Literatür Özetleri’ne uzun sayılabilecek bir ara vermiştik. Bu nedenle yayına giren yeni makalelerle ilgili seçim yapmak oldukça zor oldu. Bu ay için seçtiğim makaleler: Hızlı ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyonda diltiazem ve metoprololün etkinliklerini karşılaştıran bir randomize klinik çalışma.. Akut iskemik inmede endovasküler trombektominin yeriyle ilgili bir metaanaliz.. Kafa travmasından sonra hipotermi uygulamalarının yeriyle ilgili bir araştırma (Eurotherm çalışması).. Entübasyonda tek doz etomidatın güvenilirliği ile ilgili Annals of EM’den kanıta dayalı bir derleme.. Ve yine Annals’tan yeni oral antikoagulanlarla (NOAC), warfarini karşılaştıran bir yazı.. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli makalelere yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

1. Atrial fibrilasyonda hız kontrolü için diltiazem mi, metoprolol mü?

Acil serviste kural olarak benimsediğimiz bazı ilaç kullanım endikasyonlarının tekrar tekrar sorgulanması güzel. AF’de stabil bir hastada hız kontrolü için ne kullanmalıyız diye bir sorumuz olsa, bu soruya 2014’te AHA’nın yayınladığı AF kılavuzumuz net bir cevap verecektir: “Bir beta bloker ya da nondihidropiridin grubu bir Ca kanal blokeri kullanın”. Kılavuz bunu bize class I, kanıt düzeyi B keskinliğiyle söylüyor. Bu düşüncenin temelinde yatan iki etken var: Bunlardan ilki 1980’li yıllarda yapılmış olan, araştırma metodolojisi ve araştırılan ilaçlar yönünden sorunlu, bize yön vermeyen (iki beta blokerin karşılaştırılması, oral ilaç vs plasebo karşılaştırılması gibi) araştırmalar. İkincisi ise 2004 yılında J Am Coll Cardiology’de yayınlanan, iyi tasarlanmış ve ünlü AFFIRM çalışması..

AFFIRM çalışmasına göre, 2000 kişinin üzerindeki AF’li bir kohort 3 yıldan uzun süre hız kontrolü açısından takip edilmiş ve sonuçlara göre beta blokerle hız kontrolü (digoksinle beraber veya değil) hastaların %70’inde, Ca kanal blokerleriyle hız kontrolü (digoksinle beraber veya değil) hastaların %54’ünde sağlanmıştı. Kısaca AFFIRM bizlere (aslında kardiyologlara) beta blokerlerin AF’de hız kontrolündeki üstünlüğünden bahsetmekteydi. Bu uzun süreli ve nihai hız kontrolü araştırmasını, üstelik yaşlı, ek sorunları olan bir popülasyonu konu alan bir araştırmanın sonuçlarını; acil serviste hayatınızda ilk defa gördüğünüz bir AF’li hastaya (paroksismal, belki de permanent AF) uyarlamak ne kadar doğru? Bununla birlikte tek doz iv uygulanacak bir AV nodal blokerin etkinliğine bu araştırmaların sonuçlarına bakarak karar verebilir miyiz?

Uzun zamandan beri acil serviste bir hızlı ventrikül yanıtlı AF hastasına iv beta bloker uygulandığını görmedim, acil tıp hekimlerinin de bu konuda “bilinçdışı” bir dürtüyle Ca kanal blokeri uygulama eğiliminde olduklarını düşünüyorum. 2014 AF kılavuzundaki öneri her ikisini de uygulayabilirsiniz derken, bizler için daha gerçeğe yakın bir senaryonun test edilmesine şiddetle ihtiyaç olduğu da açık. Fromm ve arkadaşları JEM’de yayınlanan yazılarında tam da bu noktadan bahsetmişler. Makalenin uzun giriş kısmında AF’nin ne kadar acı bir hastalık olduğunu anlatacaklarına, keşke yukarıda bahsettiğim yerlere atıfta bulunsalardı..

