Tarihsel olarak bir çok tartışmaya neden olsa da en popüler kaynak Heredot’a göre; Atinalı ulak Pheidippides Maraton Ovası’nda gerçekleşen savaşta; Perslere karşı yardım istemek için Sparta’ya koşmuş ve istediği desteği almıştır. Bir başka cephede ise Atina ordusu tüm tükenmişlik ve yorgunluklarına rağmen; Pers ordusunun asker çıkarmasına engel olmak için yaklaşık Maraton’dan Atina’ya yaklaşık 40 km yol yürümüş, Atina’ya zamanında ulaşarak savaşın kazanılmasında önemli bir adım olmuştur. ^​1​

Kimi tarihçilere göre ise savaş kazanıldıktan sonra müjdeli haberi Atina’ya götüren ulak Maraton Ovası’ndan hiç durmadan Atina’ya kadar koşmuş zafer haberini verdikten sonra oracıkta ölmüştür.

Zaman içinde bu olay birleşmiş ve bugünkü maraton koşusu ortaya çıkmıştır. Günümüzde Maraton sert tabanlı yollarda yapılan bir uzun mesafe koşusudur. Uzun mesafe koşuları 5k (5000m), 10k (10000m), yarı maraton (21 km), maraton (42 km), ultrmaraton (100 km), Multiday race (günlere yayılmış ultramaraton ) ve toprak ya da çimde 4-12km koşusu olan krostur.

Havaların ısınması ve cemrelerin sırasıyla düşmesi ile özellikle büyük şehirlerde olmak üzere koşu etkinlikleri başladı. Bu yazımızda sizlerle bir maraton koşucusunun koşu sırası ve sonrasında başına gelebilecek ölümcül olaylara kısaca göz atacağız.

Maratonda Ölüm Nedenleri

Maratonlar gibi dayanıklılık gerektiren sporlarda ölümlerin meydana gelebileceği uzun zamandır bilinmektedir. Neyse ki bu olaylar nadirdir, ancak meydana geldiklerinde genellikle ilk sayfalarda manşet olur. 2013’te Boston’daki maratona yapılan bombalama eylemini hesaba katmasak temel olarak hastalar karşınıza 3 sebeple çıkar;

1. Kalp patolojilerine bağlı ani kardiyak ölümler
2. Egzersiz ilişkili hiponatremi ve diğer elektrolit denge bozuklukları
3. Sıcak çarpması ve ciddi hipertermi

Waite ve ark yaptığı bir derlemede her 100,000 koşucudan 0.6-1.9 unda ani kardiyak ölüm meydana geldiğini tespit edilmiştir.^​2​ Ölümler yarışın son çeyreğinde meydana gelme eğiliminde olmakla birlikte; cinsiyete göre ölümleri bildiren çalışmalardan, erkek ölümlerinin oranı 0,98/100,000 (102,503’te 1) ve kadınlarda 0,41/100,000 (243,879’da 1) idi. ^​3​

Kalp patolojilerine bağlı ani kardiyak ölümler

Ani kardiyak ölüm (AKÖ); akut semptomların başlamasından sonraki bir saat içinde ani bilinç kaybı ile kendini gösteren kardiyak nedenlere bağlı doğal ölüm; var olduğu biliniyor olabilirse de ne zaman ve ne şekilde ölüme yol açacağı öngörülemeyen önceden mevcut olan kardiyak hastalık olarak tanımlanır. ^​4​

Ani kardiyak ölümle ilişkili en yaygın klinik bulgu koroner arter hastalığıdır ve ani kardiyak ölümlerin yaklaşık %80’i bu hastalık durumuna bağlanmaktadır. ^​4,5​

Redelmeier ve Greenwald’ın 2007’de yaptığı bir derlemede toplam 3,292,268 katılımcının içinde 26 ani kardiyak ölüm saptanmıştır. Bu kişilerin ortalama yaşı 41 olup bu %81’i erkektir. 24’ünde otopsi yapılmış ve 21 tanesinde koroner arter hastalığına rastlanmıştır.^​7​

Açık ara en önde AKÖ mekanizması re-enteran aritmilere bağlı ventriküler taşiaritmilerdir. Bununla beraber bradiartimi ve asistol de izlenebilir. ^​8,9​ <35 hastalarda çoğu vakada yapısal kalp hastalığı izlenmiş olup bunların içinde ise sıklıkla hipertrofik kardiyomiyopati (HKM), bir koroner arterin anormal orijini, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi (genellikle sol ventrikülü de etkileyen ARVC), miyokardit ve koroner ateroskleroz bulunur. ^​10​

Genç sporcuların aksine “usta sporcu” olarak isimlendirilen >35 hastalarda ise egzersiz sırasında AKÖ’ün baskın sebebi koroner arter hastalığıdır. ^​11,12​

Yapısal bir kalp hastalıı olmayan sporcularda gerçekleşen AKÖ ‘ün bir nedeni de primer iletim kusurlarıdır. Bunlar;

• Uzun QT sendromu
• Brugada sendromu
• Katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi
• Kısa QT sendromu
• Erken repolarizasyon sendromu 

Kardiyak patoloji olmaksızın AKÖ

Altta yatan kardiyak patolojisi olmayan hastalarda prekordiyum üzerine gerçekleşen bir travma ile AKÖ gerçekleşebilir. Örneğin doğrudan gelen bir yumruk,sopa ya da top. Bu durum commotio cordis olarak adlandırılır.

