SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skoru, organ disfonksiyonunun varlığını ve şiddetini tanımlamak için geliştirilmiş, tanısal değil tanımlayıcı ve izlem amaçlı bir skorlama sistemidir. Sepsis ve kritik hastalık yönetiminde yıllardır yaygın biçimde kullanılmasına rağmen, skorun geliştirildiği döneme ait klinik varsayımlar günümüz pratiğiyle her zaman birebir örtüşmemektedir.
SOFA-2, bu uyumsuzluğu gidermek amacıyla yakın zamanda yayımlanan geniş ölçekli bir çalışma ile tanımlanmıştır. Güncellenmiş bu versiyon; organ sistemlerinin sayısını ve temel puanlama mantığını korurken, vazopressör kullanımı, ileri solunum desteği ve renal replasman tedavileri gibi modern organ desteklerini daha net biçimde skorlamaya dâhil etmektedir.
Bu yazıda;
•SOFA’nın temel felsefesi kısaca gözden geçirilmiş,
•SOFA-2’nin geliştirilme gerekçeleri ve öne çıkan yenilikleri ele alınmış,
•İki skor arasındaki farklar organ sistemleri bazında tartışılmış,
•SOFA-2’nin acil serviste ne zaman, nasıl ve hangi amaçla kullanılabileceği değerlendirilmiştir.
Amaç, SOFA-2’yi yeni bir “eşik” ya da “karar verdiren sayı” olarak sunmak değil; acil serviste organ disfonksiyonunu daha tutarlı, daha güncel ve daha savunulabilir bir dille ifade etme aracı olarak konumlandırmaktır.
GİRİŞ
Kritik hastanın değerlendirilmesinde organ disfonksiyonunun tanımlanması, acil servis ve yoğun bakım pratiğinin temel taşlarından biridir. Bu ihtiyaca yanıt olarak geliştirilen SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skoru, yaklaşık otuz yıldır klinisyenlere organ yetmezliğinin derecesini standart bir dil ile ifade etme imkânı sunmaktadır. Ancak klinik pratik durağan değildir; yoğun bakım yaklaşımları, organ destek tedavileri ve hasta profilleri zaman içinde belirgin biçimde değişmiştir.
Yakın zamanda yayımlanan ve SOFA-2 olarak adlandırılan güncellenmiş skor sistemi, bu değişen klinik gerçekliğe yanıt verme amacıyla geliştirilmiştir.1 Yeni çalışma, klasik SOFA’nın kavramsal omurgasını korurken; solunum, kardiyovasküler ve renal destek başta olmak üzere modern yoğun bakım uygulamalarını daha doğru yansıtan bir çerçeve sunmayı hedeflemektedir. Bu yönüyle SOFA-2, “yeni bir skor”dan ziyade, SOFA’nın güncellenmiş ve çağdaş bir versiyonu olarak değerlendirilmelidir.
SOFA-2’nin yayımlanmasıyla birlikte, özellikle acil servis pratiğinde şu sorular yeniden gündeme gelmiştir:
SOFA artık yeterli mi?
SOFA-2 acil serviste kullanılmalı mı?
Bu skor klinik kararlarımızı nasıl etkilemeli?
Bu yazı, söz konusu sorulara yanıt vermek; SOFA ile SOFA-2 arasındaki farkları klinik ve pratik bir perspektiften ele almak amacıyla kaleme alınmıştır.
SOFA ne için doğdu ve bugün acil serviste neden hâlâ önemli?
Yoğun bakım pratiğinde “çoklu organ yetmezliği” kavramı, tek bir anlık ölçümden ziyade zamana yayılan bir süreç olarak ele alınmalıdır. Enfeksiyon, travma ya da inflamatuvar bir tetikleyici sonrasında hastanın klinik seyri; hangi organ sistemlerinin etkilendiği, bu etkilenmenin derinliği ve zaman içindeki değişimi ile anlam kazanır. İşte SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) skoru bu ihtiyacın ürünüdür: hastayı bir etiketle sınıflandırmak için değil, organ disfonksiyonunun günlük izlenebilirliğini sağlamak için geliştirilmiştir.
SOFA’nın en önemli kavramsal gücü, “organ yetmezliği var mı?” sorusundan ziyade “hangi organ, ne kadar etkilenmiş?” sorusuna yanıt vermesidir. Altı temel organ sistemi (solunum, kardiyovasküler, nörolojik, renal, karaciğer ve hemostaz) için 0’dan 4’e uzanan puanlama, klinisyene hem yatay (aynı gün içinde organlar arası) hem de dikey (günler içinde seyir) bir okuma imkânı tanır. Bu yaklaşım, özellikle kritik hastalarda trend takibinin, tek bir mutlak değerden daha anlamlı olduğu gerçeğiyle örtüşür.
