İsterseniz hemen her gün yaşadığımız bir vaka üzerinden bu konuyu ele alalım:

Beyin cerrahisi ekibi, motorsiklet kazası sonrasında 2. basamak bir hastaneye götürülen, yapılan tetkiklerinde epidural ve subaraknoid hematomu belirlenen bir travma hastasını ileri tetkik ve tedavi amacıyla sizin de acil servisinde çalışmakta olduğunuz 3. basamak hastaneye kabul etmişler. Elbette, bu kabulü yaparken yoğun bakım yatağı durumunu sormamış ve size de haber verme gereği duymamışlar. 112 ekibi tarafından acil servisinize transfer edilen hasta entübe, sedasyon altında, transport ventilatöründe ve stabil durumda. Ancak, ne yazık ki, beyin cerrahisi ekibi bu hasta kabulünü yapar yapmaz bir spontan intraparenkimal kanama hastasının ameliyatına girmek durumunda kalmış, siz de mafya hesaplaşması sırasında ateşli silah yaralanması sonrasında gelen genç erkek ile araç dışı trafik kazasında yaralanan bir kadını yoğun bakımdaki son yataklara sadece 15 dakika önce göndermiş durumdasınız. Ameliyathaneden ulaştığınız anestezi teknisyeni telefonu ekibe doğru uzatmış durumda, duymanız için yüksek sesle konuşan beyin cerrahisi uzmanı da daha birkaç saat ameliyatta olacaklarını, hastanın akut herniasyon bulgusu olmadığı sürece ökapnide tutulmasını önerdiğini söylüyor (1).  

PaCO2 düzeyini 35-40 mmHg arasında tutmak için ETCO2 takibi yeterli mi yoksa her seferinde Arter Kan Gazı (AKG) alınmalı mı?

Travma hastalarında ETCO2 ile PaCO2 arasındaki korelasyona yönelik en net kanıt, Lee ve ark.larının 2009 yılında Acil Servis hastalarında yaptıklaı bir prospektif gözlemsel çalışmadan gelmektedir (2). PaCO2 ile ETCO2 arasındaki medyan fark 3,6 mmHg olup, ciddi hipotansiyonu olan ve laktat > 7 mm/L olan hastalarda bu fark daha büyüktür. Güvenli tarafta kalmak adına, ETCO2’nin PaCO2’den en az 5 mmHg daha DÜŞÜK olduğunu kabul etmekte fayda vardır. PaCO2 ETCO2’ye eşit olabilse de çoğunlukla daha yüksektir.

Ancak, multitravma hastalarında, özellikle de ciddi göğüs ve batın travması olanlarda bu iki ölçüm arasında en fazla 5 mmHg fark olacak şekildeki korelasyon sadece %29 civarında (3). Warner ve ark. 2009 yılında yayınladıkları makalelerinde özellikle ciddi şekilde düşkün ve ciddi travmaya maruz kalmış hastalarda ETCO2 ile PaCO2 arasındaki korelasyonun çok düşük olduğuna vargu yapmaktadırlar. Bu hastalarda ETCO2’nin olduğundan daha da düşük olması, düşük perfüzyonun bir göstergesi olma açısından önemliyken PaCO2 ve ventilasyon ile korelasyonu daha azdır. Bu hasta grubundan arteryal bir yol (art-line) açılarak düzenli AKG ile takip etmek ETCO2’den daha güvenilir olacaktır.

Yukarıdaki vakada hasta hemodinamik olarak stabil olup sadece izole travmatik beyin hasarı bulunduğundan kontrol amaçlı olarak hem AKG gönderip hem de ETCO2 ölçüyorsunuz. AKG’de PaCO2 37 mmHg iken ETCO2 dalgaboyu kapnografide 39-41 mmHg arasında değişmekte. Devam eden 3 saat süresince tekrar AKG almayıp ETCO2 ile sorunsuz şekilde takibe devam ediyorsunuz.

Son Söz ETCO2 ile PaCO2 arasındaki fark özellikle ciddi yaralanmalı ya da düşkün hastalarda belirgin olup güvenilirliği düşüktür. Hemodinamik olarak stabil TBH’da ise ETCO2 güvenle kullanılabilir.

Bu tip hasta sevk ve takip problemlerini hergün yaşayan bir Acil Tıp hekimi olarak bu vakanın Türkiye’den olduğunu düşündüyseniz çok yanılıyorsunuz. Örnek vaka ve konu, Dr. Daniel Ostermayer tarafından EMDOCS sitesinde anlatılmıştır. Dr. Ostermayer Texas Üniversitesi Houston Acil Tıp Bölümünde Yardımcı Doçent olarak görev yapmaktadır. Konuyla ilgili ayrıntıya WIKEM.ORG üzerinden de ulaşabilirsiniz.