olabileceğini hatırlatmayı da es geçmemiş. Buraya kadar biliyorduk zaten.

YENİ: Ancak eozinofillerle ilgili; hafif-orta KOAH’lı hastalarda kan eozinofil düzeyi yüksekliği varsa takiplerde FEV₁ düşüşlerinin daha fazla olduğuna dair kanıt sunulması yeni. Eozinofillerin IKS tedavi başarısını göstermenin ötesinde, hava akım kısıtlılığının derecesini, dolayısıyla alevlenmelerin riskini göstermede de prognostik biyobelirteç olabileceği yönünde bir ışık çakılmış.^​5​ (yine bu hususta gelecek araştırmaları göreceğiz.) KOAH’ı olmayan genç bireylerde, daha yüksek sayılar hastalığın ortaya çıkışı ile de ilişkili bulunmuş.^​6​

Komorbiditelerin varlığı

Yaygın komorbiditeler arasında kardiyovasküler hastalıklar başı çekmektedir; iskelet kası disfonksiyonu, metabolik sendrom, osteoporoz, depresyon, anksiyete ve akciğer kanseri diğerleridir. KOAH’ın varlığı diğer hastalıkların riskini artırabilir; bu özellikle KOAH ve akciğer kanseri için çarpıcıdır. Hazır akciğer kanseri demişken,

YENİ: Düşük doz BT ile yıllık kanser taraması – bu öneri sadece sigara ile ilişkili KOAH‘a yakalanan hastalarda vurgulanmaktadır; sigara içicisi olmayan KOAH’lılarda rutin olarak BT’nin akciğer kanseri taraması için kullanılması, mevcut zararlarının yararlarından fazla olabileceği gerekçesiyle önerilmemektedir.

• KOAH hastalarında komorbiditelerin varlığı mutlaka araştırılmalı ve uygun stratejilerle yönetilmelidir.

KOAH alevlenme yönetimi

Pratiğimizi değiştirecek neredeyse hiçbir yenilik yok.

Alevlenmede tedavinin temel taşlarını yine kısa etkili beta2 agonistler, kortikosteroidler ve antibiyotikler oluşturuyor. Bu ajanların ne zaman-nasıl başlanacağı ve ne kadar süre boyunca verileceği ile ilgili öneriler ve kanıt düzeylerinde değişiklik yok. Yine yatış endikasyonları, taburculuk kararı verme, ek tedavi önerileri, NIMV ve IMV endikasyonları aynı. CRP, prokalsitonin, D vitamini özelinde değişiklikler yok. Metilksantinler hala önerilmiyor. Tekrara düşmemek adına zaten değişmemiş olan alevlenmeler bölümüyle ilgili ayrıntılı okuma için ek olarak KOAH Alevlenme Yönetiminde GOLD 2018 ve GOLD 2020 Kılavuzundaki Yenilikler yazılarından ve Türkiye Acil Tıp Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin çalışmasını ortaklaşa yürüttüğü, 2021 sonuna doğru TJEM’de yayınlanan kanıta dayalı KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberi’nin^​7​ özetinden faydalanabilirsiniz.

Alevlenmelerle ilgili YENİ neler eklendi?

Rehabilitasyon stratejileri – İnhaler cihazların ve solunum cihazlarının nasıl kullanılacağından, egzersiz eğitimine ayrıntılı bireyselleştirilmiş pulmoner rehabilitasyon; KOAH’ın tüm evrelerinde, egzersiz kapasitesini, semptomları ve yaşam kalitesini iyileştiren yegane maliyet etkin modalite olduğundan, önemi bir kez daha vurgulanmış (eski öneri, KD A). Ayrıca KOAH alevlenmeleri nedeniyle yatış sonrası erken rehabilitasyon programlarının mortaliteyi azalttığına dair kanıt havuzuna yeni bir kohortun^​8​ eklenmesiyle taburculuk sonrası erken rehabilitasyona (ilk 4 hafta içinde) başlanması önerisi getirilmiş (yeni öneri, KD B).