Ancak burada altı çizilmesi gereken temel nokta şudur: SOFA, bir tarama testi değildir. Ne sepsisi “yakalamak” için tasarlanmıştır ne de tek başına mortalite tahmini yapmak üzere. SOFA’nın asıl değeri, klinik tabloyu standart bir dil ile ifade edebilmesidir. Aynı hastayı farklı hekimler değerlendirdiğinde, “organ disfonksiyonunun ciddiyeti” hakkında ortak bir çerçeve sunar. Bu nedenle SOFA, özellikle ekip içi iletişimde, yoğun bakıma devirlerde ve klinik araştırmalarda güçlü bir araç haline gelmiştir.
Acil servis açısından bakıldığında bu özellik daha da kritiktir. Acil servis, belirsizliğin yüksek olduğu; hastaların henüz “oturmuş” bir klinik tablo sergilemediği, tedavinin dinamik olarak şekillendiği bir alandır. İlk saatlerde verilen sıvı, başlanan vazopressör, sağlanan oksijenasyon ya da ventilasyon desteği; hastanın organ fonksiyonlarını kısa sürede anlamlı biçimde değiştirebilir. Bu nedenle acil serviste tek bir SOFA ölçümünden çok, kısa aralıklarla yapılan değerlendirmeler ve skordaki yönelim daha değerlidir.
SOFA’nın sepsis tanımıyla ilişkisi de sıklıkla yanlış anlaşılır. Sepsis-3 tanımı, enfeksiyon varlığında SOFA skorunda ≥2 puanlık artışı “organ disfonksiyonu” göstergesi olarak kullanmıştır. Bu, SOFA’yı bir tarama aracı haline getirmez; aksine, sepsisin organ disfonksiyonu merkezli bir sendrom olduğunu vurgular. Acil serviste SOFA’nın rolü, “sepsis var mı?” sorusundan çok, “bu hastada organ disfonksiyonu ne düzeyde ve hangi yönde ilerliyor?” sorusuna yanıt vermektir.
Bugün geldiğimiz noktada sorun, SOFA’nın felsefesinde değil; klinik pratiğin değişmiş olmasında yatmaktadır. Ventilasyon stratejileri, vazopressör kullanımı, renal replasman tedavileri ve ileri organ destekleri, SOFA’nın ilk tanımlandığı döneme kıyasla belirgin biçimde evrilmiştir. Bu değişim, skorun ruhunu değil ama dilini güncelleme ihtiyacını doğurmuştur. İşte SOFA-2 tam olarak bu noktada devreye girer.
SOFA, acil serviste “tanı koyduran” bir skor değil; organ disfonksiyonunu ölçen, izleyen ve ekipler arası iletişimi standardize eden bir çerçevedir. SOFA-2 ise bu çerçevenin güncel yoğun bakım ve acil servis gerçeklerine uyarlanmış hâlidir.
Klinik pratiğin değişimi ve güncelleme ihtiyacının arka planı
SOFA skorunun kavramsal çerçevesi güçlüdür; ancak hiçbir klinik skor, geliştirildiği dönemin pratiklerinden ve teknolojik sınırlarından bağımsız değildir. SOFA’nın ilk tanımlandığı 1990’lı yılların ortasından bu yana, kritik hasta yönetimi —dolayısıyla acil servis–yoğun bakım hattı— köklü bir dönüşüm geçirmiştir. Bu dönüşüm, SOFA’nın “ne ölçtüğü”nden çok, “nasıl ölçtüğü” sorusunu yeniden gündeme getirmiştir.
1. Klinik gerçeklik değişti
Bugün acil serviste ve yoğun bakımda karşılaştığımız hasta profili, 30 yıl öncesine göre belirgin biçimde farklıdır:
•Solunum desteği daha erken ve daha çeşitlidir: invaziv mekanik ventilasyonun yanı sıra non-invaziv destekler, yüksek akımlı nazal oksijen uygulamaları ve oksijenizasyonu etkileyen ara stratejiler günlük pratiğin parçası hâline gelmiştir.
