Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Künt Göğüs Travması ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar.

Varyasyon 1: Birinci basamak değerlendirme. Yüksek enerjili mekanizma

Varyasyon 2:  Normal AP grafi, Normal muayene ve normal mental durum. Yüksek enerjili mekanizma değil.

Varyasyon 3: Görüntüleme ve klinik değerlendirme sonrasında şüpheli kardiyak yaralanma.

Künt Göğüs Travması

Künt travma çok yaygın bir travma çeşidi olmakla beraber genç ölümlerin başlıca sorumlusudur. Çoğu vakalar motorlu taşıt kazası  ve motosiklet çarpışmaları gibi yüksek enerjili kazalardır. WHO’ya göre dünyada 1.21 milyon insan araç kazasından kaynaklı sebeplerden ölmüştür. Bu kazalar kalp hastalıkları, kanser, kronik alt solunum yolu hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklardan sonra en yaygın beşinci ölüm sebebidir. Künt travmaya bağlı ölümlerin %25’i göğüs yaralanmalarından kaynaklanmasına rağmen ölümlerin %50’siyle dolaylı yönden ilgidir. Bu yüzden toraks yaralanmasının teşhisi ve tedavisi acil yapılması esastır. Künt toraks travmasında en yıkıcı hasarı aort yaralanması, en sık hasarıda kot kırığı oluşturmaktadır.

Akciğer Grafisi

AP grafi travma tetkiklerinin standart bir parçasıdır. Bu grafi ile, hemotoraks, pnömotoraks, akut aortik hasarlanma, pulmoner hasarlanma, ekstraplevral hematom, büyük havayolu rüptürü, hemidiafragmatik rüptür ve kas-iskelet yaralanmasının tanısını koyabiliriz. Ayrıca AP grafi entübe edilen hastaların tüpün yerini doğrulamada da kullanılabilir. AP grafi Travma hastalarının bakımı için gerekli görünüyor olsa da genellikle düşük kalitedir. AC grafisi künt travmatik yaralanmalarda BT’ye göre daha düşük doğruluğa sahiptir.

Bilgisayarlı Tomografi

Daha öncede belirtildiği gibi toraks BT künt göğüs travmasının değerlendirmesinde AC grafisine göre daha kesin bilgiler sağlar. Birçok litaratüre göre toraks travmasında kontrastlı toraks BT altın standart olarak güvenilebilir olmaktadır. Ancak artan maliyet ve radyasyon dozu künt travmalı olgularda rutib BT kullanımını sorgulamaktadır. Ne yazık ki künt toraks travmalı hastalarda rutin BT kullanımının gerekli olup olmadığına ilişkin çelişkili veriler vardır. Toraks BT ancak yüksek mekanizma, anormal AC grafisi, bilinç bozukluğu, dikkat dağıtan yaralanma veya torasik yaralanma şüphesinde çekilmelidir. BT görüntülemesi sıklığı, zamanlaması yerel kaynaklara ve hastanın durumuna bağlı olmalıdır. BTA şüpheli aort laserasyonlarında rutin olarak kullanılmalıdır.

Ultrason

Ultrasonun travmada kullanımı iyice kabul edilmiştir. Karında ve perikardda serbest sıvı tespit etmek için FAST kullanılır. Bazı merkezlerde FAST’in içine pnömotoraks ve hematoraksı saptamak için toraks incelemesinide eklemişlerdir. Bir çok çalışma bize pnömotoraksı saptamada ultrasonun AC grafisine göre üstünde ama BT’ye göre altında olduğunu göstermiştir. Usg küçük hemtoraksı ve 20mL kadar küçük plevral sıvıyı terspit edebilir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRI travmada geniş ölçüde kullanılmaz. Radyografi, BT, Usg’nin aksine MRI da hızlı görüntüleme elde etmek pek mümkün değildir. Bazı çalışmalarda 1 saate yakın hastaları yakından takip etmenin mümkün olmadığı belirtilmiş. Yaşam desteği gereken veya nefes alışverişi koopere olmayan hastalar  MRI için uyumlu değildir. Ancak MRI travma protokolünde yer almasa bile problem çözücü özelliği vardır. Nadir torasik spninal yaralanma detaylandırmasında yardımcı olabilir. Ancak görüntülemede torakolomber vertabra ligament parçalanması BT’de normalse MRI ile görüntüleme endike değildir.

Nükleer Tıp

Nükleer tıp çalışmaları künt göğüs travmasında geçerli bir kullanımı yok. Ancak kardiyak yaralanma olan bazı özel durumlarda kullanılabilir.

Özet

• Göğüs grafisi ve toraks BT/BTA yüksek mekanizmalı künt toraks travmalı hastalarda rutin olarak ilk basamak görüntüleme yöntemidir.
• Travmanın ilk bakıda yaralanma mekanizması düşük olasılıklı göğüs travmasına (normal mental durum, normal bir fizik muayene, normal AC grafisi )işaret ediyorsa BT/BTA gerekli olmayabilir. Bu durumlarda dışlama veya içleme kriterleri yerleşim yeri veya spesifik vaka olmalıdır.
• Şüpheli kardiyak hasarlanmada transtorasik ekokardiyografi endikedir. Kardiyak BTA, kardiyak MRI ve transözefageal ekokardiyografi problem çözmede yardımcı olabilir.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m²) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m² den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar

1. American College of Radiology ACR Appropriateness Blunt Chest Trauma