“Kısa Kısa Travmada Güncel Yaklaşımlar” yazı dizisinde, travma yönetiminin temel başlıklarını, en güncel yaklaşımlarla kısa, öz ve sahaya yönelik ipuçlarıyla ele alacağız. Her bölüm, hem yeni başlayanlar hem de sahada deneyimli olanlar için tekrar niteliğinde sade ama etkili bilgiler sunmayı amaçlıyor.
Bölüm Yazarları: Emre Kudu, Aykut Özkan, Cansu Doğan
Özellikli Popülasyonlar
Aşağıdaki bölümler, bu popülasyonlara özgü bazı ilk değerlendirme hususlarını tartışmaktadır; ancak, bu hastaların bakım öncelikleri, tüm travma hastalarıyla aynıdır. Bu hasta gruplarına detaylı yaklaşım, sonraki bölümlerimizde yer bulacaktır.
Pediatrik Hastalarda Travma
Kan, sıvı ve ilaç doz gereksinimleri çocuğun büyüklüğüne göre değişkenlik gösterir. Çocuklar genellikle yüksek fizyolojik rezervlere sahiptir ve ciddi hacim kaybı yaşamış olsalar bile hipovolemi belirtileri başlangıçta minimal olabilir. Çocukların artmış metabolik hızları, ince cilt yapıları ve belirgin bir subkutan yağ dokusunun olmaması buharlaşma yoluyla ısı kaybını ve kalori tüketimini artırır. Hipotermi, tedaviye verilen yanıtı ciddi şekilde bozabilir, koagülasyon süresini uzatabilir ve merkezi sinir sistemi fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir.
Gebelikte Travma
Gebelikte ortaya çıkan anatomik ve fizyolojik değişiklikler, gebelerin travmaya verdiği yanıtı önemli ölçüde etkiler. Gebe hastalar, hipotansiyon gelişmeden önce daha fazla kan ve sıvı kaybını tolere edebilirler. Gebeliğin ilerlemesiyle birlikte uterusun inferior vena kavayı sıkıştırması venöz dönüşü azaltabilir; bu nedenle, birincil bakı sırasında uterusun sol yana doğru hemodinamik dengeyi sağlamak açısından önemli bir manevradır. Ayrıca, görece hafif travma mekanizmaları bile anne ve fetüs açısından olumsuz sonuçlara yol açabileceğinden dikkatli izlem kritik öneme sahiptir.
Yaşlılarda Travma
Yaşlı bireylerde travmaya karşı uyum sağlama ve homeostazı koruma yetisi, yaşlanmanın getirdiği fizyolojik değişiklikler, kırılganlık (frailty) ve kullanılan ilaçların etkisiyle sınırlı olabilir. Yaşlılarda beyin atrofisi ve antikoagülan kullanımı, travmatik beyin hasarı (TBI) riskini artırır. Bu nedenle, düşük enerjili düşmeler bile omurilik yaralanmaları ve diğer ciddi travmalara neden olabilir. Ayrıca subkutan yağ dokusunun azalması, beslenme yetersizlikleri ve diğer yaşla ilişkili faktörler, hipotermi gelişme riskini belirgin şekilde yükseltir. Bu nedenle yaşlı travma hastalarının yönetiminde özel dikkat ve multidisipliner yaklaşım gerekir.
Obezlerde Travma
Obez hastalarda anatomik özellikler, özellikle entübasyon gibi girişimsel işlemleri zorlaştırabilir. Benzer şekilde, FAST, DPL ve BT gibi tanısal görüntüleme yöntemleri de teknik açıdan daha güç olabilir. Obez bireylerde sıklıkla eşlik eden kardiyopulmoner hastalıklar, travma ve stres karşısında fizyolojik kompansasyon kapasitesini sınırlar. Sıvı resüsitasyonu planlanırken ideal vücut ağırlığı temel alınmalı ve hızlı sıvı verilmesinin mevcut komorbiditeleri kötüleştirebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Atletlerde Travma
Sporcuların artmış fiziksel kondisyonları, erken şok belirtilerinin (taşikardi, takipne gibi) ortaya çıkmasını geciktirebilir. Bu bireylerde istirahat kan basıncı normal popülasyona göre daha düşük olabileceği için vital bulguların yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır.
Akut Travma Hastalarında Ciddi Haberlerin İletilmesi
Kritik düzeyde yaralanmış bir hastanın tıbbi yönetiminde olduğu gibi, hastaya veya ailesine ciddi bir durumu iletmek de hazırlık gerektirir. Ekibin tüm üyelerinin hemfikir olduğu, açık ve anlaşılır bir mesajın birkaç dakika içinde netleştirilip, ardından profesyonel, şefkatli ve empatik bir şekilde aktarılması hem hasta hem de ailesi açısından büyük önem taşır. Ayrıca, bu tür hassas ve çoğu zaman sarsıcı konuşmalar yapılırken yerel kültürel, dini ve geleneksel değerlerin de göz önünde bulundurulması önemlidir. Farklı kültürler, bu tür bilgilerin kime ve nasıl iletileceğine dair özel beklentilere sahip olabilir.