•Kardiyovasküler destek anlayışı değişmiştir: vazopressörler daha erken başlanmakta, doz titrasyonu daha hassas yapılmakta ve “hangi dozun neyi temsil ettiği” klinik iletişim açısından önem kazanmıştır.
•Renal sistem desteği artık sadece geç dönem bir girişim değildir; renal replasman tedavileri daha erken evrede ve farklı endikasyonlarla uygulanabilmektedir.
•İleri organ destekleri (örneğin ECMO), eskiden istisnai iken bugün belirli merkezlerde standart seçenekler arasına girmiştir.
Bu tablo karşısında klasik SOFA, organ disfonksiyonunu hâlâ tanımlayabilmektedir; ancak bazı durumlarda klinik ağırlığı yeterince yansıtmakta zorlanmaktadır. Özellikle modern destek tedavileri altında “organ yetmezliği mi, organ desteği mi?” ayrımı daha net bir çerçeve gerektirmektedir.
2. SOFA-2’nin temel felsefesi: Ruh aynı, dil güncel
SOFA-2’nin geliştirilmesindeki temel yaklaşım, SOFA’yı “yeniden icat etmek” değil; aynı kavramsal omurgayı güncel klinik dile uyarlamaktır. Bu nedenle:
•Organ sistemlerinin sayısı korunmuştur.
•Puanlama mantığı (0–4 arası artan ciddiyet) değiştirilmemiştir.
•Ama eşik değerler, destek tedavilerinin yorumu ve bazı değişkenlerin klinik karşılığı yeniden ele alınmıştır.
3. Metodolojik gerekçe: Veriyle güncellenen skor
SOFA-2’nin bir diğer güçlü yönü, güncellemenin yalnızca uzman görüşüne değil, geniş ve heterojen hasta verilerine dayanmasıdır. Farklı merkezlerden, farklı yoğun bakım ve acil servis pratiklerinden elde edilen veriler; organ disfonksiyonunun mortalite ve klinik seyirle ilişkisini yeniden değerlendirme imkânı sunmuştur. Bu süreçte amaç, “en karmaşık skoru” değil, en anlamlı ve uygulanabilir güncellemeyi yapmaktır.
Bu yaklaşım, acil servis açısından özellikle değerlidir. Çünkü acil servis, aşırı karmaşık algoritmaların değil; hızlı, tekrar edilebilir ve klinikle uyumlu araçların işe yaradığı bir alandır. SOFA-2, bu dengeyi korumayı hedefler.
4. Acil servis perspektifi: Neden bizi ilgilendiriyor?
SOFA-2’nin acil servis için önemi üç başlıkta özetlenebilir (Tablo 1):
1.Erken organ disfonksiyonu yükünü daha doğru ifade eder.
2.Resüsitasyon sonrası yeniden değerlendirmede (örneğin ilk 1–2 saat) klinik yanıtı daha net yansıtır.
3.Yoğun bakıma devir sırasında, “hasta ağır” demekten öte, hangi organ sisteminin ne düzeyde etkilendiğini ortak bir dille aktarır.
Klinik mesaj:
SOFA-2, acil serviste karar verdiren bir “eşik” değildir; ancak karar sürecini daha tutarlı ve savunulabilir hâle getiren bir çerçevedir.
Organ sistemlerine göre temel farklar
•Organ sistemlerinin sayısı değişmedi: Solunum, kardiyovasküler, nörolojik, renal, karaciğer ve hemostaz
Kreatinin >3.50 mg/dL (>300 µmol/L) veya idrar çıkışı <0.3 mL/kg/s (≥24 saat) veya ≥12 saat anüri
Renal replasman tedavisi alıyor veya kriterlerini karşılıyoropq (kronik kullanım dahil)
Hemostaz
Trombosit >150 ×10³/µL
Trombosit ≤150 ×10³/µL
Trombosit ≤100 ×10³/µL
Trombosit ≤80 ×10³/µL
Trombosit ≤50 ×10³/µL
Tablo 1. SOFA-2 Skoruᵃᵇ
Kısaltmalar
ECMO: Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu; GKS: Glasgow Koma Skalası; MAP: Ortalama arter basıncı; PaO₂:FiO₂: Arteriyel oksijen parsiyel basıncının inspire edilen oksijen fraksiyonuna oranı; RRT: Renal replasman tedavisi; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment (Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirmesi).
a Nihai skor, 24 saatlik bir süre içinde 6 organ sisteminin her biri için elde edilen en yüksek puanların toplanmasıyla elde edilir ve 0 ile 24 arasında değişir.
