EPSS NEDİR?

EPSS (E-Point Septal Seperation) ilk olarak 1970’li yıllarda kardiyak fonksiyonları değerlendirmek için sol ventrikülün invaziv olmayan yöntemlerle ölçülmesine ilgi duyulmaya başlandığı yıllarda tanımlanmıştır.^​1​ Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) sol ventrikülün global sistolik fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılır. Kardiyak fonksiyonların ve LVEF’un değerlendirilmesi için hedefe yönelik yatak başı ultrasonografi (POCUS) kullanımı son yıllarda oldukça yaygınlaşmıştır. LVEF ölçümü ve tahmini için çeşitli yöntemler (Simpson methodu, görsel tahmin: eyeballing) kullanılmaktadır ancak bu yöntemler uygulayıcıya göre değişiklik gösterebilir ve deneyim gerektirir. EPSS ise LVEF’unun değerlendirilmesi için kullanılabilen hızlı ve kolay bir yöntemdir.^{​2​,​3​} Acil tıp hekimleri tarafından görsel LVEF tahminlerinin her ne kadar doğru olduğu gösterilmiş olsa da^​4​ daha az deneyimli uygulayıcıların olması, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesi ve önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm yöntemi olan EPSS, hızlı ve kolay uygulanabilir olması ile ön plana çıkmaktadır. EPSS temel olarak erken diyastolde anterior mitral kapakçık ile interventriküler septum arasındaki mesafenin ölçümüdür.^{​2​,​3​}

Anatomi ve Fizyopatoloji

Kan akışının yönü yüksek basınçtan düşük basınca doğru ilerleyen basınç gradiyentine göre belirlenir. Diyastol sırasında sol ventrikül basıncı sol atriyum basıncının altına inene kadar sol ventrikül genişler ve sol atriyum basıncı sol ventrikül basıncından fazla olduğu zaman mitral kapak pasif olarak açılır, sonuç olarak kan akışı sol atriyumdan sol ventriküle doğru gerçekleşir. Bu erken diyastolde olur ve mitral kapağın anterior kapakçığı sağlıklı bireylerde septuma kadar yaklaşır. Böylece septum ile mitral kapağın anterior kapakçığı arasındaki mesafe minimum olur. Kan akışı geç diyastolde atriyal vuru ile desteklenir. Sağlıklı bireylerde atriyoventriküler gradiyent mitral kapağın açılması ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma yakınlaştırılması için yeterlidir.^{​2​,​3​,​5​}

Düşük LVEF durumunda, sol ventrikül diyastolik basıncı sol ventrikülün sistol sırasında yeterli kan pompalayamaması nedeni ile artış gösterir. Bu durumu kompanze etmek için sol ventikül dilate olur. Sol ventrikül diyastolik basıncının azalması, atriyoventriküler gradiyentin azalmasına neden olur ve mitral kapak açılımını azaltır. Mitral kapak açılımının azalması ve sol ventrikül dilatasyonu, mitral kapağın anterior kapakçığı ile septum arasındaki mesafenin artmasına yol açar ve bu mesafenin ölçümü sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kullanılabilir.^{​2​,​3​,​5​}

EPSS için POCUS Teknikleri

• EPSS ölçümü için parasternal uzun aks (PLAX) görüntüsü kullanılır. (Görsel-1)
• Prob sol parasternal alanda, ikinci interkostal boşlukta göğse dik olarak tutulur. (Görsel-2)
• Probun imleci hastanın sağ omzuna doğru konumlandırılır. 
• En iyi görüntü elde edilene kadar prob yavaşta medial ve lateral olarak ardışık interkostal boşluklara doğru (3 ve 5. interkostal aralık) kaydırılmalıdır. 
• En iyi görüntü elde edildikten sonra sol ventrikülü mümkün olduğunca uzatmak için prob yavaşça çevirilir. 
• Optimal PLAX görüntüsü aort çıkış yolu ile devamlılık gösteren sol ventrikülü içerir. 
• Sağ ventrikül ekrana yakın alanda, sol atrium uzak alanda ve aort kapağı, mitral kapak ile sol ventrikül boşluğu ortada olacak şekilde görüntülenecektir. Sol ventrikülün apeksi ekranın sol kısmında olacaktır. (Görsel-3)

EPSS Ölçümü 

PLAX görüntüsünde M-mod kullanılır. 

