Merhabalar,

Bu yazımızda literatüründe ”unutulmuş derivasyon”, ”umursanmayan derivasyon” gibi  artık neredeyse kalıplaşmış başlıklarla anılan standart 12 derivasyonlu EKG’ mizin belki de ”tek başına” değerlendirildiğinde en değerli derivasyonu olan aVR hakkında ufak bir literatür taraması sizlere eşlik edecek.

İyi okumalar…

aVR Hakkında:

• aVR: Augmented Voltage Right (arttırılmış sağ voltaj )
• 12 derivasyonlu EKG’de yer alan unipolar derivasyonlardandır (diğer unipolar derivasyonlar aVL ve aVF).
• aVR derivasyonu ile kardiyak septumun bazal kısmı ve sağ ventrikülün çıkış yolu hakkında bilgi alabilmekteyiz yani bize kalbin üst sağ kesimi ile ilgili spesifik bilgiler sağlayabilmekte.

Standart bir EKG’ de aVR derivasyonunda p dalgası, QRS defleksiyonu ve T dalgası negatiftir. Tabi eğer İsveç’te çalışan bir hekim iseniz durumlar biraz değişebilir. İsveç gibi bazı avrupa ülkelerinde EKG değerlendirilmesindeki doğruluğu arttırmak adına, ülkemizde kullandığımız 12 derivasyonlu EKG dizilimi yerine CABRERA formatı kullanılmaktadır. Bu formatta aVR, ”- aVR” olarak yer almakta, bu nedenle bu derivasyondaki tüm dalgalar pozitif olarak karşımıza çıkmaktadır.

aVR’nin Tanımlanan Bu Özelliklerine Göre Farklılık Gösterdiği Bazı Durumlar:

• dekstrokardi
• dekstroversiyon
• mediastinal şift
• yanlış elektrot yerleştirilmesi

aVR sol ventriküler kavite apeksin iç kımı ve lateral duvarın karşısında durmaktadır.

2018 yılında yayınlanan dördüncü evrensel miyokardiyal infarktüs^​1​ tanımında spesifik repolarizasyon paternleri ile birlikte aVR’de ST segment elevasyonu STEMI eş değeri olarak kabul edilmektedir. 6 derivasyonda 1 mm veya daha fazla ST segment depresyonu, aVR veya V1 derivasyonunda ST segment elevasyonu, ”hemodinamik bozulma” eşlik ettiğinde çoklu damar hastalığı veya sol ana koroner arter hastalığı olarak tanımlanmakta.

aVR’ nin acil servis hayatındaki yeri bu kadar yeni değil aslında. 2013 AHA STEMI yönetimi kılavuzunda^​2​ çok sayıda derivasyonda ST depresyonuna aVR’de ST elevasyonunun eşlik etmesi durumunda sol ana veya proksimal LAD oklüzyonu ile ilişkili olduğu ve ST depresyonlarına aVR’de ST elavasyonunun eşlik etmesi durumunda fibrinolitik tedavi uygulanabileceği ifade edilmektedir.

2017 ESC ST segment elevasyonu ile başvuran akut miyokardiyal infarktüs hastalarının yönetimi ile ilgili kılavuzda^​3​ ise yukarıda yer alan tanımlamadan ufak bir derivasyon sayısı farklılığı söz konusu. Burada ”8 veya daha fazla” yüzey derivasyonunda 1 mm veya daha fazla olan ST segment depresyonuna, ”aVR ve/veya V1′ de” ST segment elevasyonunun eşlik etmesi durumunda ”özellikle hemodinamik bozulmanın bulunduğu hallerde” çoklu damar iskemisi ve sol ana koroner arter obstrüksiyonu düşündürebileceği ifade edilmiş.

Ekg’ de V1′ deki ST segment elevasyonu aVR’ dekinden fazla ise bunu bir proksimal LAD oklüzyonu olarak değerlendirebilirken,  aksi olması durumunda yani aVR’ deki ST segment elevasyonunun  V1′ den fazla olması durumunda bunu LMCA oklüzyonu olarak yorumlayabiliriz^​4​. Bu da bizim hastamız için çalışmakta olduğumuz kurum imkanlarını göz önüne alarak aktive etmemiz gereken sistemleri belirlemek açısından son derece önemli olduğunu düşünüyorum ki. Hemodinamisi bozuk olan hastanızı tedavi olabileceği en uygun merkeze nakletmenizi sağlayan bir EKG bulgusu olarak karşımıza çıkmakta.