İnvaziv aspergillozis – İlk defa kanıta dayalı vurgu bu kılavuzda yapılmış, tanısal yaklaşım halen zor,^​9​ klinik önem belirsiz ancak orta ve şiddetli alevlenme olgularında izole ediliyor.^​10,11​ Son dönemde geniş spektrumlu antibiyotiklerin yaygın kullanımı, hipoalbuminemi, parenteral steroid kullanımı ile ilişkili daha sık görülmekte.^​12​

Pandemi KOAH’lılara yaradı diyebilir miyiz? – Bakmışlar ki, pandemi boyunca KOAH hastalarının alevlenmeler nedeniyle AS başvuruları ve yatış oranlarında belirgin düşüş var; ‘Acaba virüs korkusundan başvurmuyorlar da ondan mı azaldılar’ desek, ölüm sayılarında artış bekleriz, ama İngiltere^​13​ ve Amerika’dan^​14​ gelen iki majör çalışma verileri pandemi döneminde KOAH alevlenme nedeniyle mortalite oranlarında değişiklik olmadığını gösterdi: o zaman akıllara gelen; acaba bulaş korunma ve kontrol önlemleri ve maske kullanımı, özellikle kış aylarında alevlenmelerin baş sorumlusu viral solunum yolu enfeksiyonlarından korudu da, KOAH’lılar bir ohh mu dedi? Bu şu an için kılavuzun ortaya attığı sadece bir hipotez. Kanıt yok (hadi gelsin epidemiyolojik çalışmalar).

Tromboprofilaksi – KOAH hastalarının, özellikle de hastanede yatanlarının DVT ve PE riskinin yüksek olduğuna ve bu hastalarda farmakolojik profilaksi gereksinimine vurgu için buraya bir prevalans verisi eklenmiş (JAMA da yayınlanan bu çalışmaya göre alevlenme şüphesiyle hastanede yatan hastalarda PE görülme sıklığı %5.9’a varan oranlarda).

Bu bölümle anlıyoruz ki, biz acilcileri zorlayan AS’ten taburculuk, yatış endikasyonları gibi bölgesel ve hasta dinamiklerine göre değişkenlik gösteren, o yüzden GOLD’un bile ‘kesin’ sıfatıyla değil de ‘potansiyel’ sıfatıyla ifade ettiği yatış ve taburculuk endikasyonları, halen subjektifliğini koruyor. Tedavi modaliteleri zaten netti, netliğini korumaya devam.

Stabil KOAH – Genel önerilerde ne yeni?

Sigarayı bırakma konusu hala net (KD A) ve elektronik sigaraların kullanımının zararlarına yönelik halen yeterli kanıt olmadığından durum belirsizliğini korumakta, ancak eskisi kadar masum olmadıklarının bilinmesi gerektiğinin altı çizilmiş.

YENİ: Bu kılavuz, COVID-19 riski açısından KOAH’lı tüm hastaların koruyucu önlemler kapsamında aşı olmalarını öneriyor.

Aşılardan laf açılmışken, influenza ve pnömokok aşıları zaten öneriliyordu, 2021 güncellemesine en son CDC önerisiyle Tdap (difteri-boğmaca-tetanoz) aşısı da girmişti.

Bu kılavuzda ise 50 yaş ve üzeri KOAH’lılarda zonadan korunmak adına suçiçeği aşısı yeni öneri.

Tele-tıp, tele-rehabilitasyon uygulamaları

Günümüz pandemi şartlarıyla aslında tüm hastalık gruplarında önemli hale gelen tele-tıp ve KOAH hastalarında tele-rehabilitasyon (son kılavuzda gördüğümüz yeni bir alt başlık) uygulanması önerileri bir Cochrane^​15​ incelemesiyle temellendirilmiş: rehabilitasyon merkezleri tabanlı stratejiler ile, tele-rehabilitasyon stratejileri arasında; hastaların 6 dk’lık yürüme testi ve dispne skalası skorları açısından bir fark olmadığı gösterilmiş; henüz standart bakıma üstündür denemese de tele-rehabilitasyon revaçta, COVID-19 döneminin de etkisi bu yönelimde büyük yer kaplıyor. (tabi ki seçilmiş hastalarda uygulanmalı, elektronik entegrasyonu olmayan hastanelerde takip yapan hekimlerle veya size telefonla kullandığı ilaçların isimlerini sayamayan, okur-yazar olmayan hastalara değil – yine ucu sosyokültürel ve ekonomik nedenlere dokundu).