Ayrıca son zamanlarda giderek artan androjen alımı ile; bilinen yapısal bir kalp patolojisi olmayan ancak performans arttırmak amaçlı androjen alan AKÖ gerçekleşen genç sporcuların otopsilerinde hipertrofik kardiyomiyopati ve miyokardit saptanmıştır. ^​13,14​

Egzersiz ilişkili hiponatremi ve diğer elektrolit denge bozuklukları

Özellikle maraton, ultra maraton koşucularında görülmekle birlikte; askeri operasyonlarda, eğlence ve spor amaçlı yürüyüşlerde, yoga, halter, tenis, kürek çekme gibi sporlarda da egzersiz ilişkili hiponatremi ve elektrolit denge bozuklukları izlenebilir.^​15,16​

Egzersiz ilişkili hiponatremi (EIH) ilk olarak 1981’de Güney Afrika’da 4 sporcuda tanımlanmıştır. ^​17​ EIH tanım olarak; egzersiz sırası veya sonrasında 24 saate kadar serum veya plazma sodyum değerinin <135 mEq/L olmasıdır. ^​18​

İnsidansı her sporda farklı olmakla birlikte maraton ve triatlon sporcularında yüzde 0-18 arası değişkenlik gösterir. ^​19,20​

EIH’de ana risk faktörü egzersiz sırası ve sonrasında yüksek oranda sıvı alımı gelmektedir. Bu çoğunlukla dehidratasyondan kaçınma amaçlı yapılan bir davranıştır. Diğer sebepler arasında egzersiz süresinin uzaması ve düşük vücut kitle indexi gelmektedir. ^{​21–24​}

Artan sıvı alımı EIH için bir risk faktörü olsa da; Su yüküne rağmen, normal bir diyette ve normal böbrek fonksiyonuna sahip bireylerde, diyete bağlı olarak 500 ila 1000 mL/saati aşabilen maksimum su boşaltım kapasitesi vardır. Buna ter ve hissedilmeyen kayıplar da eklendiğinde yapılan hesaplamayla maraton tarzı dayanıklılık gerektiren sporlarda sporculara bir yarışta 1500 mL/saat’ten fazla sıvı içmemeleri önerilmiştir. ^​25​

Diğer önemli faktör, antidiüretik hormonun (ADH) sürekli salgılanması nedeniyle idrarla su atılımının bozulmasıdır. Hiponatreminin diğer önerilen mekanizmaları arasında değişebilir sodyum depolarının mobilize edilememesi ve terdeki sodyum kayıpları yer alır.

Klinik hiponatrerminin ciddiyetine göre değişmektedir. Hiponatremik sporcuların çoğu, zayıflık, baş dönmesi, şişkinlik, baş ağrısı, mide bulantısı ve/veya kusma gibi spesifik olmayan belirtilerle asemptomatik veya hafif semptomatiktir. Bu sporcularda 128 ila 134 mEq/L arasında değişen serum sodyum değerleri tespit edilir. Baş ağrısı, kusma, uyuşma gibi nörolojik semptomların başlaması uyarı olarak algılanmalıdır. Hastalar hipertonik saline dramatik olarak yanıt verirler.

Çökmüş atlet; dayanıklılık gerektiren sporlarda sporcuların bir kenarda yığılmasıdır. Beklenenin aksine bu hastaların sadece küçük bir kısmı EIH iken büyük bir kısmı hipernatremiktir; ^​26​ bu yüzden kollaps hastaları tanı konuluncaya kadar hiponatremi gibi tedavi edilmemelidir.

Sıcak çarpması ve ciddi hipertermi

Egzersiz ilişkili ısı hastalıkları genç ya da yaşlı her yaştaki hastada; hem antreman hem de yarışma sırasında görülebilmektedir. Sporcular dışında açık alanda, ısı kaynağına yakın ya da güneş altında çalışılanlarda da izlenebilir. Askerler, itfaiye erleri, inşaat ve ısı kaynağıyla çalışan işçiler risk altındaki gruplardadır.

İnsan vücudu soğuğa karşı iyi bir tolerans gösterse de artan ısıya karşı pek dayanıklı değildir. Vücudumuz ısı artışını savuşturmak için buharlaşma, radyasyon, konveksiyon ve iletim yolu ile ısı kaybını sağlar.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından yayınlanan Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD), Egzersiz ilişkili ısı hastalıklarının çeşitli biçimlerini sınıflandırmak için makul bir yöntem sunmaktadır. Bu tanılardan dördü (sıcak krampları, sıcak senkopu, sıcak bitkinliği ve sıcak çarpması) ve ayrıca ısı yaralanması, atletlerde ve sıcakta şiddetli faaliyetlerde bulunan kişilerde (örn. askerler, işçiler) en sık rastlanan durumlardır. 