• Dizayn: Prospektif, randomize (1:1), çift-kör
• Tedavi ajanları: Atrial fibrilasyon – flutter’ı olan hastalarda iv 0.15 mg/kg metoprolol vs iv 0.25 mg/kg diltiazem (fayda görmeyen hastalarda 15 dk sonra körlük korunarak iv 0.25 mg/kg metoprolol veya 0.35 mg/kg diltiazem)
• Çalışmaya dahil etme kriterleri: HVYAF (>120/dk), sistolik kan basıncı > 90 mmHg
• Çalışmadan dışlama kriterleri: SKB < 90 mmHg, vent hız > 220/dk, QRS genişlemesi, 2. veya 3. derece AV blok, ateş, STEMI varlığı, NYHA class IV kalp yetmezliği, KOAH, astım
• Primer sonlanım noktası: 30 dk içinde kalp hızı < 100/dk
• Güvenlik marjı: Kalp hızı < 60/dk ve SKB < 90 mmHg
• Örneklem büyüklüğü hesabı: Noninferiority dizayn, önceki tek araştırmadaki standart sapma kullanılarak %80 power’la toplam 200 hasta
• Sonuçlar: Yaklaşık 1.5 yıllık süre içerisinde toplam 54 hasta randomizasyona dahil edilmiş (29 metoprolol grubu, 25 diltiazem grubu). Her iki grupta birer hasta randomizasyon sonrası çalışmadan çıkarılmış ve bu hastalarda körlük bozulmuş. Her iki grubun temel demografik özellikleri, başvurudaki kalp hızı ve tansiyon değerleri, adenozin (?) uygulanma miktarları, özgeçmişlerindeki hastalıklar açısından anlamlı fark görülmemekte.
  • Primer sonlanım noktasının analizi: 30. dakikada diltiazem grubunun %95.8’inde, metoprolol grubunun %46.4’ünde hedeflenen kalp hızına ulaşılabilmiş.
  • Diğer sonuçlar: 30 dakikalık ilaç sonrası periyot, Kaplan-Meier eğrisine konularak 5’er dakikalık intervallerle sonlanıma yaklaşan hastalar incelenmiş, bu da 30. dakikadaki sonuçlarla uyumlu olarak bulunmuş. Güvenlik sonlanımı açısından da hipotansiyon ve bradikardi gelişimi yönünden her iki grup arasında fark bulunmamış.
• Yorum: Metoprolol, bu hasta grubunda “anekdotal kanıtlarla” uygulamayı çok sevdiğimiz bir ilaç grubu değil, diltiazemi tercih ediyoruz, bu araştırma da bu gözlemimizi doğrular nitelikte. Literatürde AF hastalarında uzun dönem hız kontrolüyle alakalı olarak birçok araştırma yer alsa da, akut dönemde iv ilaçlarla ilgili gözlemlerimiz oldukça sınırlı. AF kılavuzu bizlere AF’nin hız kontrolünde her iki ilaç da uygulanabilir diyor, fakat bu yeni araştırmanın sonuçları diltiazemi beta blokerlerin önüne geçirecek gibi duruyor. Araştırmayla ilgili kafamda iki soru oluştu, bunlardan ilki AF’li hastalara neden adenozin uygulandığıyla ilgili, bu konuda net bir açıklama yapılmamış. İkincisi de hastaların demografik özelliklerinin karşılaştırmasında açıkçası kalp yetmezliği öykülerini, hatta mümkünse EF’lerini bilmemiz, beta bloker – Ca kanal blokeri tercihlerinde belki daha iyi olabilirdi. Araştırmacılar bu ilaçları sadece kısa dönemli hız kontrolü için tercih ettiklerinden, araştırma popülasyonunda bu konu irdelenmemiş. Sonuç olarak artık daha yüksek bir sesle söyleyebiliriz: Stabil AF’li hastaların hız kontrolü için acil serviste uygulanan diltiazem, ciddi bir güvenlik açığı oluşturmadan metoprolole üstünlük sağlamaktadır.