b 1. günde eksik olan değerler için genel öneri, bu değerlerin 0 puan olarak skorlanmasıdır. Bu yaklaşım, kullanım amacına göre (örneğin yatak başı kullanım, araştırma vb.) değişebilir. Ardışık skorlamada, 1. günden sonraki eksik veriler için son gözlemin ileri taşınması önerilir; bunun gerekçesi, ölçüm yapılmamış olmasının klinik stabiliteyi düşündürmesidir.
c Sedatize hastalarda, sedasyon öncesinde kaydedilmiş olan son GKS değeri kullanılmalıdır. Önceki GKS bilinmiyorsa 0 puan verilmelidir.
d GKS’nin üç bileşeninin (göz, sözel, motor) tamamının değerlendirilmesinin mümkün olmadığı durumlarda, motor skala alanında elde edilen en iyi skor kullanılmalıdır.
e Deliryum için ilaç tedavisi alan hastalarda (kısa veya uzun süreli), GKS 15 olsa bile 1 puan verilmelidir. İlgili ilaçlar için Yoğun Bakım Ünitesindeki Erişkin Hastalarda Ağrı, Ajitasyon ve Deliryumun Uluslararası Yönetimi Kılavuzu’na bakınız.
f PaO₂:FiO₂ oranı mevcut değilse ve SpO₂ %98’in altında ise, yalnızca bu durumda SpO₂:FiO₂ oranı kullanılmalıdır. Eşik değerler: 0 puan: >300 mmHg 1 puan: ≤300 mmHg 2 puan: ≤250 mmHg 3 puan: ≤200 mmHg ve ventilatuvar destek varlığı 4 puan: ≤120 mmHg ve ventilatuvar destek veya ECMO varlığı
g İleri ventilatuvar destek; yüksek akımlı nazal kanül, sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP), bifazik pozitif havayolu basıncı (Bipap), non-invaziv mekanik ventilasyon, invaziv mekanik ventilasyon veya uzun süreli ev tipi ventilasyon kullanımını içerir. 3–4 puan verilebilmesi için, PaO₂:FiO₂ veya SpO₂:FiO₂ oranının belirtilen aralıkta olmasına ek olarak ileri ventilatuvar destek varlığı gereklidir. PaO₂/FiO₂ veya SpO₂/FiO₂ oranlarında 1 saat içinde meydana gelen geçici değişiklikler (örneğin aspirasyon sonrası) dikkate alınmamalıdır.
h İleri solunum desteği almayan hastalar en fazla 2 puan alabilir. Ancak ventilatuvar destek; (1) mevcut değilse veya (2) tedavi sınırı (ceiling of treatment) nedeniyle uygulanamıyorsa, bu durumda şiddet, PaO₂:FiO₂ veya SpO₂:FiO₂ oranına göre skorlanır.
i Solunum yetmezliği nedeniyle kullanılan ECMO (tüm formları), PaO₂:FiO₂ oranından bağımsız olarak solunum bileşeninde 4 puan olarak skorlanmalıdır; ancak kardiyovasküler bileşende skorlanmamalıdır. Kardiyovasküler endikasyonlarla kullanılan ECMO (tüm formları) ise hem kardiyovasküler hem de solunum sistemlerinde otomatik olarak skorlanmalıdır.
j Vazopressör ilaçlar, en az 1 saat süreyle sürekli intravenöz infüzyon şeklinde verildiyse skorlamaya dâhil edilir.
k Noradrenalin genellikle tuz formunda (örneğin hemisüksinat veya bitartrat) bulunur. Doz, baz (base) üzerinden ifade edilmelidir. 1 mg noradrenalin baz; 2 mg noradrenalin bitartrat monohidrat, 1.89 mg susuz bitartrat (hidrojen tartrat, asit tartrat veya tartrat olarak da adlandırılır) ve 1.22 mg hidroklorüre eşdeğerdir.
l Dopamin tek başına vazopressör olarak kullanılıyorsa, skor aşağıdaki eşiklere göre verilmelidir: 2 puan: ≤20 µg/kg/dk 3 puan: >20 – ≤40 µg/kg/dk 4 puan: >40 µg/kg/dk Bu eşikler, noradrenalin eşpotensi çalışmalarına dayanmaktadır.
