Eliminasyon kelime anlamı olarak; eleme, yok etme, ortadan kaldırma, bir maddenin biyoransformasyondan sonra vücut dışına atılmasıdır. Hepimizin bildiği üzere vücudumuz dışarıdan aldığı maddeleri üriner, fekal, pulmoner ve sekresyonlar yolu ile elimine eder. Sınırlı sayıda yöntem ile zehirlenme durumlarında, eliminasyonu artırarak ksenobiyotiklerin vücuttan uzaklaştırılmalarını hızlandırabiliriz. Ancak bu yöntemlerin klinik pratikte kullanımları sınırlıdır ve tüm zehirlenme çeşitlerinde de kullanılmamaktadır (Tablo-1).

Bu yazımızda klinik pratikte sık uygulanan eliminasyonu artırıcı yöntemleri sizlere sunmayı amaçladık.

Üriner Alkalinizasyon

Zayıf asit yapıdaki ksenobiyotiklerin eliminasyonunu arttırmak için asidik olan idrar pH’ının (pH:4-5) alkalileştirilmesi esasına dayanan bir yöntemdir. Bu yöntemin en sık uygulandığı ajanlar ise Salisilatlar, Fenobarbital ve Metotreksat’dır.  Bu zayıf asitler, alkali idrar pH’ında iyonize hale gelerek renal tübüllerden reabsorbsiyona uğramadan idrarla atılırlar. Alkalinizasyonda, idrarın hedef  pH’ını 7-8’e çıkarmak için intravenöz sodyum bikarbonat (1-2 mEq/kg hızlı iv bolus ve idame iv infüzyonu) uygulanır. Bu esnada dikkat edilmesi gereken en önemli noktalar; serum pH’nın 7.5’i geçmemesi, serum potasyum seviyesinin 4 mEq/L’nin altına düşmemesidir^​1​.

Tekrarlayan Doz Aktif Kömür

Aktif kömür, dekontaminasyon yöntemi dışında enterohepatik sirkülasyona giren ajanların eliminasyonunu artırmak amacıyla  0.5 g/kg dozunda ve her 6 saate bir, toplam 4 kez olacak şekilde oral yolla veya nazogastrik tüpten uygulanır. Böylece aktif kömür, ilacın veya toksinin enterohepatik dolaşımını engelleyerek sistemik dolaşıma tekrar karışmasını önler ve serum konsantrasyonunu düşürür. Tekrarlayan doz aktif kömür uygulamasının endike olduğu durumlar arasında Karbamazepin, Amitriptilin, Siklosporin, Dapson, Digitoksin, Nadolol, Nortriptilin, Fenobarbitaller, Siklopeptid içeren mantar zehirlenmeleri yer alır. Unutulmaması gereken dekontaminasyon amaçlı aktif kömür uygulamasının kontrendike olduğu her durum tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması için de geçerlidir^​2,3​.

Ekstrakorporeal Yöntemler

The Extracorporeal Treatments in Poisoning – EXTRIP çalışma grubu, 30’dan fazla uluslararası derneği temsil eden çeşitli alanlardan uzmanların işbirliğiyle  (tıbbi/klinik toksikoloji, nefroloji, farmakoloji, yoğun bakım, acil tıp) zehirlenmelerde özellikle hemodiyaliz endikasyonları ve diğer ekstrakorporeal tedavi yöntemleri ile ilgili çeşitli önerileri kılavuz şeklinde yayınlamaktadır ve bu önerileri güncellemektedir.

Hemodiyaliz

Hemodiyaliz keşfedildiğinden bu yana 100 yılı aşkın süredir klinikte kullanılmaktadır ve zehirlenmelerde en sık kullanılan ekstrakorporeal tedavi yöntemidir. Çünkü hemodiyaliz, toksini dolaşımdan uzaklaştırmanın yanısıra asit-baz ve elektrolit bozukluklarının hızlı düzeltilmesi ve böbrek fonksiyonlarının bozuk olduğu durumlarda ultrafiltrasyon ile volüm yükünün azaltılması gibi destek tedavisi amaçlı da kullanılmaktadır. Klasik hemodiyaliz sırasında, kan ve ters akımlı diyalizat, yarı geçirgen bir zar (diyalizör) ile ayrılır. Ksenobiyotikler daha sonra membran boyunca kandan diyalizata konsantrasyon farkı esasına dayanarak difüze olur. Kan, geçici bir diyaliz kateterinin bir lümeninden pompalanır, makineden geçirilir ve ikinci lümenden venöz dolaşıma geri döndürülür. Bir maddenin hemodiyaliz ile kandan uzaklaştırılabilmesi için molekül ağırlığının küçük (<10,000 Da), sanal dağılım hacminin düşük (Vd<1), hidrofilik yapıda ve proteinlere bağlanma oranının az olması(<%80) gerekir.^​4​Aralıklı olarak uygulanan hemodiyalizin hastanın tedavi yönetiminde oldukça etkin olduğu başlıca akut zehirlenmeler ise Toksik Alkoller (Metanol, Etilen glikol), Salisilatlar, Lityum, Valproik asit, Karbamezepin, Barbituratlar ve Masif Parasetamol zehirlenmeleridir.