2. Akut iskemik stroke’ta trombektomi: Hani litik verecektik?

İskemik stroke’ta reperfüzyon yöntemleriyle ilgili literatürü takip ediyorsanız, trendin yavaş yavaş sistemik trombolitik tedaviden lokal reperfüzyon yöntemlerine doğru kaydığını da görmüş olmalısınız. Bunda hastaların çok kısa süre içinde (<4.5 saat) acil servise başvuru süresi olmasındaki zorunluluğun, kanama komplikasyonlarının ve diğer birçok sınırlayıcı etmenin de rolü vardır. Hastaneye başvurabilen iskemik stroke hastalarının yalnızca %10’u sistemik trombolitik için aday olabiliyorlar, bu oldukça düşük bir rakam.

Buna karşın endovasküler girişimlerde uygulama süresi bir miktar daha geniş, bildirilen komplikasyonlar daha az ve özellikle büyük damar tıkanıklıklarında uygulanan girişimsel yöntemler çok daha başarılı. Birazdan bahsedeceğimiz metaanaliz bu konuda yapılmış olan araştırmaların metaanalizi.

• Tarama: (Dil ayrımı yapılmaksızın) Medline, Embase, CINAHL, Google Akademik, the Cochrane Library (Ağustos 2015’e kadar)
• Dahil etme kriterleri: 18 yaş üzerinde iskemik stroke geçiren hastalarda, standart tedaviyi (iv tPA da dahil), endovasküler yöntemlerle (mekanik yöntemler veya lokal litik uygulamaları) karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar.
• Dışlama kriterleri: Fonksiyonel sonlanımı bildirmeyen (modifiye Rankin skoru içermeyen) araştırmalar, pilot çalışmalar, düşük örneklem büyüklüğüne sahip çalışmalar analize dahil edilmemiş.
• Kalite değerlendirmesi: Cochrane Collaboration’s Tool yardımıyla 3 araştırmacı tarafından
• Sonuçlar: Araştırmanın başında tarama sonucunda çıkan 4193 çalışmadan, 8 randomize kontrollü çalışma kriterlere uyduğu için analize dahil edilmiş. Bu 8 araştırmanın tamamı 2013 ile 2015 yılları arasında tamamlanmış çok merkezli araştırmalar. Tüm popülasyonun incelenmesinde, hastaların 1313’üne endovasküler tedavi uygulanmışken 1110’u, içinde trombolitik tedavinin de olduğu standart bakımı almışlar. 44 hasta dışında, saptanan tüm infarktlar anterior serebral dolaşımı ilgilendirmekteymiş.
  • Primer sonlanım noktasının analizi: Modifiye Rankin skorları dikkate alınarak yapılan değerlendirmeye göre endovasküler girişimler, içinde iv trombolitik tedavinin de bulunduğu standart bakıma göre üstün bulunmuş (OR: 1.56 ). Fonksiyonel olarak bağımsız hayat açısından, endovasküler girişimlerin NNT değeri 8. Primer sonlanım açısından araştırmalar arasında ciddi heterojenite olduğunu belirtelim (I2=%75.9)
  • Sekonder sonlanım noktaları: Endovasküler tedavi grubuyla standart tedavi grubu arasında 90 günlük mortalite açısından (OR:0.87 ) ve 90 günlük semptomatik intrakranial kanama sıklığı açısından (OR:1.12 ) fark bulunmamış. Bununla birlikte endovasküler tedavi grubunda 24 saatlik revaskülarizasyon oranı çok daha yüksek (OR:6.49 ). Subgrup analiz sonuçlarına göre; 70 yaşın üzerindeki kişiler, NIHSS skoru > 20 olanlar ve yeni jenerasyon cihazla stent aracılı reperfüzyon sağlanan hastalarda endovasküler tedavinin daha faydalı olduğu izleniyor.
• Yorum: Bildiğiniz gibi yeni ilaç – cihaz gibi teknolojileri içeren araştırmalarda, ilk yapmamız gereken şey henüz makalenin abstractına bile bakmadan en aşağı inip, bunun endüstri-firma destekli bir makale olup olmadığını incelemek oluyor. Bu makale yazarları herhangi bir çıkar ilişkileri olmadığını burada belirtmişler. Yazı JAMA’da yayınlanmış, iyi kurgulanmış ve eksiksize yakın metodolojiye sahip bir yazı. Sizlere daha önce endovasküler girişimlerin başarısını anlatan MR CLEAN çalışmasından bahsetmiştim. Bu metaanaliz içine Mr Clean’i de alarak hareket ediyor ve araştırmalar arasında endovasküler tedaviye 5-12 saat arasında başlayanlar var, fakat güncel önerilerin bu tedavinin ilk 6 saatte uygulanmasını önerdiğini de ekleyelim.
  • Burada aklımıza takılan birkaç nokta var.. İlk sorumuz şu: Standart tedavi tam olarak nedir? Endovasküler tedavi hangi hastalarda özellikle etkindir? Bu soruların cevapları aslında biraz karışık: Çünkü araştırmalarda kullanılan endovasküler yöntemler, mekanik yöntemlerle lokal litik uygulamaları arasında değişkenlik gösteriyor. Endovasküler tedavinin sensitivite analizine göre açıkça üstün olduğu bazı alanlar mevcut, bunlar: İntravenöz tPA ile kombine kullanım, CT anjiyografi veya MR anjiyografiyle kombine kullanım (arteryel oklüzyonun konfirme edilmesi), ilk jenerasyon mekanik pıhtı temizleyici cihazlar (Merci gibi) yerine Solitaire Flow Restoration Device veya Trevo gibi yeni cihazların kullanımı. Aynı şekilde 2013 yayınlarıyla 2015 yayınları birbirleriyle karşılaştırıldığında, yeni yayınlarda endovasküler tedavilerle ilgili daha umut verici gelişmeler olduğunu söylemek mümkün.
  • Kısacası endovasküler tedavi, sistemik litik tedaviye göre daha uzun bir zaman penceresi içinde uygulanabilmesi ve bu konuda gelişmelerin hızla ilerlemesiyle iskemik stroke tedavisinde bizlere yeni bir alan açacak gibi görünüyor. Burada muhtemelen yine deneyimli merkezler, deneyimli ekipler gibi parametreler de yakın zamanda gündeme gelecek, ama iskemik stroke’ta mekanik reperfüzyon yaklaşımlarının artık ön plana çıktığını söylemek mümkün.

3. Kafa travması için hipotermi: Bir rüyanın sonu

Kafa travması olan hastalarda, hipoterminin olası nöroprotektif etkisinden faydalanabilir mi sorusu eskiden beri sorulmaktaydı. New England Journal of Medicine’de bu konudaki tartışmaları bitirme iddiasıyla ortaya çıkan bir araştırma (Eurotherm3235), geçen ay içinde baskıya girdi.

