Havanın soğuması ile birlikte soğuk algınlığı ve grip vakalarının sayısı arttı. Bundan en fazla etkilenen her zamankinden daha kalabalık olan acil servisler. Gelen hastaların beklentileri ise sınırsız. “Antibiyotik kullanmadan iyileşmiyorum”, “bir serum bile takmayacak mısınız” her gün duyduğumuz serzenişler. Özellikle içinde ne olduğunu bilmediği serumlar (hele bir de renkli olanı-sarı seron-) olmadan iyileşmeyeceğini düşünenler, serumun içeriğini paylaştım diye Twitter üzerinden hekimlere hakarete varan yorumlar attılar. Durum bu olunca grip tedavilerine kanıta dayalı bir bakış atmak için bu yazıyı yazmak istedim.  

Bu yazıda viral üst solunum yolu enfeksiyonlarından bahsedeceğiz (sadece grip değil!): Grip ve soğuk algınlığını ayıran etkenleri.

Soğuk algınlığına neden olan rhinovirüs, parainfluenza, adenovirüs gibi etkenler.

Gribin en sık nedeni ise influenza A (H3N2) virüsü. Bunun dışında influenza A (H1N1) ve influenza B gibi çok sayıda virüs hastalığın sebebi olabilmekte. Bunlardan domuz gribi olarak bilinen influenza A (H1N1) artık mevsimsel grip etkenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Sağlık bakanlığı 2019 yılı 52. haftasında alınan sentinel grip benzeri hastalık sürveyans numunelerinde influenza pozitifliği oranının bir önceki haftaya (% 29,7) göre artış göstererek % 51,2 olduğunu bildirdi. 2020 yılının ilk haftasında ise influenza pozitifliği bir önceki haftaya göre artış göstererek % 59,8 olarak bildirildi. Ağır Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları sürveyans numunelerinde ise influenza pozitifliği % 44,1 olarak saptandı. 2020 yılının ilk haftasında ise grip benzeri hastalık numunelerinde influenza pozitifliği bir önceki haftaya göre artış göstererek % 59,8 ağır solunum yolu eneksiyonları surveyans numunelerinde %50,5 olarak bildirildi. Pozitiflik saptanan olguların % 50’den fazlasını influenza A (H1N1) virüsünün, geriye kalanı influenza B veya influenza A ve B koenfeksiyonunun oluşturduğu bildirildi (diğer etkenler en sık rinovirüs ve RSV). Ancak geçtiğimiz yıllarda influenza pozitiflik oranının senenin ilk 3 ile 8. haftaları arasında pik yaptığına dikkat çekmeliyiz.^​1​

Önümüzdeki günlerde daha fazla influenza olgusu olacağını söyleyebiliriz . Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarının her yıl çocuklarda 6-8 kez, yetişkinlerde 2-4 kez hastalığa neden olduğunu hatırlatalım.^​2​

İnfluenzayı (grip) önlemenin en etkili yolu her yıl grip aşısı yaptırmak ve El yıkama gibi basit enfeksiyon kontrol önlemlerini kullanmaktır.

ABD’de CDC (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri) 6 aylıktan büyük tüm bireylerin hastalık sezonu öncesinde kontrendikasyonu yoksa aşılanmasını öneriyor (Ekim ayı sonuna kadar).^​3​

İnfluenza aşısının 2018-2019 yılında ABD’de genel etkinliğinin %47, 6ay-17 yaş arası bireylerde ise %61 olarak hesaplandı bildirildi.^4​

NOT: Aşı karşıtlarına duyurulur. Grip olmamak için aşıdan daha etkili bir yöntem yok.

Grip ve soğuk algınlığının semptomları klinik olarak birbirine benziyor (burun akıntısı, halsizlik, başağrısı vb ). Ancak grip daha ani başlangıçlı, yüksek ateş, eklem ağrıları, göğüs ağrısı ve öksürük gibi semptomların baskın olması ile klinik olarak ayrılabiliyorlar. Her ne olursa olsun hastalık çoğu zaman 2-7 günde kendiliğinden sonlanıyor. Hastalığın etkeni olan virüs prognuzunun belirleyicisi olduğundan tedavinin belirlenmesinde önemli. Bu nedenle bazı hastaların influenza olup olmadığı değerlendirilmeli. Buna karşılık antiviral tedavi kararı klinik bulgularla verilebilir. Laboratuvar tanısı ciddi hastalığı olan hastalar ve klinik yönetim değişecekse önemlidir.

