Giriş
Society of Critical Care Medicine (SCCM), 2008 yılında yayınlanan kılavuzu ile kritik hastalıkla ilişkili kortikosteroid yetmezliği (CIRCI) tanımını literatüre kazandırmıştı. 2017 kılavuz güncellemesinde ise, CIRCI tanımı ve 8 klinik durumun yönetimi üzerine öneriler yayınlanmıştı. Sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ve toplum kökenli pnömonide (TKP) kortikosteroidlerin kullanımını inceleyen yeni kanıtlar mevcut olduğu için, 2017 kılavuzunun da odaklanmış bir şekilde güncellenmesi gerekli görülmüş1. Kılavuza şu adresten ulaşabilirsiniz.
Çalışmanın hedefi; hastanede yatan sepsis, ARDS ve TKP’li yetişkinlerde ve çocuklarda kortikosteroid kullanımına ilişkin kanıta dayalı öneriler geliştirmekmiş. Ancak çocuklarla ilgili öneri verebilecek sonuçlara ulaşılamamış. CIRCI’nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamış.
Panel Tasarımı
22 üyeli panelde yetişkin ve pediatrik yoğun bakım uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, endokrinologlar, hemşireler, eczacılar ve kanıta dayalı Klinik Uygulama Kılavuzlarının geliştirilmesinde uzmanlığa sahip klinisyen-metodologlar dahil olmak üzere tıp alanından çeşitli temsilciler yer aldı.
Akut hastalarda kortikosteroid kullanımını inceleyen yeni çalışmalar yayınlandıkça, özellikle en yaygın durumlar için önerilerin son kanıtları da içerecek şekilde güncellenmesine ihtiyaç duyulmuştur. CIRCI’nin tanımı ve tanısıyla ilgili geçmiş kılavuz önerileri bu odaklı güncellemede ele alınmamıştır.
Önerilerin Gücü
a) Güçlü Öneri: “… öneriyoruz.”
Müdahalenin arzu edilen etkileri açıkça istenmeyen etkilerden daha büyüktür (veya değildir).
b) Koşullu Öneri: “… uygun buluyoruz.”
Beklenen etki, düşük kaliteli kanıtlar nedeniyle ya da kanıtların arzu edilen ve istenmeyen etkilerin birbirine yakın bulması nedeniyle daha az kesindir.
| 2024 Önerileri | Tanı Gücü, Kanıt Kalitesi | 2017 Önerileri ile Karşılaştırma |
|---|---|---|
| Sepsis ve septik şok | ||
| 1A. Septik şoktaki yetişkin hastalarda kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.” | Koşullu Öneri, düşük kesinlikte kanıt | Şokta olmayan sepsisli yetişkin hastalarda kortikosteroid verilmesini uygun bulmuyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) |
| 1B. Septik şoklu yetişkin hastalar için yüksek doz/kısa süreli kortikosteroidlerin (> 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını “ÖNERMİYORUZ” (güçlü öneri, düşük kesinlik) | Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıt | Sıvıya ve orta ila yüksek dozda vazopressör tedavisine yanıt vermeyen septik şoklu hastalarda kortikosteroid kullanılmasını uygun buluyoruz (koşullu öneri, düşük kanıt kalitesi) |
| Akut Respiratuar Distress Sendromu | ||
| 2A. Akut Respiratuar Distress Sendromu olan, hastanede yatan erişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.” | Koşullu Öneri, orta kesinlikte kanıt | Erken orta ila şiddetli ARDS (PaO2/FiO2 < 200 ve başlangıçtan sonraki 14 gün içinde) olan hastalarda kortikosteroid kullanımını uygun buluyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) |
| Toplum Kökenli Bakteriyel Pnömoni | ||
| 3A. Ciddi bakteriyel toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “öneriyoruz.” | Güçlü Öneri, orta kesinlikte kanıt | Toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastanede yatan hastalarda 5-7 gün süreyle günlük <400 mg IV hidrokortizon veya eşdeğeri dozda kortikosteroid kullanılmasını uygun buluyoruz (koşullu öneri, orta düzeyde kanıt kalitesi) |
| 3B. Daha az ciddi bakteriyel toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasına yönelik “öneride bulunmuyoruz.” | Öneri yok | |
Sepsis ve Septik Şokta Kortikosteroidler
1A. Septik şoktaki yetişkin hastalarda kortikosteroid uygulanması “uygun buluyoruz.”