m Vazoaktif ilaçların mevcut olmadığı veya tedavi sınırı nedeniyle kullanılamadığı durumlarda, skorlamada aşağıdaki MAP eşikleri kullanılmalıdır: 0 puan: ≥70 mmHg 1 puan: 60–69 mmHg 2 puan: 50–59 mmHg 3 puan: 40–49 mmHg 4 puan: <40 mmHg
n Her tür mekanik kardiyovasküler destek: örneğin venoarteriyel ECMO, intraaortik balon pompası, sol ventrikül destek cihazı, mikroaksiyel akım pompası.
o Renal dışı nedenlerle (örneğin toksik ürünlerin, bakteriyel toksinlerin veya sitokinlerin uzaklaştırılması) yalnızca bu amaçla RRT alan hastalar kapsam dışıdır.
p RRT almayan hastalarda (örneğin tedavi sınırı, cihaz bulunmaması veya başlama kararının ertelenmesi durumlarında), aşağıdaki kriterleri karşılıyorsa 4 puan verilmelidir: Kreatinin >1.2 mg/dL (>110 µmol/L) veya 6 saat süreyle oligüri (<0.3 mL/kg/s) ve buna ek olarak aşağıdakilerden en az biri: Serum potasyum ≥6.0 mmol/L Metabolik asidoz (pH ≤7.20 ve serum bikarbonat ≤12 mmol/L)
q Aralıklı RRT alan hastalarda, RRT uygulanmayan günlerde de RRT sonlandırılana kadar 4 puan verilmelidir.
4.1 Solunum sistemi
SOFA:
•PaO₂/FiO₂ oranı temel alınır
•Mekanik ventilasyon varlığı skorlamaya dâhil edilir
SOFA-2’de öne çıkan noktalar:
•PaO₂/FiO₂ hâlâ merkezde olmakla birlikte, oksijenizasyonun klinik karşılığı daha bütüncül ele alınır
•İleri solunum destekleri (invaziv ventilasyon, ECMO gibi) organ disfonksiyonunun ciddiyetini yansıtan net göstergeler olarak konumlandırılır
•Pratik mesaj: “Destek arttıkça, disfonksiyonun ağırlığı da artmıştır” yaklaşımı daha görünür hâle gelir
Acil servis yorumu: Acil serviste tek bir kan gazı değerinden ziyade, hastanın hangi solunum desteğine ihtiyaç duyduğu, SOFA-2’nin solunum puanını klinik olarak daha anlamlı kılar.
4.2 Kardiyovasküler sistem
SOFA:
•Ortalama arter basıncı
•Dopamin, dobutamin, adrenalin, noradrenalin gibi vazopressörlerin varlığı ve dozu
SOFA-2’de öne çıkan noktalar:
•Vazopressör kullanımı, modern pratiğe uygun daha net doz eşikleriyle değerlendirilir
•“Sıvıya rağmen hipotansiyon” kavramı, vazopressör gereksinimi üzerinden daha güçlü biçimde temsil edilir
Acil servis yorumu: SOFA-2, acil serviste vazopressör başlanan hastada, bu müdahalenin “geçici destek” mi yoksa ciddi kardiyovasküler disfonksiyon göstergesi mi olduğunu standardize bir dille ifade etmeye yardımcı olur.
4.3 Nörolojik sistem
SOFA:
•Glasgow Koma Skalası (GKS)
SOFA-2’de öne çıkan noktalar:
•GKS korunur; ancak sedasyon, entübasyon ve metabolik nedenlerin skoru nasıl etkileyebileceği daha net klinik çerçevede ele alınır
•Amaç, sayıyı kutsallaştırmak değil; nörolojik disfonksiyonun klinik bağlamda doğru yorumlanmasıdır
Acil servis yorumu: Entübe ve sedatize hastada düşük GKS, her zaman primer beyin disfonksiyonu anlamına gelmez. SOFA-2, bu nüansı göz ardı etmeden skorlamayı teşvik eder.
4.4 Renal sistem
SOFA:
•Serum kreatinin düzeyi
•Günlük idrar çıkışı
SOFA-2’de öne çıkan noktalar:
•Kreatinin ve diürez korunur
•Renal replasman tedavisi (RRT), organ disfonksiyonunun ileri evresi olarak daha net konumlandırılır
Acil servis yorumu: Acil serviste henüz RRT başlanmamış olabilir; ancak SOFA-2, “bu hasta RRT eşiğine gelmiş mi?” sorusunu daha görünür hâle getirir. Bu da erken yoğun bakım iletişimini güçlendirir.