Kimlere influenza testi yapılmalı^​3

Ayakta tedavi gören hastalar (acil servis hastaları dahil)

İnfluenza aktivitesi sırasında (mevsimsel influenza A ve B virüslerinin bölgede fazla olması) 

1. İmmün yetmezliği olan kişiler de dahil olmak üzere yüksek riskli hastalar influenza benzeri hastalık, pnömoni veya spesifik olmayan solunum yolu hastalığı (örn. Ateşsiz öksürük) ile başvurduğunda influenza için test yapmalıdır (A-III).
2. Test sonucu klinik yönetimi etkileyecekse ateşli veya ateşsiz akut başlangıçlı solunum yolu semptomları olan ve kronik tıbbi durumların alevlenmelerinde (örn. Astım, KOAH, kalp yetmezliği) veya bilinen influenza komplikasyonları varsa (örn. örneğin, pnömoni) influenza için test yapmalıdır (A-III).
3. İnfluenza benzeri hastalık, pnömoni veya spesifik olmayan solunum hastalığı (örn. Ateşsiz öksürük) ile başvuran influenza komplikasyonları açısından yüksek risk altında olmayan ve muhtemelen taburcu olacak hastalara, sonuç antiviral tedavi kararını etkileyecekse veya gereksiz antibiyotik kullanımını, daha ileri tanı testlerini ve acil serviste kalma süresini azaltabilecekse veya sonuçlar yüksek riskli ev içi temaslar için antiviral tedaviyi veya kemoprofilaksi kararlarını etkileyebiliyorsa influenza için test yapmalıdır (C-III).

Bir influenza salgını ile hiçbir bağlantısı olmayan düşük influenza aktivitesi sırasında:

• Ateşli veya ateşsiz akut solunum yolu semptomları başlangıcı olan hastalarda, özellikle bağışıklığı zayıflamış ve yüksek riskli hastalar için influenza testi düşünülebilir (B-III).

Yatan Hastalar

İnfluenza aktivitesi sırasında

• Ateşli veya ateşsiz pnömoni dahil akut solunum yolu hastalığı olan hastaneye yatırılması gereken tüm hastalarda kabul sırasında influenza testi yapılmalıdır (A-II).
• Kronik kardiyopulmoner hastalıkların (örn., KOAH, astım, koroner arter hastalığı veya kalp yetmezliği) akut alevlenmeleri olan tüm hastalarda, influenza altta yatan hastalıkların alevlenmesi ile ilişkili olabileceğinden influenza testi yapılmalıdır (A-III).
• Klinisyenler, bağışıklığı baskılanmış veya komplikasyon riski yüksek olan ve ateşli veya ateşsiz akut solunum yolu semptomları olan tüm hastalarda, başvuru sırasında influenza için test yapmalıdır, çünkü bu tür hastalarda influenza daha az karakteristiktir ( AIII).
• Klinisyenler, hastaneye yatırılırken açıkça alternatif bir tanısı olmayan ateşli veya ateşsiz akut başlangıçlı solunum semptomları olan veya solunum sıkıntısı olan tüm hastalarda influenza testi yapmalıdır (A-III).

Tedavi

Antiviral Tedavi

Test yapalım ya da yapmayalım bir grup hastaya antiviral tedavi kararı verilmeli. Kimlere antiviral tedavi yapılmalı bunu konuşalım. Son klavuzu göre; Klinisyenler, influenza aşılama geçmişine bakılmaksızın aşağıdaki kriterlere uyan, kanıtlanmış veya şüpheli grip olan yetişkinler ve çocuklara mümkün olan en kısa sürede antiviral tedaviye başlamalıdır: ^​3​

• Yatıştan önceki hastalık süresine bakılmaksızın influenza ile hastaneye yatırılan her yaştaki kişiler (A-II).
• Hastalık süresine bakılmaksızın ciddi veya ilerleyici hastalığı olan her yaştan ayaktan hasta (A-III).
• Kronik tıbbi rahatsızlığı olanlar ve immün yetmezliği olan hastalar da dahil olmak üzere influenzadan kaynaklanan komplikasyon riski yüksek olan hastalar (A-II).
• 2 yaşından küçük çocuklar ve 65 yaşından büyük yetişkinler (A-III).
• Hamile kadınlar ve doğum sonrası 2 hafta içinde olanlar (A-III).

Klinisyenler grip aşısı geçmişine bakılmaksızın, influenza komplikasyonları açısından yüksek risk altında olmayan, kanıtlanmış veya şüpheli influenza olan bazı yetişkinler ve çocuklar için antiviral tedaviyi düşünebilir:

• Hastalığı başvurudan ≤2 gün önce başlayan hastalar (C-I).
• İnfluenzadan kaynaklanan komplikasyon gelişme riski yüksek olan kişiler, özellikle de ciddi şekilde bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerin hane halkından olan semptomatik ayaktan hastalar (C-III).
• Gripten kaynaklanan komplikasyon gelişme riski yüksek olan hastalara özellikle de bağışıklığı ciddi şekilde baskılanmış olanlara rutin olarak bakım yapan semptomatik kişiler (C-III).

