• Hocam, iyi geceler.
• Buyurun beyefendi.
• Hocam, benden MR çektirmemi istemiştiniz.
• Evet, bir sorun mu oldu?
• Bu kağıdı radyolojiden gönderdiler hocam, geçen ay kalbime stent takılmıştı. Sorun olabilir dediler, sanırım onay vermeniz gerekiyormuş.
• …..

İşte nedense büyük çoğunlukla gece saatlerinde, biz acilcilerin yaşadığı bu ve benzeri konuşmalardan esinlenerek bu yazımı kaleme alıyorum.

Akıllarda yer alan;

• Hastanın meğer dizinde protez varmış, MR cihazı çalışır çalışmaz birden söküp alıvermiş bacağından…
• İki hafta önce stent takılmış meğer kalbine, MR çekilmeden önce halbuki en az 6 hafta beklemesi gerekiyormuş…
• Kalp pili var hastanın MR çekilemez ki…
• Dövmesi olan hastaların MR çekiminde neden sorun olsun ki?

gibi mitler işte bu yazımızın örnek konu başlıkları olarak karşımıza çıkıyor.

Yazar Notu: Bu oldukça önemli ve hassas konu hakkında yazar, güncel kitap bölümleri ve kılavuzlar eşliğinde bir derleme sunmayı amaçlamıştır. Ulaşılan kaynakların linkleri metin içinde yer almakta, referans alınan çalışmalar yazı sonunda bulunmaktadır. Konu hakkında güncel tıbbi uygulamalar sırasında alınan kararlar klinik içi ve klinikler arası kararlara dayanmalıdır.

Öncelikle bir soru ile başlayalım.

Çalıştığınız kurumda yer alan MR cihazının kaç Tesla olduğunu biliyor musunuz?

Haydaaa. Şimdi bu neden gerekli oldu ki?

Teknoloji sürekli gelişimini devam ettirmekte iken literatüre göz attığımda MR çekimi için kesin ve göreceli kontrendikasyonların farklı kaynaklarda tutarlılık arzetmediğini görmek tabi ki benim için şaşırtıcı olmadı.

Süreci anlamak için bazı genel bilgiler ile başlayalım haydi.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) üstün yumuşak doku kontrastı ile fonksiyonel uygulamalara sahip non invazif bir görüntüleme tekniğidir. MRG vücudu radyasyona maruz bırakmamaktadır ve 1980’li yıllardan bu yana tanısal bir radyoloji modalitesi olarak kullanılmaktadır.

MRG’de ayrıntılı görüntülerin elde edilmesi için çok güçlü bir manyetik alan, hızla değişen manyetik alanlar, radyo dalgaları ve bir bilgisayar kullanılmaktadır. MRG’nin tamamen risksiz olduğunu söylemek mümkün değildir ve hastaları potansiyel risklerden korumak için bilgi sahibi olunması önemlidir.

MR cihazının üç major manyetik alanı bulunmaktadır ve bu üç alan da olası güvenlik riskini barındırır.

1. MRG tarayıcılarının güçlü statik manyetik alanı, ferromanyetik nesneleri makinenin merkezine doğru çekebilir, hızlandırabilir ve onları tehlikeli mermilere dönüştürebilir. Bu alan aynı zamanda implantları yerinden oynatabilir ve pacemakerlar ve pompalar gibi cihazların fonksiyonuna etki eder.

(Ferromanyetik nesne: Herhangi bir mıknatısın manyetik alanı içerisindeyken, o mıknatısın manyetik alan çizgileri ile aynı yönde mıknatıslanabilen demir, çelik gibi maddelere verilen isimdir).

