Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut Pankreatit ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz.
Varyasyon 1:
İlk başvuru. Tipik karın ağrısı. Yükselmiş amilaz-lipaz, yüksek olasılıklı tanı ; Semptomların başlaması <48-72 saat; klinik skor ilgisiz. Bilinmeyen neden.
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Batın USG | 9 | Öncelikli olara safra taşı değerlendirme esastır; sonrasında daKoledokolithiazis açısından değerlendirilir. | 0 |
| Kontrastlı batın BT | 4 | Obeziteden veya gazdan dolayı tanı konulamıyorsa .Bkz varyasyon 4 şüpheli ya da belirsiz durum için; sonuçlargenellikle yönetimi değiştirmez. Nekrozu kaçırabilir. | ☢☢☢ |
| MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI | 4 | USG tanısal değilse veya koledokolithiazis şüphesi varsakullanışlıdır. Genel olarak ilk başvuruda kullanılmaz. | 0 |
| Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) | 4 | 0 | |
| Kontrastsız batın BT | 3 | Kontrast madde verilemiyorsa ve MR çekilemiyorsaseçebilirsiniz. | ☢☢☢ |
| Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT | 3 | ☢☢☢☢ | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | RelatifRadyasyonDüzeyi | ||
Varyasyon 2:
Kritik, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS), ciddi klinik skorları (örneğin, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi akut pankreatit skorunda şiddeti (BISAPS) ve başucu indeksi ve / veya Marshall); > 48-72 saat semptomların başlamasından sonra.
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastlı batın BT | 8 | En iyi ve en pratik görüntülemedir. | ☢☢☢ |
| Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) | 7 | Kontrastlı batın BT’ye makul alternatiftir. Pratikdeğil ve kritik hastalarda gerçekleştirmek kolay değildir. | 0 |
| MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI | 6 | ABY gelişirse kontrastsız batın BT’ye oranlatercih edilebilir. | 0 |
| Batın USG | 6 | 0 | |
| Kontrastsız batın BT | 5 | Hızlı bir şekilde görüntüleme istiyorsanız, kontrast maddeverilemiyorsa ve MR çekilemiyorsa seçebilirsiniz. | ☢☢☢ |
| Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT | 4 | Görüntülemenin kontrast bölümü olmadan genelliklegereksizdir. | ☢☢☢☢ |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | RelatifRadyasyonDüzeyi | ||
Varyasyon 3:
Devam eden SIRS, ciddi klinik skorlar, lökositoz ve ateş, semptomların başlamasından >7-21 gün sonra.
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastlı batın BT | 9 | ☢☢☢ | |
| Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT | 7 | Görüntülemenin kontrast bölümü olmadan genelliklegereksizdir. | ☢☢☢☢ |
| Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) | 7 | BT ye makul bir alternatif ama ciddi hasta üzerindegerçekleştirmek için pratik ve kolay değildir. | 0 |
| Kontrastsız batın BT | 6 | Hızlı bir şekilde görüntüleme istiyorsanız, kontrast maddeverilemiyorsa ve MR çekilemiyorsa seçebilirsiniz. | ☢☢☢ |
| MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI | 6 | . | 0 |
| Batın USG | 5 | 0 | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | RelatifRadyasyonDüzeyi | ||
Varyasyon 4:
Şüpheli amilaz-lipaz yüksekliği (KBY gibi) dahil atipik belirti ve bulgular pankreatit dışı tanılar mümkün olabilir(barsak perforasyonu ve barsak iskemsi).
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastlı batın BT | 8 | Şüpheli veya belirsiz klinik sunum olduğunda muhtemeldiğer tanıları elemek için | ☢☢☢ |
| Kontrastsız batın BT | 7 | Kontrast madde vermek güvenilir ve mümkün değilseHızlı bir görüntüleme sağlar. | ☢☢☢☢ |
| Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) | 6 | Özellikle barsak iskemesi ayrıcı tanısında BT kadar etkiliolmayabilir. | 0 |
| Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT | 5 | ☢☢☢ | |
| MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI | 5 | Kontrast olmadan şüpheli durumlarda sınırlı bir rolesahiptir. | 0 |
| Batın USG | 5 | Genel bir inceleme değildir, sağ üst kadran üzerineodaklanmıştır. | 0 |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | RelatifRadyasyonDüzeyi | ||
Varyasyon 5:
Bilinen nekrotizan pankreas ve peripankreatik pankreatit, klinik durumda bozulma, Hemoglobin / hematokrit, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, wbc’de artış, semptomları başlangıç zamanı alakasız.
| Radyolojik prosedür | Puan | Yorum | RDD |
| Kontrastlı batın BT | 9 | En iyi ve en pratik görüntülemedir. | ☢☢☢ |
| Kontrastsız batın BT | 7 | Kontrast madde vermek güvenilir ve mümkün değilseHızlı bir görüntüleme sağlar. | ☢☢☢ |
| Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) | 6 | BT kadar hızlı ve pratik değildir; ciddi hastada yapılmasıdaha zordur. | 0 |
| MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI | 6 | Kontrast olmadan çok sınırlı bir yarar sağlar. | 0 |
| Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT | 5 | ☢☢☢☢ | |
| Batın USG | 5 | 0 | |
| Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. | RelatifRadyasyonDüzeyi | ||
Görüntülemeye Bakış
BT akut pankreatit hastalarını değerlendirmek için en çok çalışılan görüntüleme testidir. Ancak diğer görüntüleme testleri USG, endoskopik US, MRI ve MRCP dahil kullanılabilir. Pankreatit hastalarında görüntüleme safra taşı tespiti, safra tıkanıklığı, klinik durum net olmadığında tanı koymada, ciddiyet sınıflamasında ve komplikasyonları görmede yardım olur.