Antiviral tedavi olarak önerilen oral oseltamivir, inhale zanamivir veya intravenöz peramivirden biri (kombinasyonu değil). Komplike olmayan hastalara oseltamivir veya zanamivirle 5 günlük tedavi ya da IV peramivir ile tek doz tedavi öneriliyor. Hastaneye yatırılması gereken, ciddi alt solunum yolu enfeksiyonu olan veya immunsüpresyonu olan hastalara daha uzun süreli tedavi düşünülebilir.^​3​

Antiviral tedavi ağırlaştırıcı faktörleri olan hastalarda etkili bir yöntem. Peki ‘diğer hastalarda ne kadar etkili’ sorusu yakın zamanda yayımlanan bir çalışmada yanıtlandı. Buna göre birinci basamakta grip benzeri semptomları olan hastalara oseltamivir verildiğinde semptomlar bir gün daha erken sonlanıyor. Ancak 65 yaş üstünde ve komorbidleri olan, ciddi semptomları olan ve önceki hastalığı uzun süren hastalara oseltamivir verildiğinde semptomlar 2-3 gün daha erken sonlanıyor. ^​4​ Buna karşılık hastaneye yatış ve pnömoni olgularında farklılığa neden olmuyor. Ayrıca %30 hastada bulantı-kusmaya neden oluyor. İşte bu nedenlerle her hastaya vermemiz halen uygun değil. Yukarıdaki kılavuz bilgileri daha kullanışlı gözüküyor.

Grip ve soğuk algınlığı deyince eczanelerde reçetesiz satılanlar da dahil olmak üzere çok sayıda ilaçtan bahsetmemek olmaz tabi. Bu ek tedavilerin etkinliklerine bir bakalım isterseniz.

İntravenöz sıvılar ya da “Sarı Serum”

Genel kanı grip hastalarında sıvı açığı olacağı bu nedenle sıvı alımlarına dikkat etmeleri. Bu nedenle hastalara sıvı almalarının önerilmesi genel yaklaşım. Peki gerçekten durum bu mu?

Önce SARI SERUM’dan bahsedelim. ABD’de ‘banana bag’ olarak bilinen bu serum normalde beslenme bozukluğu olan alkolik hastalar için tasarlanmış. Ülkemizde içerisinde bol miktarda analjezik ve yanında B vitamini ya da multivitamin kompleksi ile hazırlıyorlar (Diye duydum. 20 yıllık hekimim ve üst solunum yolu enfeksiyonu var diye hiçbir hastaya bu tedaviyi vermedim ve benim hastalarım da iyileşti!). Orijinal ‘banana bag’ serum içerisinde tiamin (orjinalinde 100 mg var, bizde kullanılan bemiks ampül 25 mg içeriyor), multivitamin kompleksi, folik asit ve magnezyumdan oluşuyor. 

Grip/soğuk algınlığı olgularında akut bir vitamin eksikliği olmadığından ve yine çoğu zaman elektrolit bozukluğu olmadığından bu tedavinin etkili olduğunu düşününler içindeki ağrı kesicilerin etkinliği ile mutlu oluyor olmalı.  

Daha ileri gidip alkollü şahıslarda etkinliğinden bahsedelim. Alkol alımı sonrasında hastalara IV sıvı verilmesi hastanın kendine gelme süresini kısaltmaz. Yine alkollü kişilere magnezyum düzeyi görmeden IV magnezyum vermeye gerek yok. Multivitamin ve folat eksikliği uzun dönemde ortaya çıktığından ayaktan tedavide devam edilmesi yeterli. Alkolik kişide Wernicke ensefalopatisi gelişmiş ise işte o zaman agresif tiamin vermek gerekiyor. Yani alkollü kişilerin iyice ayıltılması için dahi Sarı Serum sanıldığı gibi etkili/gerekli değil.^​5​

Meraklı girişimcilere duyurulur sarı serum’un oral formu yapılmış ve ABD’de satılıyor.^​6​

Sarı Serum Faydalı mı?