Akut anterior miyokard infarktüs hastalarının aVR derivasyonundaki ST segment elevasyonunun 1.5 mm veya daha fazla olması ve akut inferior miyokard infarktüs hastalarının aVR derivasyonundaki ST segment elevasyonunun 1 mm veya daha fazla olması daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Aynı çalışmada^​5​ fibrinolitik uygulanan hastalarda aVR’ deki ST segment elevasyonunun rezolüsyonu (<1 mm) daha düşük mortalite ile ilişkilendirilmiştir.

aVR’ de  1 mm veya daha fazla ST segment elevasyonunun akut ”anterior ve inferior” miyokard infarktüslü hastalarda daha yüksek 30 günlük mortalite ile ilişkili bulunduğu bir çalışmada aVR derivasyonundaki ST segment depresyonunun (elevasyonu değil) derinliğinin artması ile ”anterior” miyokard infarktüslü hastaların mortalitesinin daha fazla olduğu ortaya koyulmuştur^​6​.

Anterolateral akut miyokard infarktüsü ile başvuran hastaların yatış EKG’ lerindeki aVR derivasyonundaki ST segment depresyonu yine aynı derivasyondaki ST segment elevasyonunun olması ve olmaması kıyaslandığında başarılı reperfüzyona rağmen daha geniş infarkt alanının ve sol ventrikül disfonksiyonunun ön görülmesinde kullanışlı olabileceği ifade edilmiş^​7​.

aVR derivasyonunun korunmuş ejeksiyon fraksiyonu olan kalp yetmezliği hastalarında mortalite için bir gösterge^​8​ olabileceği ifade edilirken başka bir çalışmada iskemik kardiyomiyopatili hastalarda aVR derivasyonunda diskordant T dalgalarının^​9​ daha düşük ejeksiyon fraksiyonu, daha geniş ventriküler hacim, daha yüksek BNP ve daha fazla denerve miyokardiyum ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir.

Peki ya aort diseksiyonu ? Hepimiz aort diseksiyonu hastalarında EKG’ de ST segment, T dalga değişikliklerinin olabileceğini hatta bu hastaların MI kliniği ile gelebileceğini biliyoruz. Peki ya bu değişiklikler aVR’ de olursa? Tip A aort diseksiyonu hastalarında aVR derivasyonunda saptanan ST segment elevasyonunun, hastane içi en yüksek mortaliteye sahip olduğunun tedavi stratejisinden bağımsız olarak görüldüğü bir çalışmada bu hastaların başvuru anındaki EKG’ lerinde yer alan aVR’ deki ST segment elevasyonu, şok, kardiyak tamponat gibi ciddi durumlar ile ilişkilendirilmiştir^​10​.

Acil pratiğimizde bizleri korkutan ve yönetirken zorlandığımız hasta gruplarından biri de geniş kompleksli taşikardi hastalarıdır. Ventriküler taşikardiden dal bloklu SVT veya intraventriküler iletim defektlerine, aksesuar yolla iletilen SVT’ ye kadar (pre-eksitasyon sendromları) çok geniş bir yelpaze bu başlık altında yer almaktadır.Tedavi yönetimleri birbirinden tamamen farklı olan bu hastalık gruplarını birbirinden ayırmak için bu zamana kadar tanımlanan bir çok algoritma bulunmaktadır.

Bunlardan biri de ”Vereckei” algoritmasıdır. ”Sadece aVR” derivasyonunun değerlendirilmesiyle VT ve SVT ayrımını yapmaya imkan tanıyan bu algoritmada yer alan maddelerin ilki aVR derivasyonunun başlangıcında yer alan uzun bir R dalgasının görülmesidir^​11​ ki algoritmayı oluşturan çalışmaya bakıldığında %98.6 doğruluk payı ile bu dalganın görülmesi hastada VT tanısını doğrulamaktadır.Ne kadar hızlı, etkin ve hasta yönetiminde önemli değil mi?