Yaralanmaların Önlenmesi
Travmatik olayların önlenmesi için kabaca üç temel başlığın dikkate alınması önerilir.
- Eğitim (Education): Bireysel, ailevi, toplumsal veya kamusal düzeyde hangi eğitim fırsatları, yaralanmaları azaltma konusunda etkili olabilir?
- Mühendislik/Çevresel Düzenleme (Engineering/Environment): Fiziksel çevrenin (örneğin yol kavşak yapılarının) ya da mühendislik sistemlerinin (örneğin araçlarda emniyet kemeri ve hava yastıkları) değiştirilmesiyle yaralanmalar nasıl azaltılabilir?
- Yasal Düzenlemeler (Enforcement): Mevzuat veya politika değişiklikleri yoluyla yaralanmalar nasıl azaltılabilir?
Kayıtlar ve Hukuki Değerlendirmeler
Ağır yaralı hastaların bakım sürecinde ayrıntılı, dikkatli ve titiz şekilde tıbbi kayıtların tutulması büyük önem taşır. Bu kayıtlar, bakımın sürekliliğini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda ileri evrelerde hastayla ilgilenecek klinisyenlerin ilk değerlendirme ve primer yaklaşım sırasında nelerin yapıldığını daha iyi anlamalarına olanak tanır.
Mümkün olduğunda, tedaviye yönelik onam hastadan veya temsilcisinden alınmalıdır. Ancak, tedavinin aciliyet taşıdığı ve onam alınamadığı durumlarda, uygulanan müdahalelerin nedenleri ve niteliği daha sonra hasta ve/veya ailesine mutlaka açıklanmalıdır.
Hasta başka bir merkeze transfer ediliyorsa, tüm ilgili belgeler onunla birlikte gönderilmelidir. Bu belgeler; test sonuçları, ilgili klinik notlar ve mümkünse dijital ortama aktarılmış görüntüleme çalışmaları gibi tıbbi dökümanları içerir.
Bir hastanın yaralanmasının cezaî bir eylemle ilişkili olduğundan şüpheleniliyorsa, hastayla ilgilenen sağlık personelinin delilleri koruma sorumluluğu vardır. Kıyafetler, kurşunlar gibi materyaller kolluk kuvvetlerine teslim edilmek üzere muhafaza edilmelidir.
Ayrıca, yerel protokollere bağlı olarak, hastanın kan alkol düzeyi veya diğer madde varlığına yönelik laboratuvar testlerinin yapılması gerekebilir. Bu uygulamalar hem tıbbi hem de adli süreçlerin doğru şekilde ilerlemesini sağlamak açısından önem taşır.
Yazımızın devamında, Birincil Bakının komponentlerini detaylandırmaya başlayacağız:
Aşırı Kanamanın Kontrolü (eXsanguinating Hemorrhage- x)
Ciddi dış kanama, yaşam için doğrudan bir tehdit oluşturur. Travma hastasının birincil değerlendirmesinde ilk adım, kontrolsüz dış kanamayı durdurmaktır. Bu amaçla doğrudan bası, yara doldurma (wound packing) ve/veya turnike uygulaması uygulanır.
Temel kural: “Yaşamı en çok tehdit eden durum öncelikli olarak tedavi edilmelidir.” Bazı durumlarda, ekstremite ya da açık yara gibi kaynaklardan olan masif dış kanama, yaşamı en çok tehdit eden tablo olabilir. Bu nedenle, bası ile kontrol edilebilen yaşamı tehdit eden dış kanamanın durdurulmasına odaklanmak gerekir.
- Masif (Aktif, büyük hacimli, sürekli) hemoraji, travma nedenli ölümlerin önde gelen nedenlerindendir.
- ATLS’de artık “xABCDE” sıralaması benimsenmiştir: x ve ABCDE eş zamanlı yürütülmesi sağ kalımı arttırmıştır. Masif kanama yok ise standart ABCDE yapılır.
- x aşamasında; hayatı tehdit eden komprese edilebilir dış kanamayı tanımlamak, dış kanama kontrolünü başlatmak ve ekstremite turnikesi ihtiyacını tespit etmek gerekir.
Kritik Müdahale Yöntemleri
1. Hayat kurtaran bası
- Kanama bölgesine gazlı bezle doğrudan kuvvetli bası yapılması en basit ve etkili yöntemdir.