• Radyofrekans (RF) bobinleri tarafından oluşturulan RF alanı, özellikle implantların varlığında potansiyel olarak doku ısınmasına neden olabilir. Ferromanyetik olmayan implantlar bile, osile olan manyetik alanlara maruz kalan metallerde yayılan akımlar nedeniyle ısınmaya neden olabilir.
• Zamanla değişken, hızlı değişen gradyan manyetik alan fonksiyonu, MRG sinyalinin uzamsal bir kodlamasıdır ve kasları veya periferik sinirleri uyarabilir ve implant ısınmasına neden olabilir. Ayrıca MR tarayıcı alanında 100 dB veya daha fazla seviyelere ulaşabilen ve işitme sistemine zarar verebilecek gürültü üretirler. MR incelemesi sırasında hastalar ve odada bulunan herkes için kulaklık ve kulak tıkacı gibi araçlarla işitmenin korunması çok önemlidir.

MRG tarayıcılarındaki bu manyetik alanlar, metalik yabancı cisimleri olan hastalarda beş tehlikeli etkileşime neden olabilir:

• Mermi etkisi,
• Bükülme,
• Yanma,
• Artefaktlar ve
• Cihaz arızası (kalp pili ile etkileşim).

Tıbbi malzemeler MRG güvenliği açısından üç grupta incelenir:

1. MR Güvenli Olanlar: Yeşil renk ile kodlanırlar ve MR ortamında herhangi bir zarar oluşturmazlar.
2. Şartlı MR Güvenli Olanlar: Sarı renk ile gösterilirler ve belirli MR ortamlarında herhangi bir zararları yoktur.
3. MR Güvenli Olmayanlar: Kırmızı renk ile gösterilirler ve tüm MR ortamlarında tehlike arz ederler.

İnsan vücuduna yerleştirilen implant ve malzemeler MRG güvenliği yönünden 2 gruba ayrılır:

1. Pasif malzemeler:
   • Anevrizma klipleri,
   • Yapay kalp kapakları,
   • Filtreler,
   • Stentler vs.
2. Aktif malzemeler:
   • Kalp pili,
   • ICD ,
   • Nörostimulation sistemi vs.

MR Görüntülemesi için Mutlak Kontredikasyonlar:

• Pacemakerlar, implante edilebilir kardiovert edici defibrilatörler ve kardiyak resenkronizasyon tedavisi cihazları gibi kardiyak implante edilebilir elektronik cihazlar:

Kardiyak implante edilebilir elektronik cihazlara sahip olan hastalar MR çekimi sırasında, cihazın uygunsuz tedavi uygulaması, cihazın ısınması, hareket etmesi ve aritmi riski altındadırlar.

Günümüzde MR uyumlu kardiyak implante edilebilir elektronik cihazların kullanımı artmaktadır. Bu nedenle bu başlık bazı kaynaklarda rölatif kontrendikasyonlar içinde de yer alabilmektedir.

İmplante edilebilen kardiyak elektronik cihazlar, 1958 yılından bu yana var oluşları ile birlikte sayı ve yapısal karmaşıklık olarak ilerlemişlerdir. Bu cihazlar şu an kardiyak pacemakerlar, kardiyak resenkronizasyon tedavisi cihazları, implante edilebilir kardiyovasküler monitörler ve implante edilebilir loop recorderlardan oluşmaktadır.

İmplante edilebilir nabız jeneratörleri ve leadleri içeren kardiyak pacemakerlardan, FDA tarafından onaylanan ve MR uyumlu olarak etiketlendirilenler Birleşik Devletler’de 2011 yılından beri mevcuttur.

Hasta kimlik kartları üreticilerin sağladığı databaseler, lead  ve implante edilebilir nabız jeneratörlerinin  düz filmlerde tespit edilen belirleyici özellikleri ve operasyon notları MR uyumlu elektronik cihazların tespitinde yardımcı olabilir.

Pacemakerlar ve ICD’ler implantasyondan 6 hafta sonra görüntülenebilir. Görüntüleme 1.5 T ile yapılmalıdır.

FDA ve Amerikan Kalp Cemiyeti uygunluk etiketinden emin olunmadan MR görüntülenmesine bu hasta grubunda izin vermemektedir.