• Ölçüm için M-modda imleç mitral kapağın anterior kapakçığının en uç noktasına doğru hizalanır. (Görsel-4)
• M-modda oluşturulan bu görüntü septuma göre mitral kapağın anterior kapakçığının hareketini gösterir. 
• En az iki kalp siklusu görüntülenmelidir. 
• Ortaya çıkan görüntü iki tepe üzerindeki bulutlar (clouds sky over two hills) görüntüsüne benzer. (Görsel-5)
• Bulutlar M-moddaki septumun hareketini ifade eder. 
  • İki tepe ise E ve A noktasını oluşturur. 
  • İki tepe olarak görüntülenen dalgalardan birinci ve en uzun olanı E noktasını gösterir ve erken diyastolde mitral kapağın anterior kapakçığının septuma en yakın olduğu mesafedir. 
  • İkinci ve daha kısa olan tepe A noktasıdır ve geç diyastolde atriyal vuru ile mitral kapağın ventriküler kasılmanın hemen sonrasında yeniden açılımı sonucunda oluşur.
• E noktası ile septum arasındaki mesafenin ölçümü ile EPSS belirlenir. (Görsel-6)

Alternatif olarak EPSS B-moddan da ölçülebilir. PLAX görüntüsü elde edildikten sonra en az 3-5 kalp siklusu ile mitral kapak ve septumun görüntülenmesi gerekir. Görüntü dondurulur ve mitral kapağın anterior kapakçığının septuma en yakın olduğu noktaya getirilir. Bu görüntüde mitral kapağın anterior kapakçığının en uç noktası ile septum arasındaki mesafe ölçülür.

• EPSS >7 mm olması %87 sensivite ve %75 spesitive ile EF <%50 ile ilişkilidir.^​6​
• EPSS >7 mm %100 sensitivite ve %51,6 spesitive ile EF <%30 ile ilişkilidir.^​7​
• MR çalışması ise EF ölçümünde EPSS kullanımı için şu formülü geliştirmiştir:^​8​
  • EF=75.5 – (2.5 x EPSS in mm)

EPSS Ölçümünde Tuzaklar

EPSS her ne kadar hızlı ve basit bir ölçüm yöntemi olsa da bazı hasta popülasyonlarında kullanımı kısıtlıdır. Mitral darlığı olan hastalarda kapak açılımı zayıf olacağından normal kardiyak fonksiyonuna rağmen EPSS ölçümü yüksek çıkacaktır. Benzer şekilde aort yetmezliği olan hastalarda mitral kapak açılımı az olabileceğinden EPSS yanlış pozitif olarak yüksek ölçülecektir. Bu nedenle renkli doppler ultrasonografi ile kapak değerlendirilmesi gerekebilir.^{​2​,​5​} Bir diğer durum atrial fibrilasyonu olan hastalarda koordineli atrial kontraksiyonunun olmamasından dolayı A noktası oluşmaz ve bu diskordinasyon nedeni ile EPSS’de atımdan atıma değişiklikler meydana gelir.^​1​ EPSS ölçümünü yanıltabilecek diğer durumlar ise eksen dışı ölçümler, duvar hareket bozuklukları ve sol ventrikül hipertrofisidir.^{​2​,​5​}  

EPSS’nin Acil Serviste Kullanımı: Literatür Ne Diyor?