- İlk müdahale sırasında hemen uygulanmalıdır. Mümkünse eldiven kullanılmalıdır.
2. Hemostatik Gazlı Bezler ve Basınçlı Paketleme (Wound Packing)
- Hemostatik ajanlı gazlı bez ile yara içine dolgu yapılması ve yara sarılmasıdır.
- Sargı basınçla birlikte uygulandığında etkili kanama kontrolü sağlayabilir.
3. Turnike Kullanımı
- Özellikle ekstremite major kanamalarında hayat kurtarıcıdır.
- Yaralanma çevresindeki kıyafetler çıkarılır, doğrudan cilde uygulanır.
- Kanama bölgesinin 5-8cm proksimaline, mümkünse tek kemik yapının üzerine uygulanmalıdır.
- Uygulama bölgesinin distalinden nabız alınmamalıdır. Alınıyorsa proksimaline ikinci uygulama yapılır.
- Kör klempleme önerilmemektedir.
- Uygulama saati ve yerinin hasta üzerine veya tercihen turnike üzerine not edilmelidir.
- 2 saatten uzun sürmeyen turnike uygulamasında morbiditede fark bulunmamıştır.
4. Junctional Devices (Eklem Yeri Kanamaları İçin)
- Femoral veya inguinal bölgelerdeki masif kanamalar için özel turnike cihazları denenmektedir.
- Bunlar cerrahiye kadar geçen sürede geçici kontrol sağlayabilir.
5. Topikal Hemostatik Ajanlar
- Kaolin, selüloz, kitosan gibi maddeler içeren ürünler kanamayı hızla durdurabilir.
- Özellikle askeri ve sahra koşullarında kullanımı yaygındır.
6. Cerrahi ve Endovasküler Müdahaleler
- Cerrahi kontrol (örneğin laparatomi) bazı durumlarda zorunludur.
- REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta): Aortaya geçici balon oklüzyonu ile pelvis ve altındaki kanamalarda geçici kontrol sağlar.
- Yüksek teknolojiye sahip merkezlerde uygulanabilirliği artmaktadır.
Kritik Noktalar
- Dakikalar içinde kan kaybı nedeniyle ölebilecek hastalar için öncelik sıralaması değişmiştir.
- X adımı gecikirse → Tüm ileri yaşam desteği girişimleri etkisiz kalır.
- Hastane öncesi ortamda travma hastalarında kanama kontrolüne zaman kaybetmeden başlanmalıdır.
- “Hayat kurtaran bası”, “doğru turnike” travma yönetiminde oyunun kurallarını değiştirir.
Havayolu Değerlendirilmesi ve Yönetimi
- Havayolu yönetiminde en önemli öncelik oksijenizasyondur.
- Tüm acil havayolu yönetimleri potansiyel olarak zor kabul edilir; her havayolu yönetiminde başarısızlık planı bulunmalıdır.
- Bir havayolu entübasyon olmaksızın da yönetilebilir ve entübasyon için gerekli şartlar mevcut olana kadar geçici olarak ertelenebilir.
- Vokal kordların altına yerleştirilen ve ucunda şişirilebilir balon bulunan bir havayolu cihazı, kesin havayolu (definitive airway) olarak kabul edilir. Bu tür bir yerleşim, havayolunun güvenli ve kalıcı şekilde kontrol altına alındığını gösterir.
- Rsi ilaçlarının uygulanmasından önce sıvı resüsitasyonu başlatılmalıdır.
- Kardiyak arrest dışında, sedatif ve paralitik ilaçlarla modifiye RSI uygulanır.
- Entübasyonda ilk girişim en iyi girişimdir. Tekrarlanan girişimlerde teknik veya uygulayıcı değiştirilmelidir; aynı girişimi tekrar etmek başarı getirmez.
- Başarılı entübasyon, en az yedi soluk boyunca mevcut olan ekshale karbondioksit ile doğrulanır.
- Özofageal entübasyon şüphesinde, tüp hemen çıkarılır ve havayolu yeniden entübasyon ve/veya diğer yöntemlerle korunur.
- Oksijenizasyonun başka yollarla sağlanamadığı durumlarda cerrahi havayolu endikedir. İşlem başlatıldığında, klinisyen her türlü zorluğa rağmen işlemi tamamlamalı ve havayolunu güvence altına almalıdır.
- Mükemmel ekip çalışması, bilişsel yardımcılar (örneğin kontrol listeleri) ve doğru ekipman seçimi, klinisyen performansını ve hasta güvenliğini artırır.