‘’Hastanın daha önce bu pacemaker ile çekilmiş MR’ı var, yani tekrar MR çekebiliriz’’ cümlesinin ilk MR’ın uygun çekim koşullarının (Tesla, sekans, süre, mod, vb.) önceki görüntülemede sağlanmış olması aynı kurumda farklı zamanlarda tekrar istenmiş olsa dahi cihaz ve çekim özellikleri değişebileceğinden her zaman doğru olmadığını ifade etmek gerekir.

• Metalik intraoküler yabancı cisimler :

Hastaya göz koruması olmadan kaynak yapıp yapmadığı veya metal ile herhangi bir yüz yaralanması olup olmadığı sorulmalıdır. Eğer soruya yanıt evet ise orbita röntgeni çekilmeli ve bir radyolog tarafından MR öncesi onay için değerlendirilmelidir.

• İmplante edilebilir nörostimülasyon sistemleri
• Kohlear implantlar /kulak implantı: BAHA (marka) kohlear implant tipi, hasta bataryaları çıkardıktan sonra sadece 1.5 Tesla tarayıcıda taranabilir.
• İlaç infüzyon pompaları (insülin salınımı, analjezik ilaçlar veya kemoterapi pompaları): Mümkün ise hasta cihazı çekim öncesi çıkarmalıdır.
• Metalik içeriğe sahip kataterler (Swan-Ganz katateri)
• Kurşunlar, pompalı tüfek parçacıkları ve metal şarapneller
• Serebral arter anevrizma klipleri
• Manyetik dental implantlar
• Doku genişleticiler: Bazı plastik cerrahi işlemlerinde kullanılmaktadır.
• Yapay uzuvlar
• İşitme cihazları
• Piercing

Literatürde yer alan diğer bazı mutlak kontrendikasyonlar:

• İmplante edilebilir sternum cihazı: Yeni geliştirilen göğüs duvarı anomalisi için kullanılan cihazlardır.
• ‘’Triggerfish’’ kontakt lens: İntraoküler sürekli basınç ölçüm kayıtları alabilen yeni bir kontakt lens.
• Gastrik reflü cihazı: Gastroözefageal reflü kontrolü için implante edilen özel bir marka cihaz.
• Geçici transvenöz pace lead’leri

Bir implant, cihaz, stent veya protezin MR güvenli, MR şartlı güvenli veya MR uyumsuz olduğu üreticinin websitesinden veya sertifikasyona sahip MRG güvenliği için oluşturulan websitelerinden kontrol edilmelidir. Görüntüleme teknisyeni, tetkiki isteyen hekim ve radyolog bu bilgiye nasıl ulaşacağını bilmelidir.

On yıllardır medikal materyallarin, cihazların, implantların, non ferromanyetik materyallerden yapıldığı ve genellikle MR güvenli veya şartlı MR güvenli olduğu bilinmektedir (1).

Ortopedik implantlar ve protezler genellikle üzerinde ayrı bir etiket olmadığı sürece sorun oluşturmazlar.

Rölatif Kontrendikasyonları

Aşağıdaki araçlardan herhangi birine sahip olarak başvuran bir hastanın MR görüntüleme öncesi dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gereklidir.