4.5 Karaciğer sistemi
SOFA:
•Serum bilirubin düzeyi
SOFA-2’de öne çıkan noktalar:
•Bilirubin eşikleri büyük ölçüde korunur
•Kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda bazal değerlerin yoruma katılması özellikle vurgulanır
Acil servis yorumu: SOFA-2, akut disfonksiyon ile kronik karaciğer hastalığının ayrımını klinik bağlamla birlikte ele almayı teşvik eder; tek bir laboratuvar değerine indirgemez.
4.6 Hemostaz sistemi
SOFA:
•Trombosit sayısı
SOFA-2’de öne çıkan noktalar:
•Trombosit eşikleri korunur
•Hematolojik malignite, kemoterapi veya kronik trombositopeni gibi durumların yanıltıcı yüksek skorlar oluşturabileceği özellikle hatırlatılır
Acil servis yorumu: SOFA-2, “düşük trombosit = ağır sepsis” refleksinin önüne geçerek, klinik bağlamın mutlaka hesaba katılması gerektiğini vurgular. SOFA-2, organ sistemlerini yeniden tanımlamaz; organ disfonksiyonunu güncel klinik gerçekliğe göre daha doğru tartar.
5. ACİL SERVİSTE SOFA-2 NASIL VE NE ZAMAN KULLANILMALI?
SOFA-2’nin acil servisteki değeri, “kaç puan çıktı?” sorusundan çok, hangi aşamada ve ne amaçla kullanıldığı ile ortaya çıkar. Bu bölümde SOFA-2’yi, acil servisin doğal akışına yerleştirerek ele almak gerekir. Aksi hâlde skor, klinik kararları kolaylaştırmak yerine yük hâline gelebilir.
5.1 İlk değerlendirme (0–30 dakika): Skor hesaplama zamanı mı?
Acil servise enfeksiyon şüphesiyle başvuran bir hastada ilk dakikalar, tanısal belirsizliğin ve fizyolojik dalgalanmanın en yüksek olduğu dönemdir. Bu evrede temel amaç:
• Yaşamı tehdit eden durumları tanımak
• Resüsitasyonu başlatmak
• Oksijenasyon, dolaşım ve bilinç durumunu stabilize etmektir
Bu aşamada SOFA-2 hesaplamak zorunlu değildir. Hatta bazı parametrelerin (kan gazı, bilirubin, kreatinin) henüz elde edilememiş olması, skoru eksik veya yanıltıcı kılabilir.
Klinik öneri:
İlk 30 dakikada SOFA-2’yi bir “tarama testi” gibi kullanmaya çalışmak yerine, hangi organ sistemlerinde sorun olabileceğini zihinsel olarak haritalamak daha doğrudur. Skor, bu haritanın sayısal ifadesi olarak biraz sonra devreye girmelidir.
5.2 Resüsitasyon sonrası yeniden değerlendirme (30–120 dakika): Asıl değerli an
SOFA-2’nin acil serviste en anlamlı olduğu zaman dilimi, ilk resüsitasyon girişimlerinden sonra hastanın yeniden değerlendirilmesidir.
Bu aşamada:
•Oksijen desteği verilmiş
•Sıvı resüsitasyonu başlanmış
•Gerekirse vazopressör tedavisi devreye sokulmuş
•Laboratuvar sonuçlarının önemli bir kısmı gelmiş olur
İşte bu noktada SOFA-2, hastanın mevcut organ disfonksiyonu yükünü daha gerçekçi biçimde yansıtır.
Acil servis için kritik soru:
“Yaptığım ilk müdahalelere rağmen hangi organ sistemleri hâlâ disfonksiyon gösteriyor?”
SOFA-2, bu soruya sistematik bir yanıt verir. Özellikle:
•Vazopressör gereksinimi
•Solunum desteğinin düzeyi
•Renal sistem fonksiyonlarında bozulma
gibi başlıklar, yatış ve yoğun bakım gereksinimi açısından güçlü sinyaller üretir.
5.3 Dinamik kullanım: Tek skor değil, yönelim önemli
SOFA-2’nin ruhu, dinamik değerlendirme üzerine kuruludur. Acil serviste bu, kısa aralıklarla yapılan yeniden değerlendirmeler anlamına gelir.
•SOFA-2 artıyorsa → organ disfonksiyonu derinleşiyor
•SOFA-2 sabit ama yüksekse → ciddi disfonksiyon devam ediyor
•SOFA-2 düşüyorsa → resüsitasyona yanıt var
Bu yaklaşım, özellikle “yoğun bakıma mı, servise mi?” sorusunun gri alanlarında klinisyene güçlü bir destek sunar.