• Dizayn: Kasım 2009 – Ekim 2014 arası, çok merkezli (18 ülkeden 55 merkez), körlük uygulanmayan, prospektif randomize klinik araştırma
• Dahil etme kriterleri: Yaşı aydınlatılmış onam için uygun olan hastalar, son 10 gün içinde kapalı kafa travması geçiren hastalar, Stage 1 tedavilerin ardından kafa içi basıncı hala > 20 mmHg olan hastalar (St. 1 tedavi: YBÜ kabul, mekanik ventilasyon uygulaması, sedasyon, yatak başı elevasyonu, arteryel basıncın kontrolü için sıvı/inotrop desteği, gerekliyse ventrikülostomi / yer kaplayıcı lezyon için cerrahi uygulaması), hipotermi cihazının 48 saat üstünde çalışabilir durumda olması, randomizasyon esnasında core sıcaklığının > 36 C olması, BT’de anormallik saptanması (Ocak 2012 itibariyle üst yaş limiti -65 yaş- kriter olmaktan çıkarılmış)
• Dışlama kriterleri: Halen terapötik hipotermi almakta olan hastalar, ilerleyen 24 saat içinde sağkalım olasılığı düşük olan hastalar, randomizasyon öncesi barbitürat alanlar, hastane başvurusunda < 34 C sıcaklığa sahip olanlar, gebeler
• Protokol: Yukarıda bahsettiğimiz Stage 1 tedavilerin bitiminin ardından hastalar kontrol grubu ve hipotermi grubu olarak iki gruba randomize edilmişler. Kontrol grubunda St. 1 tedavilerin uygulanmasına devam edilirken, St. 2 tedaviler de (mannitol, hipertonik salin, serebral perfüzyonu yüksek tutabilmek için inotroplar) uygulanmış. Hipotermi grubunda ise; St. 1 tedaviler uygulanmaya devam edilmiş, hastalara hipotermi uygulanmaya başlanmış ve ancak gerek duyulursa St. 2 tedaviler uygulanmış. Her iki gruba da barbiturat uygulanmamış. Hipotermi uygulanan grupta girişim en az 48 saat devam ettirilmiş, hedef sıcaklık olarak 32-35 C belirlenmiş.
• Primer sonlanım noktası: Yaralanma sonrası 6. ayda Extended – Glasgow Outcome Scale skoru olarak belirlenmiş (bu skorda 2-4 arası puanlar ciddi sakatlıkla ilişkiliyken, 7-8 iyi nörolojik sonlanımı belirtiyor). Sekonder sonlanım noktaları ise; 6 aylık mortalite, kafa içi basıncının kontrolündeki yetersizlik, pnömoni gelişimi, YBÜ kalış süresi gibi değişkenlerle kurgulanmış.
• Sonuçlar: Değerlendirilen 2498 hastanın 387’si randomizasyona dahil edilmiş, en sık işleyen dışlama kriteri ise kafa içi basıncın yüksek ölçülmemesi (toplam hastaların %41’inde). Araştırma ara analiz sonuçlarına göre, potansiyel zarar düşüncesiyle belli bir aşamadan sonra durdurulmuş. Bunların nedenlerine primer sonlanım noktasının analizinde değineceğiz. Randomizasyon sonrasında 4. günde hipotermik grupta hedef core sıcaklık değerlerine ulaşılmış. Stage 3 tedaviler olarak adlandırılan EEG monitorizasyonu gereksinimi, barbiturat infuzyonu ve dekompresyon cerrahisine kontrol grubunda daha fazla ihtiyaç duyulmuş. Primer sonlanım noktasının analizine göre, hipotermi uygulanan hastaların 6. aydaki E-GOS skorları standart tedavi grubuna göre daha kötü bulunmuş (OR:1.53 ). Bununla birlikte ciddi advers olay sıklığı, hipotermi grubunda kontrol grubuna göre artmış olarak bulunmuş (33 vs 10 olguda). Her iki gruptaki hastaların serebral perfüzyon basınçları arasında da ilk hafta değerlendirmeleri içinde fark olmadığını da ekleyelim.