Hemodiyalizin endike olduğu durumlarda acil nefroloji  konsültasyonu, diyaliz kateterinin hızlı bir şekilde yerleştirilerek hastanın diyalize en kısa sürede alınması morbidite, mortalite ve prognoz açısından büyük önem taşır. Özellikle toksik alkol zehirlenmesi gibi geri dönüşümsüz hasarın beklendiği kritik durumlarda, diyaliz endikasyonu konulduğu andan itibaren en kısa sürede uygulanmalıdır. Zehirlenen  hastalarda, hemodiyalizin süresi ortalama 4 saattir. Ancak toksin yükünün fazla olduğu  durumlarda ya süre uzatılır veya kısa süre sonra hemodiyaliz seansı tekrarlanır. Yüksek akışlı membranların rutin kullanımıyla birlikte hemodiyaliz, belirli ksenobiyotikleri ortadan kaldırmak için hemoperfüzyon kadar etkili olmaktadır. Hemodiyalizin istenmeyen etkisi ise, tedavi amaçlı verilen ilaçları ve antidotlarıda bu esnada dolaşımdan uzaklaştırmasıdır. Dolayısıyla, bu ajanların dozlarının diyaliz sırasında arttırılması veya hemen ardından tekrar uygulanması gerekir.(Örnek: Etanol, Fomepizol, N-asetilsistein)^​1​

Hemoperfüzyon

Hemoperfüzyon, üzerinde ksenobiyotiği doğrudan absorbe edilebilen çok geniş bir emici yüzey alanına sahip aktif kömür veya reçine içeren bir kartuştan kateter aracılığıyla kanın geçirilerek toksinlerin uzaklaştırıldığı hemodiyaliz benzeri bir yöntemdir. Hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında, işlem esnasında hastalar daha fazla miktarda heparin ile antikoagüle edilmesi gerekir. Ayrıca hemoperfüzyonun trombositopeni, lökopeni ve hipokalsemi gibi komplikasyonları vardır. Yüksek akımlı hemodiyaliz membranın maliyetine göre hemoperfüzyon kartuşları oldukça pahalıdır ve çoğu kliniklerde ulaşılabilir değildir. Dolayısıyla bu kısıtlılıklar hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında hemoperfüzyonun kullanımını daha az çekici hale getirmektedir. Hemoperfüzyon tarihsel olarak karbamazepin, fenobarbital, fenitoin ve teofilinin eliminasyonunu artırmak için tercih edilen yöntem olarak düşünülse de, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon klirens oranlarının eski karşılaştırmaları artık geçerliliğini yitirmiştir^​5​. Günümüzde ise mevcut kanıtlar yüksek akışlı hemodiyalizin kömür hemoperfüzyonu ile benzer etkinliğe sahip olduğunu göstermektedir. Potansiyel etkinliği, ulaşılabilirliği, daha düşük maliyeti ve yan etki profili nedeniyle, yüksek akışlı hemodiyaliz tercih edilen tedavi yöntemi olarak klinik pratikte hemoperfüzyonunun yerini almıştır. ^​2​