1B. Septik şoklu yetişkin hastalar için yüksek doz/kısa süreli kortikosteroidlerin (> 400 mg/gün hidrokortizon eşdeğeri, 3 günden az) uygulanmasını “ÖNERMİYORUZ” (güçlü öneri, düşük kesinlik)
Öneri Kanıtı
Panel, kortikosteroidlerin özellikle septik şoklu hastalarda küçük ila orta derecede istenen etkiler sunduğunu düşünmektedir. Kısa ve uzun vadeli mortaliteye ilişkin etki büyüklükleri, TKP veya ARDS kadar büyük olmasa da, organ işlev bozukluğundaki azalma ve şokun tersine çevrilmesi, hastane kaynakları açısından önemli sonuçlara sahiptir. Ayrıca, dünya çapında septik şokun yüksek prevalansı ve mortalitesi göz önüne alındığında, daha küçük bir göreceli etki bile büyük mutlak etkilere dönüşebilir. İstenmeyen etkilerin küçük olması beklenmektedir. Nöromüsküler zayıflık, hipernatremi ve hiperglisemi gibi olumsuz etkiler çalışmalar arasında değişken şekilde tanımlanmıştır ve bu nedenle hastalar üzerindeki gerçek etkileri, özellikle uzun vadede belirsizdir. Ancak hasta merkezli bir sonuç olarak nöromüsküler zayıflığın önemi göz önüne alındığında, bu sonuçtaki küçük bir artış bile önemli olabilir. Panel ayrıca kortikosteroidlerin nöropsikiyatrik etkiler açısından koruyucu göründüğüne de dikkat çekmektedir. Psikiyatrik durumlar için kortikosteroid kullanımına yönelik bazı sinyaller olmasına rağmen, daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Kortikosteroidlerin ucuz olduğu biliniyor ve bunların kullanımı organ desteğine olan ihtiyacın azalmasına ve kalış süresinin kısalmasına yol açıyorsa, bunlar sepsisle ilgili sağlık bakım masraflarının azaltılmasında önemli faktörler olacaktır. Panel, kortikosteroid kullanımının sağlık hizmeti sağlayıcıları için mümkün ve kabul edilebilir olduğunu düşünmektedir.
| Hastalık Durumu | Sık Kullanılan Kortikosteroid Rejimleri |
|---|---|
| Septik şok | Hidrokortizon günde 200 mg IV (sürekli infüzyon veya her 6 saatte bir bölünmüş), günlük 50 µg enteral fludrokortizonlu veya fludrokortizonsuz 7 gün boyunca veya yoğun bakım ünitesinden taburcu olana kadar a |
| ARDS | Erken ARDS (24 saat içinde) Deksametazon 5 gün boyunca günde 20 mg IV, ardından ekstübasyona kadar 5 gün boyunca günde 10 mg IV |
| Erken ARDS (72 saat içinde) Metilprednizolon 1 mg/kg IV bolus, sonrasında • 1–14. günler: 1 mg/kg/gün sürekli infüzyon • 15–21. günler: 0.5 mg/kg/gün • 22–25. günler: 0.25 mg/kg/gün • 26–28. günler: 0.125 mg/kg/gün • 1. ve 15. günler arasında ekstübe edilirse rejimin 15. gününe ilerleyin | |
| Çözülmeyen ARDS (7–21 gün) Metilprednizolon 2 mg/kg IV bolus, sonrasında • 1–14. günler: 2 mg/kg/gün her 6 saatte bir bölünmüş • 15–21. günler: 1 mg/kg/gün • 22–28. günler: 0.5 mg/kg/gün • 29–30. günler: 0.25 mg/kg/gün • 31–32. günler: 0.125 mg/kg/gün • 14. günden önce ekstübe edilirse rejimin 15. gününe ilerleyin | |
| Ağır Toplum Kökenli Pnömoni | Hidrokortizon 200 mg IV bir defa, sonrasında 7 gün boyunca 10 mg/saat IV infüzyon |