Bilgisayarlı Tomografi
MDCT (multi dedektör bilgisayarlı tomografi) hastalığın yaygınlığını belirlemek için akut pankreatit şüphesi olan hastalarda kullanılan birincil görüntüleme tekniğidir. BT pankreasta morfolojik değişiklikleri göstermek, pankreatit tanısını koymak ve hastalığın ciddiyetini belirlemede kullanılabilir. Hastalığın şiddetinin yanı sıra klinik değerleri göstermede kanıtlanmış tek görüntüleme yöntemidir. BT şiddet indeksi (CTSI), diğer klinik skorlama sistemleri ile birlikte, hasta bakımı ile ilgili karar verme için temel oluşturur. CTSI (1) Pankreas değişiklikleri değerlendirilir (2) akut sıvı koleksiyonu (3) Pankreas nekrozunun bulunması ve miktarına dayanır.
| Balthazar BT Şiddet İndeksi | |
| BT Sınıfı | Skor |
| A. Normal | 0 |
| B. Pankreasta büyümü | 1 |
| C. Peripankreatik inflamasyon | 2 |
| D. Bir sıvı toplanması | 3 |
| E. İki veya daha fazla koleksiyonlar | 4 |
| Nekroz | Skor |
| <30% | (2) |
| 30%–50% | (4) |
| >50% | (6) |
Akut pankreatit açısından atipik şiddetli karın ağrısıyla başvuran hastada ve/veya ABY veya KBY olduğu gibi amilaz ve lipaz düzeyleri muğlak olan hastalarda hızlı BT barsak iskmesi gibi diğer tanılarda yardımcı olabilir.
Gelişen kanıtlar ve bizim görüşümüz semptomların başlamasından 48-72 saat içinde uygun olmayan klinik başvuru ve muğlak amilaz ve lipaz düzeyi olan hastalarda BT endike değildir.
Ultrason
Akut pankreatit hastalarını değerlendirirken safra taşlarını tespitinde yüksek hassasiyete sahip olduğu için çok sık kullanılır. Alkol kullanımına bağlı akut pankreatit olduğu düşünülen hastada bile endikedir. Muayenenin amacı öncelikle safra taşı tespit ve ikincil safra duktal dilatasyon ve / veya koledokolitiazis tanımlamak. Ayrıca distal koledek taşları olabilir bunu USG ile görüntülemek her zaman mümkün değildir. Pankreatitin şiddetini ve nekroz miktarını belirlenmesinde pankreas bölümlerini örten barsak gazı USG nin etkinliğini sınırlar.
MRI
Akut pankreatit hastaları değerlendirirken MRI kullanımı kabul görmektedir. Diğer invaziv olmayan görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında, özellikle biliyer ve pankreatik kanalları değerlendirmek için T2 ağırlıklı sekanslar ile birçok avantaj sunuyor. MRI ın diğer avantajları;(1) Safra taşını ve safra kanalı taşlarını kolaylıkla görünebilir. Pankreas kanalı kolayca takip edilebilir ve kanaldaki bozulma kolayca farkedilebilir. (2) pankreas ve peripankreatik bölgeleri morfolojik değişiklikleri değerlendirmek için etkinliği MDCT verileri ile benzer. Peripankreatik sıvı koleksiyonları değerlendiren MDCT göre MRI daha avantajlı. MR diğer bir avantajı da radyasyona maruz kalınmaması.
Özet
- Akut başvuruda (semptomların başlamasından <48-72 saat)tipik klinik bulgular ve amilaz-lipaz yüksekliklerinde BT çekilmemeli.
- Akut başvuruda klinik bulgular ve amilaz-lipaz düzeyleri muğlak ise BT çekilmelidir.
- Erken BT (<72 saat) hastalığın ciddiyetini küçümsemeye sebep olabilir.
- 48-72 saat sonra çekilen BT pankreas ve peripankreatik nekroz kadar akut pankreatik sıvı koleksiyonlarını gösterir.
- Gecikmeli gelişmiş BT ( semptomların başlamasından 7-21 gün sonra) şiddetini değerlendirirken çok etkilidir ve görüntü kılavuzluğunda aspirasyon ve / veya drenaj yanı sıra minimal invaziv drenaj da dahil olmak üzere bir çok yönetime rehberlik edecektir.
- Akut hemoglobin / hematokrit düşme, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, wbc’de artış dahil klinik durumda bozulma olduğunda BT çekilmelidir.
- IV kontrastlı BT pankreatit ilgili pankreas ve komplikasyonların en iyi genel değerlendirmesini sağlar.
- USG öncelikle safra taşı için değerlendirmek için kullanılır ve ilk kez başvuran ve nedeni belirsiz hastalarda erken yapılmalıdır.
- Kontrastlı MRI ve MRCP detaylı bir değerlendirme sağlayacak olsa da akut kullanımı sınırlıdır.
Öngörülen İstisnalar
Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.
Kaynaklar
- American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Pancreatitis