• Yorum: Hipotermi uygulamaları günden güne kan kaybetmeye devam ediyor. En son AHA’nın 2015 Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu hipotermiyi önerilerden çıkarmaya kıyamamış ve “36 derecenin altı yeterli” gibi muğlak bir ifade getirmişti. Kafa travması için de durum biraz daha netleşmiş durumda. Önce yazımızın metodolojik değerlendirmesini yapalım, belki de bu yeterli olacaktır.
  • Öncelikle yukarıda yazdığım verileri alabilmek için makaleyi dönüp dönüp tekrar okumak zorunda kaldığımı belirtmeliyim. New England Journal of Medicine gibi büyük dergiler, aslında bu şekilde ağzından kerpetenle laf alınan makaleleri yayınlamaktan olabildiğince kaçınırlar, çünkü metodda gizlilik aslında yazınızın verileri ve sonuçlarıyla ilgili güveni ciddi oranda zedeler. Araştırmanın dahil etme kriterleri 2012’de yaş açısından değiştirilmiş ve yaş limiti genişletilmiş, ara analiz sonuçlarında ne bulundu ve bunun mantıksal temeli nedir açıklanmıyor. Bununla birlikte alt yaş limitiyle ilgili olarak “onama uygun olduğu düşünülen hastalar” gibi tamamen uygunsuz bir ifade kullanılıyor, kısaca seçim biasının çok ön planda olduğunu söyleyebiliriz. Sonlanımı potansiyel olarak kötü olacağı düşünülen hastaların (kim bunlar?) dışlanması konusuna ise girmiyorum bile. Kafa travması için genellikle rutin olarak uygulanması gereken (ve bazıları kombine uygulanan) tedavileri, kıymeti kendinden menkul şekilde “stage”lere bölerek uygulamanın kime ne faydası var, açıklanmış değil. Tüm bunların yanı sıra bu araştırma, son dönem araştırmalarda sıkça rastladığımız “standard care versus..” stratejisiyle yönlendirilmiş. Standart bakımın hiçbir kısmının standart olmadığını net şekilde söylemek mümkün; hastaların demografik verilerinden uygulanan tedavilere kadar her şeyi subjektif olan bir yaklaşıma “standart bakım” demeniz mümkün müdür?
  • Yukarıda yazdığım şeyler makalede kendini iyiden iyiye belli ettiği zaman, o makalenin içeriğini yorumlamak açıkçası pek içimden gelmiyor, yazının çokça biasa elverişli yönü mevcut, kaba sonuçlara göre hipotermi uygulamaları kafa travmasında faydalı olmayı bırakalım, zarar veriyor gibi görünüyor. Birkaç yıl içinde bu nedenle kılavuzlarımız hipotermi uygulama önerilerini “hipertermiden kaçınma” şeklinde revize edebilirler, yaşayarak göreceğiz. Umarım çok merkezli çalışma yapacağız diye metod sorunlarını görmezden gelen makaleler yerine, iyi tasarlanmış ve mesajı net yeni makaleler aklımızdaki soru işaretlerini kaldırabilir.