Gelelim grip ve soğuk algınlığında serumun faydalarına/faydasızlığına;

• 2011 yılında yayımlanan bir Cohrane derlemesinin sonucu şu: Akut solunum yolu enfeksiyonlarında sıvı alımının arttırılması önerisi yapmak veya bunun yanlış olduğunu söylemek için hiçbir kanıt bulunmamaktadır. Akut solunum yolu enfeksiyonlarında sıvı yönetiminin etkileri bugüne kadar hiçbir randomize kontrollü çalışmada incelenmemiştir. Bazı gözlemsel çalışmalar, akut alt solunum yollarının enfeksiyonlarında sıvı alımının artmasının zarar verebileceğini bildirmektedir. Bu çok yaygın tıbbi tavsiyenin gerçek etkisini belirlemek için yeni çalışmalar yapılması gerekir.^​6​
• Aradan geçen yıllarda bir değişim olmuş mu diye araştıralım; Geçtiğimiz yıl içerisinde ağır üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları olan 55 hastayı sıvı durumları açısından klinik ve laboratuvar bulguları ile değerlendiren bir çalışma yayımlandı. Sonuçta bu hastalarda dehidratasyon geliştiğine dair herhangi bir bulgu saptanmadı.^​7​ Belki uzun süren ateşi olan hastalarda durum farklı olabilir ancak üst solunum yolu enfeksiyonu sıvı açığına neden olmuyor. 

Aslında çok ilginç bir durum var. Bu konuda yazılmış/çalışılmış doğru düzgün bir şey bulamadım. Bazı doktorlar sıvı desteğini solunum yolu salgılarının seyreltilmesi için öneriyor(!). İlginç olarak 1950’lerin sonunda dehidratasyonun salgıların azaltılması için işe yarayacağını düşünenler de varmış.^​8​ Ama şunu kesinlikle söyleyebiliriz; İntravenöz hidrasyon verilmesinin ya da oral sıvı alımının artırılmasının hastalarda semptomların süresini kısalttığının kanıtı bulunmamaktadır. Peki ‘bazı kişilerde neden işe yarıyor’ sorusunun kanıtı bir başka çalışma olabilir. Soğuk algınlığı olgularına plasebo ilaç verildiğinde hiç ilaç vermemeye göre semptomların ağırlığı ve süresinde değişikliğe neden oluyor. Ama hastalığın ortalama süresi 6-7 gün ve inandıkları bir plasebo kullansalar dahi en fazla yarım gün daha erken semptomlar sonlanıyor.^​9​

Diğer İlaçlar

Yıllar önce kahvehanelerinde sıcak su içerisinde antihistaminik-analjezik-dekonjestan kombinasyonu ikram edilen bir ülkede yaşıyoruz. Psödoefedrin içeren ilaçların kontrole tabi olması nedeniyle reçetesiz kullanımı azalmış olsa da üst solunum yolu enfeksiyonu olduğumuzda her birimiz bu ilaç kombinasyonlarını kullanmayı tecrübe etmişizdir. Peki ama bu ilaçların kullanımını bilimsel olarak test edenler nasıl bir sonuca ulaşmışlar?

Semptomatik Tedaviler

Bu yazının bundan sonraki kısmı aslında soğuk algınlığına yönelik tedaviler ve influenzanın semptomatik yönetimi hakkında. Ancak referans aldığım makalelerin çoğunun soğuk algınlığı hakkında olduğuna dikkati çekmek istiyorum.

Çocuklar

Çocuklarda reçetesiz satılan (OTC) kombine grip ilaçlarının öksürük tedavisinde etkinliklerini değerlendiren bir Cochrane derlemesinde Antitusifler, antihistaminikler, antihistamin- dekonjestanlar ve antitussif / bronkodilatör kombinasyonlarının plasebodan daha etkili olmadığı saptanmış. Sadece bir çalışmada iki çocuk öksürük şurubu test edilmiş ve her iki preparat, plasebo grubundaki çocukların% 21’ine kıyasla, ilaç kullananların %46 ve %56’sında ‘tatmin edici bir yanıt’ göstermiş. Ama sonuç olarak akut öksürükte OTC ilaçlarının etkinliği hakkında veya buna karşı iyi bir kanıt yoktur şeklinde yorumlanmış.^​10​

Bundan 6 yıl sonra yapılan bir başka Cochrane derlemesinde yetişkinler de dahil edilmiş. Bu derlemede değerlendirilen 21 çalışmada olumsuz etkiler bildirilmiş. Çalışmalar arasında geniş bir aralık var, antihistaminikler ve dekstrometorfan içeren preparatlarla daha fazla sayıda yan etki görüldüğü vurgulanmış. Sonuç olarak akut öksürükte OTC ilaçlarının etkinliği hakkında veya buna karşı iyi bir kanıt olmadığı sonucuna varılmış. Çocuklarda antihistaminikler ve santral etkili antitussif ajanlar reçete edilirken bunların yan etkileri olabileceği için dikkat edilmesi gerektiği belirtilmiş. ^​11​