Aynı algoritma ve tabi ki bu özelliği, 2015 AHA SVT’ li erişkin hasta yönetimi kılavuzunda^​12​ ve 2017 AHA ventriküler aritmili hastaların yönetimi kılavuzunda^​13​  da bulabilirsiniz.

aVR bize SVT mekanizmasının ayırımında da yardımcı olabilmektedir ve dar kompleksli taşikardisi olan bir hastada aVR derivasyonunda ST segment elevasyonu taşikardi mekanizması olarak AVRT’ yi ön plana çıkarmaktadır^​14​.

Akut perikardit durumunda EKG’ de oluşabilecek değişikliklerin 4 farklı evresi bulunmaktadır ve bu ilk evrede oluşan ve  2015 ESC perikardiyal hastalıklar tanı ve yönetim kılavuzuna^​15​ bakıldığında perikardit tanısı için olması gereken tanı kriterlerinden biri de yeni gelişen yaygın ST segment elevasyonu veya PR depresyonudur. Yaygın ST elevasyonunun görüldüğü başka bir durumda tabi ki STEMI’ dir. Bu iki, mortalite ve morbiditesi yüksek durumun ayrımında bize AVR yardımcı olabilir.

Akut STEMI’ de resiprokal değişiklikler görmemiz gerekmekte iken perikarditte bu resiprokal değişiklikler aVR ve V1 derivasyonları dışında bulunmamaktadır.

Pulmoner emboli hastalarında şoku ön gören spesifik Ekg bulgularının prognostik değerlerinin değerlendirildiği bir meta analizde^​16​ aVR’ de ST elevasyonunun önemi araştırılmış ve artmış şok ve ölüm riskiyle ilişkili bulunmuştur.

Son olarak bir de intoksikasyondan bahsedelim: Trisiklik antidepresan intoksikasyonu…

TCA’lar his purkinje sistemi ve miyokardiyumdaki hızlı sodyım kanallarını inhibe etmekte ve iletim hızını azaltarak, refrakter periyodu uzatmaktadırlar. Bu hastalar karşımıza sıklıkla sinüs taşikardisi ile çıksa da mortalite ve morbiditeleri hem nörolojik hem de kardiyak nedenlerden kaynaklanmaktadır (nöbet ve aritmi).

Tedavi algoritmamızı oluşturmada bize  yardımcı olan ve belki de en çok bilinen kriterlerden bir aVR kriteri daha.Yapılan başka bir çalışma^​17​ da aVR’ de R dalgasının 3 mm veya daha fazla olmasının nöbetler ve kardiyak aritmiler açısından yüksek prediktif değere sahip olduğunu ifade etmekte.

12 derivasyonlu EKG’ de tek bir derivasyonu değerlendirerek akut koroner sendrom hastalarımızı anjioya ya da by passa gönderiyoruz. Oklüzyonlarının yerini ön görebiliyoruz.Kalp yetmezliği, pulmoner emboli, iskemik kardiyomiyopati, aort diseksiyonu gibi hastalıkların prognostik sürecini tahmin edebiliyoruz.Ritm ayırıcı tanısına gidiyor, olası taşikardi mekanizması konusunda fikir sahibi olabiliyoruz. Perikardit/STEMI ayırıcı tanısını büyük olasılıkla yapabiliyoruz ve TCA intoksikasyonu hastalarımızda ciddi kardiyak toksisiteyi algılıyor ve hangi hastanın nöbet ve ritm problemleri açısından daha yüksek riskli olduğunu algılayabiliyoruz.İşte bu nedenlerden ötürü aVR ”tek başına” değerlendirildiğinde belki de 12 derivasyon içinde en kıymetlisi.

Ben bir süredir EKG değerlendirirken ilk olarak aVR’ ye odaklanıyorum. Umarım sizler de bu yazıyı okuduktan sonra bana eşlik edersiniz.

İyi tatiller…

KAYNAKLAR