4. Kritik hastaların entübasyonunda tek doz etomidat güvenli mi?

Bu ayki yazılarımızdan biri de Annals of Emergency Medicine’de yayınlanan kısa sistematik derlemelerden biri. Konumuz aslında oldukça eski ve Literatür Özetleri’nde sıkça değindiğimiz başlıklardan sayılır: Etomidat kritik hastaların entübasyonunda kötü sonlanım/ advers olaylarla ilişkili mi?

• Tarama: Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, Web of Science (Ağustos 2014’e kadar)
• Dahil edilen araştırmalar: Kritik hastaların (travma, stroke, MI, şok) entübasyonunda tek doz etomidat vs diğer indüksiyon ajanlarını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar
• Taramadaki 1395 potansiyel başlığın içinden 8 araştırma derlemeye dahil edilmiş, 7’si ile metaanaliz yapılmış. Araştırmaların ikisinde bias riski düşük, beşinde bias orta riskli olarak değerlendirilmiş.
• Sonuçlar: Mortalite açısından etomidatla diğer ajanlar arasında fark saptanmamış (OR:1.17 ), heterojenite %0. Mekanik ventilasyon altında kalınan günler arasında fark yok.
• Yorum: Eski tartışma tekrar ele alınıyor. Bu kadar zamandan sonra elimizde kalan net bilgi şu: Etomidat, kritik hastaların entübasyonunda tek dozda kullanıldığında diğer ajanlara göre <24 saat süre içinde adrenal fonksiyonlarda baskılanmaya yol açıyor, fakat genel popülasyon için bu durum herhangi bir kötü sonlanımla ilişkili bulunmamış. Özellikli bir subgrupta ise farklı sonuçların çıkabileceğini bilmemiz gerekiyor.