• Koroner ve periferal arter stentleri
• Programlanabilir şantlar
• Hava yolu stentleri veya trakeostomi: Trakeostomi plastik ise MR çekimine devam edilebilir, trakeostomi durumu bilinmiyor veya güvenli değil ise hasta MR cihazına girmeden önce kanülün plastik bir kanül ile değiştirilmesi sağlanmalıdır.
• İntrauterin cihaz: Yapım yılı ve modeli araştırılmalıdır. Bilinmeyen intrauterin cihazlar için sadece 1.5 Tesla ile çekim uygun olarak kabul edilebilir.
• Oküler protez
• Üzengi kemiği implantları
• Cerrahi klipsler veya tel dikişler: Hastalarda intrakranial anevrizma klipi olduğu tespit edilmesi durumunda ürün üreticisi modeli ve hastada yer alan anevrizma klipsinin MR uyumlu olduğu dokümante edilmeden MR değerlendirilmesi yapılmamalıdır. İmplante edilen klipslerin tipleri, tarihleri bir hekim tarafından yazılı olarak sağlanmalıdır. Telefon ile, sözlü ifadeler ile sağlanan bilgiler doğru olarak kabul edilmemelidir. 1995 veya sonrasında üretilen tüm intrakraniyal klipsler, üreticinin ürün etiketi MR uyumlu olarak belirtiliyorsa daha ileri testlerin yapılmasına gerek olmadan, özel durumlarda MR tarama için uygun olarak kabul edilebilir. 1995 öncesinde üretilen klipsler daha ileri testlere gereksinim duymaktadır (artefakt boyutuna, ortaya koyduğu ferromanyetik özelliklere göre)
• Penil protez
• Eklem protezleri
• İnferior vena cava filtreleri: Filtrenin yapım yılı ve modeli bilinmiyor ise yerleştirildikten 6 hafta sonra 1.5 Tesla ile taranabilir.
• Harrington implantları (omurga cerrahlarının skolyoz tedavisi için kullandığı implantlardır): Bu hastalar 1.5 Tesla tarayıcılarda taranabilir.
• İlaç yamaları: Bu yamalar prosedür öncesi çıkarılmalıdır.
• Dövmeler: Eğer hastanın dövmesi görüntülenecek alan içinde ve 6 haftadan daha yeni ise görüntüleme mümkün ise yeniden zamanlanmalıdır. MR cihazı etki alanına giren dövmeler için buz paketleri uygulanabilir ve çekim sırasında hastalara dövmeleri etrafında ısı artışı hissettiklerinde teknisyeni uyarmaları anımsatılmalıdır. Geniş, koyu ve loop şeklinde dövmelere ve dövme şeklinde eyeliner’a sahip hastalarda potansiyel radyofrekans ısınmasına karşı soğuk uygulama özellikle yapılmalı ve MR süreci boyunca orada kalmalıdır. Son 48 saat içinde dövmesi yapılan hastalarda yeni yapılan dövme kenarlarının sınırlarının bozulması riski hastaya mutlaka aktarılmalıdır.
• Son 8 haftada kolonoskopi prosedürüne sahip olmak: Endoskopik klipslerin veya hap şeklindeki kameraların kolonoskopi sırasında uygulanıp uygulanmadığı konusunda bilgi sahibi olun.
• Gebelik

Literatürde yer alan diğer bazı rölatif kontrendikasyonlar :

• Epidural kataterler: Bazı kataterler MR görüntüleme sırasında ısınabilecek iletken teller içerebilmektedir.
• Bazı feeding tüpleri
• Bazı EEG elektrodları
• Prostetik kalp kapakları:

MRG prostetik kalp kapakları veya anuloplasti halkaları için tehlikeli olarak değerlendirilmemektedir. Bu yapılar üzerine görüntüleme sırasında oluşan etki, kalbin kasılması ile oluşan etki ile kıyaslandığında daha düşüktür. Prostetik kalp kapağı veya anuloplasti halkalarına sahip hastalarda MR görüntüleme ile ilgili raporlanan hasar raporu bulunmamaktadır.

Koroner Stent (2,3)

Eskiden mevcut olan bazı koroner arter stentlerinin yerleştirilmesi sonrası endotelizasyonun sağlanması ve stentin hareket etmesinin engellenmesi için gerekli diğer mekanizmaların oluşmasının sağlanması için  en az 6 haftalık beklenmesi miti çürütülmüştür çünkü bilinen hiçbir koroner arter stenti ferromanyetik metalik materyallerden üretilmemektedir.

Koroner arter stentleri olan hastalar 1.5 ve 3 Tesla olarak uygulanan MR görüntülemelerine güvenli bir şekilde girebilir. Bu implantlara sahip hastalarda MR görüntüleme ile bu zamana kadar raporlanan olumsuz bir sonuç bulunmamaktadır.