Sıcak çarpması, yüksek vücut sıcaklıkları ile bağlantılı olarak merkezi sinir sistemi işlev bozukluğu (ensefalopati) ve ek organ ve doku hasarı (örneğin, akut böbrek hasarı, karaciğer hasarı, rabdomiyoliz) ile karakterize çok sistemli bir hastalıktır.

Egzersiz ilişkili sıcak çarpması teşhisi için iki ana kriter; ağır aktivite sırasında çökmenin hemen ardından ölçülen 40°C üzerinde bir çekirdek sıcaklık ve nörolojik bulgulardır. Bunlar; oryantasyon bozukluğu, baş ağrısı, normal dışı davranış, sinirlilik, duygusal dengesizlik, kafa karışıklığı, bilinç değişikliği, koma veya nöbet dahil olmak üzere çok çeşitli olası semptom ve bulgular olarak ortaya çıkabilir.^​27,28​ Çoğu hasta taşikardik ve hipotansiftir; diğer klinik bulgular değişiklik gösterebilir. Ciddi vakalarda kardiyak arrest izlenebilir.

Rektal ısı da dahil olmak üzere hayati belirtiler hızla elde edilmeli ve uygun tedavi hızla başlatılmalıdır. Parmak ucu glikozu ve serum sodyum konsantrasyonu mümkünse ölçülmelidir. Büyük organizasyonlarda tedavi çadırları genellikle egzersizle ilişkili hiponatremiyi dışlamak için serum sodyum konsantrasyonunu ölçme kapasitesine sahiptir, ancak sağlık tedbiri birimleri tipik olarak bunu yapmaz. Değişmiş zihinsel durum ortamında yüksek sıcaklık 40.5 ° C, eforla sıcak çarpması teşhisi ile tutarlıdır ve hızlı soğutma ile tedavi edilir.

Hızı Soğutma

Hızlı soğutma, Egzersiz ilişkili sıcak çarpmasından kaynaklanan morbidite ve mortaliteyi en aza indirmek için en etkili stratejidir ve mümkün olan en kısa sürede, mümkünse 30 dakika içinde başlatılmalıdır. ^{​29–31​}

Sporcunun soğutulması:

• Önce ABC etkinleştirin; yerinde uygun tıbbi personel varsa, mümkünse önce soğutun ve ikinci olarak nakledin.
• Tüm ekipmanı ve fazla giysileri çıkarın. Soyma ve soğutma işlemini eş zamanlı olarak yapın.^​32​
• Buzlu suya daldırma yapılacaksa, sporcuyu bir soğuk su küvetine daldırın (ne kadar soğuk o kadar iyi); su sıcaklığı 2 ila 15°C arasında olmalıdır; buzlu su idealdir, ancak ılık su bile faydalıdır.
• Buzlu suya daldırma mümkün veya mümkün değilse, alternatif bir soğutma yöntemini hızla başlatın. Bunlar sporcuyu soğuk bir duşa sokma, hortumdan soğuk suyla ıslatma, serin ve gölgeli bir alana götürme ve vücut yüzeyine mümkün olduğunca soğuk, ıslak havluları uygulamayı içerir.
• Hasta güvenliğini her zaman koruyun. Hayati belirtileri (rektal sıcaklık, kalp hızı, solunum hızı, kan basıncı) ve zihinsel durumu sürekli olarak izleyin. 
• Rektal sıcaklık yaklaşık 38.3 ila 39°C ulaştığında soğutmayı bırakın.

Özet

Spor müsabakalarında görevli sağlık ekipleri hayati olan bu patolojieri gözden kaçırmamalıdır. En sık ölüm sebebi olan kardiyak aritmi ve patolojiler için ekiplerin olmazsa olmazı defibrilatörler ulaşılabilir ve çalışır durumda olmalıdır.

Büyük organizasyonlarda olay yerinde sodyum ölçümü yapabilme imkanı olsa da ülkemizde sık rastlanmamaktadır. Egzersiz ilişkili hiponatremi genellikle normotermik olabilen ve nöbet de dahil olmak üzere bilişsel değişikliklerle ortaya çıkan maraton sporcularında görülür. Bu sporcularda problem aşırı sıvı alımına bağlı dilüsyonel hiponatremidir. ^​33​

Çökmüş bir atlet gördüğümüzde kardiyak sebepler dışında, egzersiz ilişkili hiponatremi ve egzersiz ilişkili sıcak çarpması da akılda tutulması gereken durumlardır. Ancak hipernatreminin daha sık görüldüğü unutulmamalıdır. Sodyum ölçme imkanımız yoksa hastayı hızla bir merkeze sevk etmek, olay yerinde hipertonik salin takmaktan daha doğru olacaktır.

Ancak yüksek vücut sıcaklığında karşılaştığımız hastada vakit kaybetmeden rektal sıcaklık 38.3 – 39°C ‘ye ulaşıncaya kadar soğutma yapmayı ihmal etmemeliyiz.

Spor dolu günler dilerim…