McKaigney ve ark.^​7​ yaptığı çalışmada acil servis hekimleri tarafından ölçülen EPSS’nin transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen LVEF ile yakın korelasyon olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada, diğer çalışmaların aksine ileri ultrason eğitimi almış acil servis hekimleri tarafından görsel LVEF değerlendirilmesinin LVEF ile orta dereceli korelasyon olduğu saptanmıştır. Kayda değer bir şekilde bu çalışmada acil tıp ultrason yan dal uzmanlarının görsel ve hesaplanmış tekniklerle LVEF tahmini için eğitildiği, ancak EPSS için yalnızca 10 dakikalık bir eğitim aldıkları ifade edilmektedir. Kısıtlı zamanda EPSS eğitimi sonrası elde edilen bu başarının EPSS kullanımı için çok uzun bir zaman gerektirmeyen bir eğitimin yeterli olacağını akla getirdiği çalışmada vurgulanmaktadır.

Secko ve ark.^​9​ yaptığı çalışmada ise acil tıp asistanlarının EPSS kullanarak LVEF tahminlerinin deneyimli acil tıp uzmanları ve eğitimli kardiyologların görsel LVEF tahminleri ile korelasyonunun yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu kanıt, EPSS kullanımının yeni acil tıp asistanları ve yan dal uzmanlarının kardiyak fonksiyonlarını değerlendirmede görsel LVEF tahmini kullanmaları için deneyim elde edene kadar zaman kazandırdığını göstermektedir. 

Silverstein ve ark.^​8​ yaptığı çalışmada LVEF’un EPSS’den hesaplanabileceği ve EPSS değerine ek olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Hesaplamalarından geliştirilen formül ile diğer çalışmalarda EPSS kullanılarak normal ve anormal olarak sınıflandırılma yapılmasının aksine EPSS’nin LVEF değerlendirilmesinde sürekli bir değişken olarak kullanımına olanak sağlandığı belirtilmiştir.

Shahgaldi ve ark.^​10​ yapılan önceki çalışmaların görsel LVEF tahminlerinin kantitatif ölçümlerle elde edilen LVEF ölçümleri ile iyi bir korelasyon içerisine olduğunu ancak bu çalışmalarda görsel LVEF tahminlerinin deneyimli uygulayıcılar tarafından yapıldığını belirtmektedir. Bu nedenle görsel LVEF tahminindeki en büyük kısıtlamanın deneyim olduğu, acil tıp asistanları ya da yoğun bir acil serviste çalışan acil uzmanları için bir genelleme yapılmaması gerektiği vurgulanmıştır. Bu çalışmada, kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde kantitatif ölçümlerin göreceli doğrulukta ölçümler için daha güven sağlayacağı ifade edilmiştir.

Ünlüer ve ark.^​4​‘nın yaptığı çalışmada LVEF tahmininde özelleşmiş teknikler kullanılmadan EPSS gibi görsel tahminlerin kullanılabileceği gösterilmiştir. Ancak sonuçların kantitatif LVEF yüzdesi ölçümlerinden ziyade düşük ve normal LVEF şeklinde kategorize edilen bir tanıya dayandırıldığı vurgulanmıştır. EPSS’nin bir değerlendirme ölçütü olarak kullanılmasında normal ve düşük LVEF tahminlerinin ötesinde ölçülebilir bir kanıt ortaya koyması açısından büyük fayda sağlandığı belirtilmiştir.

Özetle

• EPSS, sol ventrikül fonksiyonunun hızlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlayan, uygulaması kolay, tekrarlanabilir ve hızlı öğrenilebilen kantitatif bir ölçüm tekniğidir.
• EPSS >7mm olması tipik olarak düşük LVEF (<50%) için sınır değerdir. 
• Mitral stenoz ve aort yetmezliği gibi kapak patolojileri, atrial fibrilasyon, eksen dışı ölçümler, duvar hareket bozuklukları ve sol ventrikül hipertrofisi varlığında EPSS ölçümleri yanıltıcı olabilir.
• EPSS az deneyimli acil servis hekimleri tarafından konjestif kalp yetmezliği olan hastaların genel değerlendirilmesine, risk sınıflandırılmasının yapılmasına, konsültanlar ile objektif iletişimin kurulabilmesine, önceki değerlendirmelerle kıyaslama yapılabilmesi açısından kantitatif bir ölçüm sunulmasına ve görsel LVEF tahmini için deneyim elde edene kadar klinisyene zaman kazandırmasına olanak sağlar.^​11​,^​12​,^​13​