Önemli not:
SOFA-2’deki iyileşme, hastanın tamamen güvende olduğu anlamına gelmez; ancak erken müdahalelerin etkili olduğunu gösteren nesnel bir göstergedir.
5.4 Yatış ve transfer kararları: Ortak dil oluşturmak
Acil serviste SOFA-2’nin belki de en güçlü kullanımı, iletişim aracı olmasıdır.
“Hasta kötü” ya da “biraz sınırda” gibi ifadeler yerine:
•“SOFA-2 toplam 9, en belirgin sorun kardiyovasküler ve solunum sistemi”
•“Resüsitasyon sonrası kardiyovasküler puan 3’te kaldı”
şeklindeki ifadeler, yoğun bakım ekibiyle yapılan görüşmeleri daha nesnel ve savunulabilir hâle getirir. Bu durum sadece klinik pratikte değil, geriye dönük değerlendirmelerde ve tıbbi kayıtların tutarlılığında da önemlidir.
5.5 Ne zaman kullanılmamalı?
SOFA-2’nin sınırlarını bilmek, en az doğru kullanımı kadar değerlidir:
•Stabil, düşük riskli enfeksiyon hastalarında
•Ayaktan tedavi planlanan olgularda
•Sırf “bir skor yazmak” için
kullanılması, klinik değeri olmayan bir formaliteye dönüşür.
SOFA-2, acil serviste erken dakikalarda değil; ilk müdahalelerden sonra hastanın organ disfonksiyonu yükünü tanımlamak için en değerlidir.
6. SIK TUZAKLAR, YANLIŞ YORUMLAR VE SOFA-2’NİN SINIRLILIKLARI
SOFA-2, güçlü bir çerçeve sunmasına rağmen yanlış kullanıldığında klinik kararı bulanıklaştırabilen bir araçtır.
6.1 “Skor = tanı” yanılgısı
SOFA-2, sepsis ya da septik şok tanısı koydurmaz.
Bu skorun görevi, organ disfonksiyonunun derecesini tanımlamaktır.
Sık yapılan hata şudur:
•“SOFA-2 yüksek → sepsis var”
•“SOFA-2 düşük → sepsis yok”
Bu yaklaşım klinik olarak yanlıştır. Enfeksiyon varlığı, klinik bulgular ve diğer tanısal süreçler olmadan tek başına skor üzerinden tanı koymak mümkün değildir.
Doğru yaklaşım:
Enfeksiyon + organ disfonksiyonu = klinik değerlendirme
SOFA-2 = bu disfonksiyonun nicel ifadesi
6.2 Tek zamanlı ölçüm tuzağı
SOFA-2’nin en sık yanlış kullanımı, tek bir zaman noktasına sıkıştırılmasıdır. Oysa skorun felsefesi dinamiktir.
•Acil servisin ilk dakikalarında hesaplanan SOFA-2
•Resüsitasyon sonrası hesaplanan SOFA-2
aynı klinik anlamı taşımaz.
Klinik risk:
Erken dönemde yüksek çıkan bir skor, etkili müdahaleler sonrası hızla düşebilir. Tersine, başlangıçta “orta” görünen bir skor kısa sürede ağırlaşabilir.
Doğru yaklaşım:
SOFA-2, mümkün olduğunda en az iki zaman noktasında yorumlanmalıdır.
6.3 Sedasyon, entübasyon ve GKS sorunu
Nörolojik bileşen, SOFA-2’nin en kırılgan alanlarından biridir. Acil serviste:
Entübe ve sedatize bir hastada düşük GKS’yi, primer santral sinir sistemi disfonksiyonu olarak yorumlamak.
Doğru yaklaşım:
GKS puanı, klinik bağlamdan bağımsız okunmamalıdır. SOFA-2, sayının değil yorumun önemli olduğunu hatırlatır.
6.4 Kronik organ yetmezliği olan hastalar
SOFA-2, akut değişimi ölçmeyi hedefler. Ancak:
•Kronik böbrek yetmezliği
•Siroz
•Kronik trombositopeni
olan hastalarda bazal değerler zaten bozuk olabilir.
Sık hata:
Kronik hastalığı olan bir bireyi, yalnızca laboratuvar değerleri üzerinden “ağır akut disfonksiyon” gibi değerlendirmek.
Doğru yaklaşım:
“Bu değer hastanın bazalinden ne kadar sapmış?”
sorusu sorulmadan yapılan SOFA-2 yorumu eksiktir.