| Hidrokortizon günlük 200 mg IV (klinik iyileşmeye bağlı olarak 4 veya 8 gün süreyle), ardından azaltılarak (toplam 8 veya 14 günlük süre boyunca) • Hidrokortizon yoğun bakım ünitesinden taburculukta kesilecektir | |
| Metilprednizolon 0,5 mg/kg IV, 7 gün boyunca her 12 saatte bir (hastaneye yatıştan sonraki 36 saat içinde, C-reaktif protein >150 mg/L) | |
| Metilprednizolon 40 mg IV bolus, sonrasında • 1–7. günler: 40 mg/gün • 8–14. günler: 20 mg/gün • 15–17. günler: 12 mg/gün • 18–20. günler: 4 mg/gün • Yoğun bakımda sürekli infüzyon yoluyla uygulanır. Yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra IV veya enteral yolla ikiye bölünerek günde 2 kere. |
a Süre değişiklik gösterir; en büyük ve en yeni randomize çalışmalarda kullanılan rejimler
Çalışmalara dahil edilen kortikosteroid rejimlerinin tam listesi: https://links.lww.com/CCM/H475
ARDS’de Kortikosteroidler
2A. Akut Respiratuar Distress Sendromu olan, hastanede yatan erişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “uygun buluyoruz.”
Öneri Kanıtı
Panel, öncelikle kortikosteroidlerin mortaliteyi azalttığına dair orta derecede kesinliğe sahip kanıtlara ve hastanede kalış süresini ve mekanik ventilasyon süresini kısalttıklarına dair düşük kesinliğe sahip kanıtlara dayanarak, kortikosteroidlerin orta derecede istenen etkiler sunduğuna karar verdi. Devam eden belirsizlik, birkaç küçük olumlu çalışmanın kortikosteroidlerin genel olumlu etkisine büyük katkı sağlaması, uzun vadeli sonuç verilerinin bulunmaması ve dahil edilen hastaların yarısında COVİD-19 ARDS bulunması nedeniyle ortaya çıkmıştır. Kısa süreli kortikosteroidlerin istenmeyen etkileri büyük ölçüde bilinmemektedir ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Kortikosteroidler muhtemelen hiperglisemiyi artırsa da, çalışmalar arasında değişken şekilde tanımlanmıştır, farmakolojik müdahale ile kısa vadede tedavi edilebilir ve hipergliseminin uzun vadeli etkileri belirsizdir. Ayrıca gastrointestinal kanama, nöromüsküler zayıflık, ikincil enfeksiyonlar ve nöropsikiyatrik etkiler üzerindeki etkiler belirsizliğini koruyor. Genel olarak panel, olumlu ve olumsuz etkiler arasındaki dengenin muhtemelen ARDS’de kortikosteroid kullanımının lehine olduğunu değerlendirmiştir.
ARDS’de kortikosteroidlerin maliyet etkinliğini inceleyen bir çalışma yoktu. Panel, mekanik ventilasyon süresindeki azalma göz önüne alındığında kısa vadeli maliyet tasarrufları olabileceğini, ancak kortikosteroidlerin nöromüsküler zayıflıktaki potansiyel artış ve diğer istenmeyen etkileri göz önüne alındığında potansiyel uzun vadeli maliyetler olabileceğini değerlendirmiştir. Panel, kortikosteroid kullanımının sağlık hizmeti sağlayıcıları için uygun ve kabul edilebilir olacağını değerlendirmiştir.
Toplum Kökenli Pnömonide Kortikosteroidler
3A. Ciddi bakteriyel toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasını “öneriyoruz.”