Çalışmaları ayrıntılı okuyunca küçükken (yıllar yıllar önceJ) annemin bana bal yedirmeye çalıştığı günler aklıma gelmedi değil. İlaçların çocuklarda öksürüğü azalttığının kanıtı yok ya da yetersiz. Ancak özellikle gece yatmadan önce bal almak gece uykuda çok öksüren çocukların rahatlamasını sağlıyor ve yan etkisi de yok. Üstelik öksürüğü rahatlatan etki ilaçlar kadar güçlü ya da hemen hemen aynı.^​12​  Buna karşılık grip/soğuk algınlığının diğer semptomlarında etkisi olduğuna dair bir kanıt olmadığına dikkati çekelim.

Gelelim burun akıntısı/tıkanıklığı semptomlarını azaltmaya yönelik dekonjestan/antihistaminik içeren preparatların etkinliklerine. Dekonjestanlar ve antihistaminiklerin çocuklarda nazal semptomların düzelmesi amacıyla kullanımının güvenliği konusunda çelişkili sonuçlar bildirilmektedir. Dekonjestan içeren bazı ürünler çocuklarda nazal semptomları iyileştirebilir, ancak özellikle küçük çocuklarda güvenlikleri belirsizdir. Çocuklarda antihistaminik/dekonjestan/analjezik kombinasyonlarının etkinliği belirsiz ya da iyi çalışılmamıştır.

Peki olumlu etkisi olan bir ilaç var mı diyenlere yanıt ise Tuzlu su (salin) ile İrrigasyon diyebiliriz. Eldeki kanıtlar çok tutarlı olmasa da tuzlu su ile nazal irrigasyonun çocuklarda semptomları azaltmakta yardımcı olabileceğini söylüyor. ^​

Aileler için Bilgilendirme:^​2​

• Çocuklarda tuzlu su ile nazal irrigasyon veya damlalar güvenle kullanılabilir, ancak bu istenen rahatlamayı sağlayamayabilir
• Çocuklara dekonjestan verilmemeli
• Vapour rub tıkanıklığı giderebilir ancak ciltte döküntülere neden olabilir
• Buhar, nemlendirilmiş hava, ekinezya veya probiyotikler gibi diğer tedaviler etkili değildir veya çocuklarda araştırılmamıştır

Çocuklarda Soğuk Algınlığı tedavisi için 2 numaralı derlemeden alınan kanıtlar aşağıda özetlenmiştir.

Yetişkinler

Yetişkinlerde analjezik+dekonjestan, antihistaminik+dekonjestan, antihistaminik+analjezik+dekonjestan, dekonjestanlar, NSAIİ’lar ve sedatizan antihistaminiklerin küçük ya da olası olumlu etkileri bulunmaktadır. Ancak dekonjestan içeren ilaçlar 3-7 günden fazla kullanılmamalıdır. 

Antihistaminik+analjezik, nonsedatif antihistaminikler, parasetamol, pellargonium ekstresi ve salin ile irrigasyonun ise küçük ya da belirsiz etkisi vardır. 

Antibiyotiklerin ise faydası YOK ve zararları bulunmaktadır ve bu nedenle kullanılmamalıdır.^​

Diğer ilaçların etkileri ise belirsizdir ve kullanımlarını destekleyecek kanıt bulunmamaktadır. Bu noktada birçok ilacın ya da müdahalenin çocuklarda PLASEBO etkisinin olmadığını ancak yetişkinlerde muhtemelen plasebo etkinliği nedeniyle etkili olduğunu söyleyebiliriz!

Yetişkin Hastalar için Bilgilendirme^​2​

• Soğuk algınlığı nedeniyle burun tıkanıklığı, burun akıntısı veya hapşırık sizi rahatsız ediyorsa, 3 ila 7 güne kadar nazal dekonjestanları kullanmayı deneyebilirsiniz
• Uyuşukluk, uykusuzluk veya baş ağrısı gibi istenmeyen etkilere dikkat edin!
• Dekonjestanları önerilenden daha uzun süre almayın. Çünkü uzun süreli kullanım kronik burun tıkanıklığına yol açabilir ve bu durumun tedavisi zordur
• Diğer tedaviler klinik çalışmalarda etkili olmamıştır veya hiç çalışılmamıştır.

Yetişkinlerde soğuk algınlığı tedavisinde kullanılan tedavilerin kanıtları aşağıda özetlenmiştir.^​2​

Hepinize sağlıklı günler dilerim.