5. Yeni oral antikoagulanlar warfarin’e göre güvenli mi?

Bu ayki diğer yazımız da yine Annals’tan, venöz tromboembolizm tedavisinde kullanılan yeni oral antikoagulanların (NOAC), vit K antagonistlerine göre güvenilirliğini test etmeyi amaçlıyor.

• Tarama: Medline, ISI Web of Science, Scopus, Cochrane veritabanları (Aralık 2013’e kadar)
• Dahil edilen araştırmalar: Araştırmaya, akut venöz tromboembolizm tedavisinde yeni oral antikoagulanları warfarine karşı karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar dahil edilmiş.
• Taramaya yedi araştırmadan toplam 29.482 hasta dahil edilmiş, çalışmaların genel kalitesi iyi olarak değerlendirilmiş (Jadad skoru ile).
• Sonuçlar: Warfarin ve NOAC arasında rekürrent DVT ve total mortalite oranları arasında anlamlı fark saptanmamış. Buna karşın yeni nesil oral antikoagulanlarla warfarine göre daha fazla MI izlenmiş (%0.3 vs %0.1) (RR:2.6 ), bunun tersine warfarin kullanan hastalarda NOAC’a göre daha fazla majör kanama izlenmiş (%1.8 vs %1.1) (RR:0.6 ).
• Yorum: Yıllardan beri kullanılan warfarin tedavilerinin yerlerini artık yeni nesil antikoagulanlara bırakmaya başladıklarını görüyoruz. Yeni antikoagulanlar; hastayı sık INR monitorizasyonu zorunluluğundan kurtarırlarken, aynı zamanda klinisyeni de daha düşük kanama oranları ve genetik polimorfizmle warfarine farklı cevaplılık gibi bir problemden kurtarıyorlar. Önceki araştırma ve bir metaanaliz de (Loffredo ve ark., Intern Emerg Med 2015) bu bulguları desteklemekte; bununla birlikte yine geniş serilerde (üstelik özellikle de genç hastalarda) NOAC ile artan MI riskinden bahsediliyor. Kısacası ne kadar güvenli kabul edilirse edilsin, antidotu olan ve etkisi monitorize edilebilen bir ilaçla bunun tam tersi özelliklere sahip yeni oral antikoagulanların karşılaştırılması daha uzun süre tartışılacak gibi görünüyor. Neyse ki, yakın bir zamanda dabigatranın antidotu olan idarucizumab ortaya çıktı; küçük bir problemle: İlaç ve antidotu aynı firma üretiyor, idarucizumab’ın faydalarını gösteren ve Lancet’te yayınlanan son araştırmanın da aynı firma tarafından finanse edildiğini belirtelim. Bu konuyla ilgili REBEL EM’de yakın zamanda yayınlanan metodolojik tartışmaya BURADAN ulaşabilirsiniz.

Kaynaklar

1. Fromm C, Suau SJ, Cohen V ve ark. Diltiazem vs. Metoprolol in the Management of Atrial Fibrillation or Flutter with Rapid Ventricular Rate in the Emergency Department. J Emerg Med 2015;49(2):175-82.

2. Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W ve ark. Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA 2015;314(17):1832-43.

3. Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A ve ark. Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. N Engl J Med 2015

4. Upadhye S, Cyganik O. Is Single-Dose Etomidate Induction Safe in Emergency Intubation of Critically Ill Patients? Ann Emerg Med 2015 Nov 5

5. Kolinsky DC, Schwarz ES. Are New Oral Anticoagulants Safer Than Vitamin K Antagonists in the Treatment of Venous Thromboembolism? Ann Emerg Med. 2015 Oct 1