Ancak standart uygulamalar gereği koroner arter stentlerine sahip hastalarda MR çekilmesine izin verilmeden önce MR etiket bilgisine ulaşılması gerekliliği, bu etikete ulaşamayan hastalar için bu görüntüleme modalitesine erişimi kısıtlamaktadır. Ancak aşağıda yer alan olası güvenlik öğelerinin yer aldığı öneriler dahilinde  bu hasta grubunda MR çekimi güvenli ve kabul edilebilir olarak değerlendirilebilir:

• İlaç salınımı sağlayan, sağlanamayan ya da metal stentler de dahil olmak üzere piyasada mevcut tüm stentlere sahip hastalar, at 1.5-Tesla/64-MHz veya 3-T/128-MHz taranabilir.
• Bu implantların yerleşmesinin hemen sonrasında bile piyasada mevcut olan tüm stentlere sahip hastalar MR sürecine girebilir.
• MR çekim süreci:
  • Sadece 1.5 veya 3 Tesla ile
  • SAR değeri 2-W/kg ve
  • Her sekans için maksimum görüntüleme süresi 15 dakika olacak şekilde yapılmalıdır.

(Bu bilgi periferal vasküler stentler, abdominal aortik anevrizma stent  yamaları, biliyer stentler, üretral stentler, trakeobronşiyal stentler veya özefageal stentler için geçerli değildir).

Gebelik

Gebelik sırasında herhangi bir trimesterda, obstetrik ve non obstetrik bozuklukların değerlendirilmesi için MR kullanışlı bir görüntüleme tekniği olarak karşımıza çıkmaktadır. Kontrastsız MRG’nin fetuslara bir zararlı etkisi olduğuna dahil günümüzde herhangi bir kanıt bulunmamaktadır ancak FDA gadoliniumu sınıf C olarak tanımlamaktadır.

MRG gebelik sırasında şüphelenilen anomaliler için sadece 1.5 Tesla tarayıcıda çekilmelidir (4).

Alan gücü 1.5 T’den daha fazla olan MR güvenliği gebelik sırasında araştırılmamıştır ancak literatür 3 T veya daha az güçlü manyetik alana sahip rutin klinik MR sürecinde kullanılan MR’ ların anneye veya gelişen fetusa zarar verdiğine dair bir kanıt ortaya koymamaktadır (5).

Peki hastamdaki medikal ekipmanın MR uyumlu olup olmadığını nasıl kontrol edebilirim?

Literatüre baktığımda genel olarak karşıma hep aynı site çıktı diyebilirim. Burada asıl olan şey ekipmanın MR uygunluk sertifikasyonunun görülmesi ve gerekli hallerde hekimi ile irtibata geçilmesi.

https://www.mrisafety.com/

Yandaki menüden liste ve güvenlik konuları sekmesini tıkladıktan sonra karşınıza çıkan arama çubuğuna hastanızın sahip olduğu ürün türünü ve modelini yazarak uygunluk, koşullu uygunluk ya da cihaz uygunsuzluğunu kontrol edebilirsiniz.

Üst sekmeden güvenlik konularını seçerek aradığınız sorulara hızlı yanıtlar bulabilirsiniz.

İyi nöbetler…

Kaynaklar:

1. Sammet S. Magnetic resonance safety. Abdom Radiol (NY). 2016 Mar;41(3):444-51. 
2. http://www.ismrm.org/smrt/safety_page/2019.Shellock.Coronary.Stent.MRI.Guidelines.pdf. Erişim tarihi: 14.06.2022.
3. https://radiology.ucsf.edu/patient-care/patient-safety/mri/coronary-stents. Erişim tarihi: 14.06.2022.
4. Mervak BM, Altun E, McGinty KA, Hyslop WB, Semelka RC, Burke LM. MRI in pregnancy: Indications and practical considerations. J Magn Reson Imaging. 2019 Mar;49(3):621-631.
5. American College of Radiology; Society for Pediatric Radiology. ACR-SPR practice parameter for the safe and optimal performance of fetal magnetic resonance imaging (MRI). Published 2015. Accessed February 24, 2020.