Bu noktada stabil KOAH tedavisi ile ilgili ayrıntılı okumaları kılavuzun ilgili bölümlerinden yapabilirsiniz; kabaca yenilik yok ancak belirtmek isterim, etkin stabil KOAH tedavisiyle yıllık FEV₁ düşüş hızının placebo gruplarla karşılaştırıldığında belirgin azaldığını vurgulayan 33.015 olguyla yapılan bir sistematik derleme^​16​ kanıt sunularak, farmakolojik tedavi ile FEV₁ düşüş hızının nasıl azaltılabileceği ve bunun da atakları önleme ve gelecekteki riskleri azaltmada önemli olduğunun daha kalınca altı çizilmiş.

KOAH ve COVID-19

İlk olarak GOLD 2021 kılavuzunda yer alan, bu kılavuzda geçen yıldan farklı olarak sadece aşılama hususunda yeni öneri getiren ‘COVID-19 ve KOAH’ başlığı altında çok kompleks öneriler bulunmamakta (bilmediğimiz pek bir şey yok).

Hastalık riski: Diğer tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi, KOAH’lılarda da ilk tartışılan, KOAH varlığının COVID-19’a yakalanma eşiğini düşürüp düşürmediği oldu elbet. Konu çelişkiler barındırıyor; KOAH’ta ACE2 reseptör ekspresyonu artıyor ve yakalanma riskini arttırabilir deniyor ancak öte yandan idame IKS kullanımı reseptör modülasyonuna sebep olarak bu riski sönümleyebilir (?), net veri yok. Klinik çalışmaların sonuçları ise tartışmalı, çünkü riskin saf KOAH varlığıyla arttığını söylemek zor; bu hastalarda tedavi uyumsuzluğu, pandemi döneminde sağlık hizmetine erişimin kısıtlanması, bulaş ve korunma önlemlerinin nasıl kullanıldığı, egzersiz kapasitesinde azalmaya bağlı veya hastalığın doğası gereği azalmış pulmoner rezerv gibi COVID dışı bileşik değişkenler enfeksiyon riskini etkilemekte; dolayısıyla literatür hem hastalığa yakalanma riskinin arttığını hem de değişmediğini söyleyenlerle dolu, yeterli kanıt yok.

Ancak COVID-19’lu KOAH olgularında hastane yatış riski artmış (beklendiği üzere) ve hastalık ciddiyeti ve mortalite üzerine de olumsuz etkileri olabilir denmiş.

Yatkınlık ne oluyor bilinmez ama, koruyucu stratejiler net:

• Aşılar – ulusal rehberlerin öneri doğrultusunda tüm KOAH hastalarına önerilmekte
• Yüz koruyucular – maske, siperlik kullanımı
• Hastaların bulunduğu yaşam alanları ve ortamların korunması (evde dahi sosyal mesafe)
• Spirometrik testlerin kullanımının sınırlandırılması (özellikle pandeminin pik dönemlerinde)
• Bronkoskopi: elektif olanların PCR testi negatifliği görülene kadar ertelenmesi, acil olanların test sonucundan bağımsız pozitif gibi kabul edilerek işlemin uygulanması
• Hastaların inhaler tedavilerinin ve diğer ilaçlarının uzun dönem tedariki ile sadece ilaç reçete ettirmek için sağlık merkezi başvurularının azaltılması
• Tele-tıp uygulamalarının yaygınlaştırılması
• Fiziksel aktivite

Yeni gelişen veya agreve olan solunumsal semptomlar, ateş ve/veya COVID-19 ile ilişkili olabilecek diğer semptomların varlığında, klinik şiddetten bağımsız olarak olası enfeksiyonu belirlemek/dışlamak için mutlaka SARS-CoV-2 testi yapılması öneriliyor. (eşiği düşük tut)

PCR pozitifliği, diğer ko-enfeksiyonları dışlayamayacağından, eşlik eden solunumsal ko-enfeksiyonlar açısından hasta yaşı, klinik durumu ve mevsimsel değişkenler gözetilerek tanı stratejileri oluşturulması teşvik edilmekte. (CDC önerisi olarak belirtilmiş)

COVID-19 sonrası dönemde inatçı semptomlar tanısal zorluklara neden olabilmekte. PCR testi pozitifliğinden 14-21 gün sonra dahi hastaların yalnızca %65’inin önceki klinik evrelerine dönebildikleri gösterilmiş ve bu gecikmiş iyileş(eme)me, eşlik eden komorbidite varlığı ile ilişkili olmakla birlikte özellikle KOAH ilişkili bulunmamış.^​17​

Eğer mümkünse, COVID-19 olan bir KOAH hastasında alevlenme tedavisi için verilecek BD’lerin, -aerosol saçılımını artıran bir prosedür olduğundan- nebülizatör ile değil de, inhaler yol ile verilmesi öneriliyor. Ancak kritik hastalarda inhaler BD kullanım başarısı düşeceğinden, bulaş önlemlerine dikkat edilerek nebülizatör kullanımı vurgulanmış.