Hemofiltrasyon

Hemofiltrasyon, konveksiyon yoluyla aktif bir hidrostatik basınca yanıt olarak plazmanın yarı geçirgen bir zar boyunca hareketidir. Saf hemofiltrasyonda diyaliz zarının diğer tarafında diyalizat solüsyonu yoktur. Moleküller, konvektif taşıma (convective transport) veya toplu akış (bulk flow)  olarak bilinen bir mekanizma olan plazma suyu ile zar boyunca taşınır. Hemodiyaliz (difüzyon) ile karşılaştırıldığında, hemofiltrasyon, daha büyük maddelerin (örneğin: miyoglobin, moleküler ağırlık = 17.000 Da) eliminasyonunu kolaylaştırır, ancak daha küçük moleküllerin eliminasyonu için etkinliği kısıtlıdır. Toksikolojide klinik önemi olan çoğu maddenin moleküler ağırlığı 1.000 Da’dan küçük olduğu için, hemofiltrasyonun zehirlemeyle başvuran hastaların yönetiminde  kullanımı kısıtlıdır ve hemodiyalizden üstün olduğu kabul edilen spesifik bir endikasyonu bulunmamaktadır.^​2,4​   

Sürekli Renal Replasman Tedavileri

Sürekli renal replasman tedavisinde (SRRT) kan akım miktarı, aralıklı teknikler sırasında uygulananlardan daha düşük olduğundan elde edilebilecek ksenobiyotik klirensi bu yöntemle daha düşüktür. Fakat SSRT’ler daha uzun uygulama süresine sahiptirler (Birkaç gün boyunca kesintisiz olarak yapılabilirler). SSRT’ler özellikle hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar için uygundur. SRRT, doku bağlama bölgelerinden veya hücre içi bölmeden yavaşça dağılan bir ksenobiyotiği elimine etmek için tercih edilen bir yöntemdir.^​6​(Örneğin; kronik lityum toksisitesi) Böylece seçilmiş toksinlerin serumdan hızlı temizlenmesi sonucu dokulardan rebaund etkiyle salınarak daha yüksek serum düzeyine ulaşmasına engel olurlar. Bununla birlikte, bu yöntem ile toksinin uzaklaştırma oranı ve hızı, aralıklı hemodiyaliz yönteminden oldukça düşük olduğu için özellikle toksinin hızlı bir şekilde uzaklaştırılması gereken durumlar için ideal bir yöntem değildir. ^​1,2​

Plazmaferez ve Exchange Transfüzyon

Plazmaferez ve exchange transfüzyon, molekül ağırlığı çok büyük (>100.000 Da) ya da proteine yoğun şekilde bağlanan ksenobiyotikleri dolaşımdan uzaklaştırmayı amaçlar. Her iki tekniğin de herhangi bir ajan tarafından zehirlenen bir hastanın klinik seyrini ve prognozunu etkilediğine dair kanıt düzeyi oldukça düşüktür. Literatürde olgu sunumu şeklinde plazmaferezin, siklopeptid içeren mantar zehirlenmesi, yılan envenomasyonu, tiroksin, vinkristin, dijital zehirlenmelerinde kullanılmış olduğuna dair bilgiler bulunmaktadır. Plazmaferez pahalıdır ve her iki yöntem de hastaları plazma veya kan yoluyla bulaşan enfeksiyon riskine maruz bırakır. Hemodiyaliz uygulamasının teknik olarak zor veya imkansız olduğu küçük bebeklerin tıbbi yönetiminde exchange transfüzyon eliminasyon artırıcı yöntem olarak faydalı olabilir.^​2​(Örnek: salisilat ve teofilin toksisitesi).

Karaciğer Diyalizi

Karaciğer destek cihazları veya karaciğer diyalizi zehirlenmeler için yeni bir kavramdır. Bu ekstrakorporeal cihazlar, proteine bağlı ksenobiyotikleri ortadan kaldırabilir, ancak zehirlenmelerde kullanımları ile ilgili kanıt düzeyi sadece olgu raporlarıyla sınırlıdır. Bu cihazlar 3 tiptir: Single pass albumin dialysis (SPAD), The Molecular Adsorbents Recirculation System (MARS) ve Prometheus system’dir. Sıklıkla hepatik ensefalopati ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda, karaciğer transplantasyonuna vakit kazandırma amaçlı kullanılmaktadırlar. ^​1,2​ Toksikolojide ise çoğunlukla parasetamol veya siklopeptid mantar zehirlenmesi sonrası karaciğer yetmezliğinde kullanılmışlardır. Dezavantajları, klinik ulaşılabilirlikleri az, çok pahalı ve etkinliklerine yönelik kanıt düzeyinin düşük olmasıdır.

Özet olarak:

Acilci olarak zehirlenmelerin tıbbi yönetiminde , hemodiyaliz gibi hayati öneme sahip eliminasyonu artırıcı yöntemlerin endikasyonlarını tanımak ve en kısa sürede hastalara uygulamak kritik bir öneme sahiptir.