3B. Daha az ciddi bakteriyel toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan yetişkin hastalara kortikosteroid uygulanmasına yönelik “öneride bulunmuyoruz.”
Öneri Kanıtı
Her ne kadar hiperglisemi kortikosteroidlerle artmış olsa da, çalışmalardaki değişken tanımlamalar nedeniyle bunun hasta merkezli bir sonuç olarak etkisi belirsizdir. İkincil enfeksiyonlardaki artışa rağmen panel, ventilatörsüz günler veya yatış süresi gibi klinik sonuçlar üzerinde herhangi bir olumsuz etkisinin olmadığı görüldü. Genel olarak panel, faydalı ve istenmeyen etkiler arasındaki dengenin, kortikosteroidlerin daha şiddetli TKP’si olan hastalara verilmesini desteklediğini ancak daha az şiddetli TKP’si olan hastalarda etkinin belirsiz olduğunu değerlendirmiştir. Kortikosteroidler ucuzdur ve yaygın olarak bulunur; bu da muhtemelen daha pahalı müdahalelerle karşılaştırıldığında eşitliği artırabilir. Analizimize dahil edilen 18 RCT’den 2’sinin düşük ve orta gelirli ülkelerde yapıldığını belirtmekte fayda var. Genel olarak kortikosteroid kullanımının kabul edilebilir ve uygulanabilir olduğu düşünüldü.
| Kaynak | Tanım |
| Amerikan Toraks Derneği/Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Kriterleri 2007 a | Bir major kriter veya üç veya daha fazla minor kriter: Major kriterler • Vazopresör gerektiren septik şok • Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği Minor Kriterler • Solunum hızı ≥ 30 nefes/dakika b • Pao2/Fio 2 oranı ≤ 250 b • Multilobar infiltratlar • Konfüzyon/yönelim bozukluğu • Üremi (kan üre azot seviyesi ≥ 20 mg/dl) • Lökopeni (WBC sayısı <4000 hücre/µL) c • Trombositopeni (trombosit sayısı <100.000/µl) • Hipotermi (kor sıcaklık <36˚C) • Agresif sıvı resüsitasyonu gerektiren hipotansiyon |
| Toplum Kökenli Pnömoni: Kortikosteroidlerin değerlendirilmesi (CAPE COD) | Dört kriterden biri: • En az 5 cm su pozitif bir son ekspirasyon basınç seviyesi ile mekanik ventilasyonun (invaziv veya noninvaziv) başlatılması. • Pao 2/Fio 2 oranı <300 ve Fio 2 ≥% 50 ile high flow nazal kanül yoluyla oksijenin uygulanması • Geri solumasız maske ile önceden belirlenmiş grafiklere göre tahmini Pao 2/Fio 2’nin <300 olması • Pulmoner şiddet endeksi skoru (PSI) > 130 (Grup V) Çalışmaya dahil edilmek için YBÜ yatışı gerekiyordu. |
| Risk Sınıflama Skorları | • Pnömoni Şiddet Endeksi (PSI) Sınıf IV veya V • Konfüzyon, üre nitrojeni, solunum hızı, kan basıncı-65 (CURB-65) skoru ≥ 3 • Konfüzyon, oksijenasyon, solunum ve kan basıncı skoru ≥ 2 • Sistolik kan basıncı, multilobar göğüs radyografisi, albümin, solunum hızı, taşikardi, konfüzyon, oksijenasyon, arteriyel pH skoru ≥ 3 |
a Çalışmalar, Ewig ve ark. tarafından modifiye edilen ATS kriterlerinin önceki iterasyonlarını kullanmıştır.
b Noninvaziv ventilasyon ihtiyacı, ≥ 30 atım/dakika solunum hızının veya ≤ 250 Pao2/Fio2 oranının yerini alabilir.
c Yalnızca enfeksiyon sonucu.
Referans
- 1.Chaudhuri D, Nei AM, Rochwerg B, et al. 2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome, and Community-Acquired Pneumonia. Critical Care Medicine. Published online January 19, 2024. doi:10.1097/ccm.0000000000006172