KOAH hastalarında anksiyete ve depresyon sık görüldüğünden sosyal mesafe ve izolasyon kurallarının hastaları yalnızlaştırmamasına ve fiziksel aktivitelerinde azalmaya sebep olmamasına azami özen gösterilmesi gerektiğinin altı çizilmiş.

IKS kullanımı: pandemi döneminde IKS kullanımına devam edilmesi hususu, hastalık seyrini veya yatkınlığı artırıp artırmadığıyla ilgili net kanıtlar olmadığından çelişki barındırsa da, IKS’ler dahil tüm idame tedavi stratejilerinin, COVID-19 seyrinde de endikasyonları dahilinde uygulanması gerektiği vurgulanmış.

Remdesivir – inhaler ajanlar arasında da herhangi bir ilaç-ilaç etkileşimi bildirilmemiş ve KOAH seyrinde COVID-19 tedavisi olarak rutin bakım stratejileri ve solunum yetersizliğinin yönetimine ek olarak farmakolojik stratejide, KOAH’lı olmayan hastalarda olduğu gibi remdesivir birinci tercih ajan olarak belirlenmiş (ülkemiz ulusal COVID-19 Rehberinin 12 Şubat 2022 tarihli güncellemesine göre şuan için COVID-19 hastalarında önerilen antiviral tedavi ajanı molnupiravir olup, remdesivir kullanımına yönelik herhangi bir öneri yoktur).

COVID-19 seyrindeki KOAH alevlenmelerinde farmakolojik tedaviler KOAH alevlenme yönetimindeki önerilerle aynıdır. Sadece sistemik KS kullanımı ile ilgili bir parantez açmak gerek:

Normalde WHO, COVID-19 hastalarında rutin sistemik KS tedavisinin kullanımını önermez, bunun iki istisnası olarak ise COVID-19 ile KOAH alevlenme veya ARDS birlikteliğini vurgulamıştır. Konunun RKÇ’si^​18​ metilprednizolon için değil deksametazon için olduğundan, burada tek nüans, kanıta dayalı önerinin 6 mg/gün – 10 gün deksametazon verilmesi yönünde olduğunu bilmek olacaktır.

Özetle;

Sıfır kilometre öneriler olarak; yeni KOAH tanımları, DLCO ölçümü, tele-rehabilitasyon, COVID-19 aşısı ve suçiçeği aşılaması, düşük doz BT ile akciğer kanseri taraması, alevlenmeye bağlı yatışlarda taburculuk sonrası erken pulmoner rehabilitasyon ve KOAH alevlenme riskini belirlemede kan eozinofil düzeyleri dikkatimi çekenler.

Acil tıp pratiği kazanımları açısından – AS yaklaşımlarımızı değiştirmemizi gerektiren yeni güncelleme yok; neyse ki TATD ve TTD var 😊

Geleceğe göz kırpan konular?

Koruyucu hekimlik ve spirometri kullanımının yaygınlaştırılması – biliyoruz ki spirometrik değerlendirme kesin tanıda, hava akımı kısıtlılığının derecesini belirlemede, hasta takiplerinde, pulmoner rehabilitasyon ve diğer tedavilere yanıtın değerlendirilmesinde ve hızlı FEV₁ kaybının görüldüğü olguları belirlemede çok kıymetli.

Yeni tanımlamalar çerçevesinde erken tanı stratejileri için belki de toplumsal tarama ya da risk gruplarında tarama amaçlı spirometri kullanım önerileri yakın gelecekte gelir gibi, ne dersiniz?

Pandeminin ve SARS-CoV-2’nin KOAH alevlenmeler üzerine epidemiyolojik etkileri konusunda da kanıta dayalı sonuçların gelmesi çok uzun sürmeyecek gibi.

Bir de kan eozinofil sayısı konusu var tabi, kılavuz adeta çığlık atıyor, şu literatürdeki boşluğu dolduralım diye; bu yazı birilerine ilham olmaz ise üzülürüm 😊

Sonsöz

GOLD sosyoekonomik risk faktörlerinin altını çizen ve sağlık otoritelerine uyarı maiyetinde bir rapor düzenlemedikçe, tedavi hedefleri için ne kadar uğraşsa da ulaşmak istenilen ‘nerede doğmuş olursa olsun tek bir KOAH’lının dahi sağlığını iyileştirme’ noktasına gelmede daha çok vaktimiz var gibi gözüküyor.