Havayolu Yaralanmaları ve Patolojileri
Doğrudan havayolu yaralanmaları nadir görülse de ciddi yönetim güçlükleri doğurur. Larenks, trakea ve maksillofasiyal kırıklar havayolu anatomisini bozarak pozitif basınçlı ventilasyon, entübasyon ve cerrahi işlemleri zorlaştırabilir. Bu nedenle multidisipliner, özellikle maksillofasiyal cerrahları içeren bir yaklaşım önerilir.
Larenks-trakea yaralanmalarında disfaji, ses kısıklığı, stridor, cilt altı amfizem, hassasiyet, krepitasyon, ekimoz, hematom veya açık yara görülebilir. Trakeobronşial hasarlarda pozitif basınçlı ventilasyonla artan hava kaçağı boyun, toraks ve karına yayılabilir. Çoklu maksillofasial kırıklar supin pozisyonda havayolu çökmesine, kondil kırıkları ise mekanik obstrüksiyon ve trismusla ağızdan havayolu girişimine engel olabilir.
Kanama, durumu daha da karmaşıklaştırır; temel öncelik açık havayolu sağlamak ve hemorajiyi kontrol etmektir. Servikal kollar kullanımı, havayolu tıkanmasını önleyecek şekilde dikkatle ayarlanmalıdır. Ödem riski nedeniyle hastanın yakın takibi ve tekrarlayan değerlendirmeler gereklidir.
Havayolu Yanıkları
Havayolu yanığı olan kişiler başvuru anında açık bir havayoluna sahip olabilir; ancak ilerleyici ödem zamanla havayolu tıkanıklığına neden olabilir. Bu durumda havayolu yönetimi oldukça zorlaşır ve erken entübasyon gerekebilir. Klinik karar, hastanın sürekli tekrar değerlendirilmesine dayanır. Mümkünse yanık merkezi ile konsültasyon faydalı olabilir.
Yaklaşan havayolu obstrüksiyonunun acil entübasyon gerektiren belirtileri:
- Bilinç düzeyinde gerileme
- Dispne
- Hipoksi
- Stridor
- Suprasternal/Subkostal çekilmeler
- Derin yüz yanıkları
- Ağız yapılarında ve dilde ödem
Havayolu zorluğunu artıran klinik faktörler: Kapalı alanda yanığa maruz kalma, duman veya toksik gaz inhalasyonu, burun veya yüz kıllarının yanması, ağızda is birikimi, yutma güçlüğü, salya akması (drooling), siyah renkli balgam, geniş yüzeyli yanıklar. Bu bulgular acil entübasyon için tek başlarına yeterli değildir ancak yakın izlem ve tekrarlayan değerlendirmeler ile entübasyon kararı verilebilir.
Havayolu Değerlendirilmesi
Primer değerlendirme sırasında havayolu yönetimi için genel endikasyonlar:
Havayolu
- Parsiyel veya total havayolu tıkanıklığı
- Öngörülen veya beklenen havayolu tıkanıklığı
Solunum
- Solunum yetmezliği ile birlikte ciddi toraks travması
- Pnömotoraks dışlanan hastalarda yüksek akımlı oksijen desteğine ragmen hipoksi (<90% Sp02)
- Hipoventilasyon nedeniyle gelişen hiperkapni (hızlıca düzeltilebilecek bir neden yokluğunda)
Dolaşım
- Şok nedeniyle gelişen bilinç bulanıklığı
Nörolojik Durum
- GKS<=8 olan ciddi travmatik beyin hasarı
Maruziyet
- Geniş yüzey alanına sahip olan yanıklar
Travma Hastalarında Havayolu Değerlendirmesi
Travma hastalarında hızlı, doğru ve sistematik havayolu değerlendirmesi etkili müdahalenin temelidir. Havayolu yönetimini zorlaştıran dört ana faktör vardır:
- Anatomik: bireysel farklılıklar (kısa tiromental mesafe, büyük dil, sınırlı ağız açıklığı)
- Fizyolojik: Hipoksemi, hipovolemi, asidoz gibi durumlar
- Çevresel Faktörler: Ekipman erişimi, ışık, gürültü, ekip deneyimi
- Travma: Doğrudan havayolu veya maksillofasiyal yaralanmalar
Anamnez ve fizik muayene aşamasında zor havayolu öngürücüleri: Önceki zor entübasyon öyküsü, Obezite, Kısıtlı boyun hareketi veya çene açıklığı, Retrognati, Sakal, Ağız içi darlığı, Gebelik, Uyku apnesi öyküsü, Boyun cerrahisi veya radyoterapisi öyküsü.
Hipoksemi, hipotansiyon, entübasyon sırasında apne ve kardiyovasküler kollaps riskini artırır. Bu durumda entübasyon öncesi sıvı resüsitasyonu, yüksek akımlık oksijen, sürekli monitörizasyon ve vazopressör hazırlığı hayati komplikasyonları önlemede kritik öneme sahiptir.