Konu neden önemli?
Bazen “Hastaya 1000 cc SF” kadar basit bir order ile yönetilebilen! bazen de çok karmaşık ve kimisinin adını dahi duymadığımız sıvı preparatlarının çok değişik kombinasyonlarda order edilebilmesi ile kompleksleşen bir iştir IV sıvı tedavisi yönetimi. Kabul, “hastaya “1000 cc SF” orderı özellikle AS’de çok kez kurtarıcı bir ezber olsa da her hastada aynı order kolaycılığının yaratabileceği riskler malum. Kimse KKY hastasına ezberden giden 1000 cc sıvının yaratabileceği sorunlarla yüzleşmek istemeyecektir. Kaldı ki yazı sonunda da vereceğimiz mesajı baştan verelim derim, 1000 değil de 500 cc bolus ile başlamak daha iyi bir tercih.
Yapılan bazı anket çalışmaları birçok hekimin IV sıvıların içeriklerini ve avantaj-risk profillerini bilmediklerini göstermiş. Ayrıca sıvı order verme işi çoğunlukla kliniklerin en çömez doktorlarına bırakıldığı gerçeği düşünüldüğünde, bu konunun içerdiği potansiyel riskler biraz daha ürkütücü hale geliyor. 1999 yılında yayımlanan “The National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths” isimli raporda her 5 hastanın 1’inde yanlış düzenlenmiş IV sıvı ve elektrolit tedavisi sebebiyle komplikasyonların olduğu ve artmış morbiditenin olduğu bildirilmiş. Bu durumdan sadece uygulayıcıların yetersizliği değil, birçok klinik senaryoda gereken sıvı tedavisinin hangisi olduğu konusunda çok sayıda tartışmalı başlık bulunması da sorumlu tutuluyor. Bu konudaki eksikliklerimizin ve karışıklıkların sebepleri şöyle özetlenebilir:
- Birçok kabul gören sıvı tedavisi önerisi klinik çalışmalara değil tarihi bilgilerden gelen kabul edile gelmiş önerilere dayanmakta. Ya da bazı mühim öneriler çok sınırlı vaka raporlarına dayandırılmakta. Örnek vermek gerekirse; Acilci.net’de daha önce yazdığım hiponatremi kılavuzunda ezber bozan bazı yeni önerilerin (hipertonik salinin IV olarak 20 dk’da verilebileceği gibi) 4-8 vakalık vaka serileri sonuçlarına dayandırılarak kılavuza dahil edilmiş olması kanıtların zayıflığına kıyasla önerilerin cesaretine iyi bir örnek. Yani sıvı ve elektrolit başlıklarında sanki çoktan çözülmüş klinik tartışmalar sandığımız yerleşmiş önerileri destekleyen kanıtların çok zayıf odluğunu vurgulamakta fayda var.
- Klinik çalışmaların her biri çok heterojen grupları hedef aldığından ve çok farklı klinik senaryolara cevap aradığından, bu çalışmaların metaanalizlere dahil edilmeleri çok zor olabilmektedir.
- Çoğu klinik çalışma YBÜ’lerinde yapıldığından AS ve genel servis hastalarına uyarlanmaları zor olmakta.
İşte bu sebeplerden dolayı çok iyi bildiğimizi sandığımız İV sıvı ve elektrolit tedavisinin kılavuz rehberliğinde yapılması, olası riskleri azaltacak ve uygulayıcıları sorumluluktan kurtaracak akılcı bir yaklaşım olacaktır.
NICE Erişkinlerde IV sıvı tedavisi kılavuzu 2016
Daha önce travma hastasında IV sıvı yönetimi gibi yazılarda bu konu tartışılmıştı ama peki diğer hastalarda sıvı tedavisi nasıl yönetilmeli?
NICE‘ın 2016’nın son ayında yayımladığı bir kılavuz üzerinden bu konuyu tartışmak istedim bu yazıda. İlgilenenler kılavuza BURADAN ulaşabilirsiniz.
Aslında 2013 tarihli kılavuz 2016 sonunda güncelleme almış. Kılavuzun kapsamı 16 yaşından büyük tüm hastaların hastanede sıvı tedavi stratejilerini içermekte. Kılavuzun kasamadığı özellikli gruplar ise ciddi karaciğer ve böbrek yetmezlikli hastalar, gebeler, DM olanlar ve yanık hastaları. Bu yazıda tek tek bütün klinik senaryolara girilmeyecek olup ana ilkeler belirlenecektir ki kılavuzda da çok dazla detaylı senaryo olasılıkları bulunmuyor. Yazının en sonundaki algoritma tüm kılavuzun çok güzel bir özetini oluşturuyor.
1-Sıvı ihtiyacını değerlendirme ve monitörizasyon
Sıvı ihtiyacını belirlemek için hikaye, FM, vital ve laboratuar sonuçlarından faydalanalım.
Hikaye
Hikayede susuzluk durumu, sıvı kısıtlaması olup olmaması, anormal kayıp varlığı sorgulanmalıdır.
Fizik muayene
Nabız, kan basıncı, kapiller dolum, juguler venöz basınç, pulmoner ödem varlığı, postural hT varlığına bakılmalıdır.
Laboratuar
Tam kan sayımı, üre, kreatinin ve elektrolitler.
Monitörizasyon
Sıvıyı verdik iş bitmiyor elbette. Hastaların monitörize edilmesi verilen sıvının yeterliliğinin sorgulanması gerekli. Klinik sıvı ihtiyacı sık sık gözden geçirilmeli, lab takibi (üre, kreatinin ve elektrolit) yapılmalı. Uzun dönem tedavilerde haftada 2 defa hastanın kilosu ölçülmeli.
GİS’den aşırı sıvı kaybı olan hastalarda idrar Na düzeyi faydalı bir gösterge. Bu hasta gurubunda plazma Na normal olsa dahi, idrar Na <30mmol/l ise hastada Na açığı olabilir. Ancak böbrek yetmezliği ve diüretik kullananlarda idrar Na atılımının yanıltıcı olabileceği unutulmamalı.
2-Resüsitasyon
Hastanın sıvı ihtiyacı olduğunu düşünüyorsak öncelikle 500 cc kristalloid (içerisinde 130-154 mmol/l Na içerenler, normal salin mesela) 15 dk’da verilmeli. Yani “1000 cc SF bolus” orderının “500 cc SF bolus” olarak güncellemekte fayda var. Aşağıda çeşitli kristalloidlerin komponentlerinin verildiği tablodan faydalanabilirsiniz.
3-Rutin idame tedavisi
Hastanın sıvı açığı yok sadece idame sıvısı düzenlenecekse:
- 25-30 ml/kg/gün olacak şekilde su alması sağlanmalı.
- Yaklaşık günde 1 mmol/kg olacak şekilde potasyum, sodyum ve klor alması sağlanmalı.
- Yine günlük 50-100 gram olacak şekilde glukoz order edilerek şeker ihtiyacı da sağlanmalı
İlk değerlendirme ve Resüsitasyon özetle bu kadar ama konu tahmin edildiği üzere çok geniş ve komplike bir konu olup büyük kısmı AS tedavi alanının dışına sarkıyor. Bu sebeple genel yaklaşımı çok güzel özetleyen algoritim ile yazımı noktalamak istiyorum. Bu tabloda tüm senaryolara dair kaba yaklaşım ilkelerini bulabilirsiniz.