---

Kaynaklar

1. 1.

   Lange P, Celli B, Agustí A, et al. Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. Published online July 9, 2015:111-122. doi:10.1056/nejmoa1411532
2. 2.

   Celli BR, Agustí A. COPD: time to improve its taxonomy? ERJ Open Res. Published online January 2018:00132-02017. doi:10.1183/23120541.00132-2017
3. 3.

   Cosío BG, Pascual-Guardia S, Borras-Santos A, et al. Phenotypic characterisation of early COPD: a prospective case–control study. ERJ Open Res. Published online October 2020:00047-02020. doi:10.1183/23120541.00047-2020
4. 4.

   de-Torres JP, O’Donnell DE, Marín JM, et al. Clinical and Prognostic Impact of Low Diffusing Capacity for Carbon Monoxide Values in Patients With Global Initiative for Obstructive Lung Disease I COPD. Chest. Published online September 2021:872-878. doi:10.1016/j.chest.2021.04.033
5. 5.

   Tan WC, Bourbeau J, Nadeau G, et al. High eosinophil counts predict decline in FEV1: results from the CanCOLD study. Eur Respir J. Published online December 10, 2020:2000838. doi:10.1183/13993003.00838-2020
6. 6.

   Park HY, Chang Y, Kang D, et al. Blood eosinophil counts and the development of obstructive lung disease: the Kangbuk Samsung Health Study. Eur Respir J. Published online March 18, 2021:2003823. doi:10.1183/13993003.03823-2020
7. 7.

   Dogan N, Varol Y, Köktürk N, et al. 2021 Guideline for the Management of COPD Exacerbations: Emergency Medicine Association of Turkey (EMAT) / Turkish Thoracic Society (TTS) Clinical Practice Guideline Task Force. Turk J Emerg Med. Published online 2021:137. doi:10.4103/2452-2473.329630
8. 8.

   Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Puhan MA, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online October 5, 2011. doi:10.1002/14651858.cd005305.pub3
9. 9.

   Bulpa P, Duplaquet F, Dimopoulos G, Vogelaers D, Blot S. Invasive Pulmonary Aspergillosis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Semin Respir Crit Care Med. Published online June 29, 2020:851-861. doi:10.1055/s-0040-1702210
10. 10.

    Bafadhel M, Mckenna S, Agbetile J, et al. Aspergillus fumigatus during stable state and exacerbations of COPD. European Respiratory Journal. Published online April 18, 2013:64-71. doi:10.1183/09031936.00162912
11. 11.

    Huerta A, Soler N, Esperatti M, et al. Importance of Aspergillus spp. isolation in Acute exacerbations of severe COPD: prevalence, factors and follow-up: the FUNGI-COPD study. Respir Res. Published online February 11, 2014. doi:10.1186/1465-9921-15-17
12. 12.

    Gu Y, Ye X, Liu Y, et al. A risk-predictive model for invasive pulmonary aspergillosis in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. Published online June 9, 2021. doi:10.1186/s12931-021-01771-3
13. 13.

    Alsallakh MA, Sivakumaran S, et al. Impact of COVID-19 lockdown on the incidence and mortality of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: national interrupted time series analyses for Scotland and Wales. BMC Med. Published online May 17, 2021. doi:10.1186/s12916-021-02000-w
14. 14.

    Ahmad FB, Anderson RN. The Leading Causes of Death in the US for 2020. JAMA. Published online May 11, 2021:1829. doi:10.1001/jama.2021.5469
15. 15.

    Cox NS, Dal Corso S, Hansen H, et al. Telerehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online January 29, 2021. doi:10.1002/14651858.cd013040.pub2
16. 16.

    Celli BR, Anderson JA, Cowans NJ, et al. Pharmacotherapy and Lung Function Decline in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review. Am J Respir Crit Care Med. Published online March 15, 2021:689-698. doi:10.1164/rccm.202005-1854oc
17. 17.

    Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network — United States, March–June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Published online July 31, 2020:993-998. doi:10.15585/mmwr.mm6930e1
18. 18.

    Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. Published online February 25, 2021:693-704. doi:10.1056/nejmoa2021436

---