6.5 Eksik veri ile skor hesaplama
Acil serviste tüm parametrelerin aynı anda mevcut olmaması sık rastlanan bir durumdur.
•Kan gazı yok
•Bilirubin henüz çalışılmamış
•İdrar çıkışı net değil
Bu durumda skorun tam ve mutlak gibi yazılması yanıltıcı olabilir.
Doğru yaklaşım:
Eksik veri varsa bu mutlaka belirtilmeli; skor, “mevcut verilerle hesaplanan yaklaşık organ disfonksiyonu” olarak yorumlanmalıdır.
6.6 Skorun klinik yargının önüne geçmesi
Belki de en tehlikeli tuzak budur.
SOFA-2:
•Klinik sezginin yerine geçmez
•Hekimin sorumluluğunu devralmaz
•Kararı otomatikleştirmez
Yanlış kullanım örneği:
“SOFA-2 düşük, yoğun bakıma gerek yok.”
Doğru yaklaşım:
Skor, kararı destekler; kararı vermez.
SOFA-2 güçlüdür, çünkü basittir. Tehlikelidir, eğer bağlamdan koparılırsa.
7. SONUÇ
Eve götürülecek ana mesajlar
SOFA ve SOFA-2, acil serviste sıkça adı geçen; ancak çoğu zaman yanlış beklentilerle kullanılan araçlardır. Bu yazının ana amacı, bu skorları yüceltmek ya da değersizleştirmek değil; yerli yerine oturtmaktır.
1. SOFA bir “sepsis tanı aracı” değil, bir organ disfonksiyonu dilidir
SOFA’nın çıkış noktası, hastaya etiket yapıştırmak değildir. Amaç; çoklu organ disfonksiyonunu ölçülebilir, karşılaştırılabilir ve izlenebilir hâle getirmektir. Bu yönüyle SOFA, acil servis–yoğun bakım hattında ortak bir klinik dil sağlar.
2. SOFA-2, bu dili güncel pratiğe uyarlamaktadır
SOFA-2’nin en büyük katkısı, skorun felsefesini değiştirmeden, modern organ destekleri ve güncel klinik gerçeklik ile uyumlu hâle getirmesidir. Vazopressör kullanımı, ileri solunum ve renal sistem destekleri artık skorun “kenarında” değil, merkezinde yer almaktadır.
Bu nedenle SOFA-2, eski skorun alternatifi değil; doğal evrimidir.
3. Acil serviste asıl değer: Dinamik değerlendirme ve iletişim
SOFA-2’nin acil servisteki gerçek gücü:
• İlk resüsitasyon sonrası organ disfonksiyonu yükünü tanımlaması
• Zaman içindeki iyileşme ya da kötüleşmeyi nesnel olarak göstermesi
• Yatış ve yoğun bakıma devir sırasında, “hasta ağır” gibi öznel ifadeler yerine net ve savunulabilir bir çerçeve sunmasıdır
Skorun kendisi değil, skorun zaman içindeki yönü klinik olarak anlamlıdır.
Son söz
SOFA-2, acil serviste karar veren bir sayı değildir. Ama doğru kullanıldığında, verilen kararların arkasını dolduran güçlü bir çerçevedir.
Acil serviste skorlarla değil hastalarla ilgileniriz ancak doğru skorlar, hastayı daha doğru anlatmamıza yardımcı olur.
Kaynak
1.
Ranzani OT, Singer M, Salluh JIF, et al. Development and Validation of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-2 Score. JAMA. Published online December 16, 2025:2090. doi:10.1001/jama.2025.20516
Hacettepe’den sonra soluğu Bolu’da aldı. İlgi alanları arasında FOAMed, kritik bakım, doğa tıbbı (wilderness medicine), klinik araştırmalar, yatakbaşı ultrasonografi ve medikal simulasyon bulunmakta. Teknoloji sever, konsol oyunlarına hayır demez (bilhassa RPGs).. Otomobil sever, az biraz da bimmer.. Doğada iyi bir gezgin, fırsat buldukça kampçı..
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun olup Acil Tıbbı kendisine sevdiren Ankara Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı’ndan uzmanlığını almıştır. Halen Ordu Devlet Hastanesinde Acil Tıp Uzmanı olarak meslek hayatına devam etmektedir. Yarışmacı sporların her çeşidiyle ve spor travmalarıyla ilgilenmektedir. Kalan tüm zamanlarında Doruk Efe’nin babası olarak görev yapmaktadır.
