Uluslararası Hipertansiyon Derneği tarafından Haziran ayında yayımlanan global hipertansiyon uygulama kılavuzları ışığında hipertansiyonun tanımı, hipertansif acillerin yönetimi ve kullanılan ilaçların yer aldığı bir derleme yapmak istedim.1 2 Keyifli okumalar.
Kan basıncı yüksekliği, yılda 10,4 milyon ölüme yol açarak dünya genelinde önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Dünya çapında rakamlar incelendiğinde, 2010 yılında tahminen 1,39 milyar insanın hipertansiyon tanısı almış olduğu ve hasta dağılımının gelişmiş ülkelerden düşük gelirli ve gelişmekte olan bölgelere kaydığı görülmektedir.
JNC 8 uyarınca kan basıncı sınıflaması tablodaki gibidir
| Evre | Sistolik Kan Basıncı (mmHg) | Diyastolik kan Basıncı (mmHg) |
|---|---|---|
| Normal | < 120 | < 80 |
| Pre hipertansiyon | 120-139 | 80-89 |
| Evre 1 | 140-159 | 90-99 |
| Evre 2 | > 160 | > 100 |
Kan basıncının ideal ölçümü için 3-5 dakikalık dinlenme sonrası, sessiz bir odada, 30 dakika boyunca sigara ve kahve içmemiş, egzersiz yapmamış olmak gerekir. 1 dakikalık aralıklarla 3 ölçüm yapılmalı ve son 2 ölçümün ortalaması kabul edilen değer olarak alınmalıdır. Uygun manşon seçimi yapılmalı, kolun orta bölümü kalp düzeyinde olmalı ve manşon kolun orta 1/3’üne yerleştirilmelidir.
Primer hipertansiyon tanılı hastalar genellikle asemptomatiktir, bulgu veren hipertansiyon sekonder bir nedene ya da hipertansiyona bağlı komplikasyona bağlı olabilir. Anamnezde aile öyküsü ve hastanın medikal geçmişi iyi sorgulanmalıdır. Hipertansiyona eşlik eden ve acil yaklaşım gerektiren göğüs ağrısı, sırt ağrısı, nefes darlığı, çarpıntı, kladikasyo, periferik ödem, baş ağrısı, bulanık görme, bilinç değişikliği, idrar çıkışında azalma, hematüri, baş dönmesi açısından hasta dikkatli değerlendirilmelidir.
Anamnez
Hipertansiyonun süresi, önceki kan basıncı seviyeleri, varsa mevcut antihipertansif ilaçlar, kan basıncını etkileyebilecek diğer ilaçlar, antihipertansif tedaviye uyum.
Risk faktörleri: kardiyovasküler hastalık öyküsü, inme, geçici iskemik atak, diyabet, dislipidemi, kronik böbrek hastalığı, sigara kullanımı, sodyumdan zengin diyet, alkol alımı.
Fizik Bakı
Kalp hızı/ritmi, juguler venöz dolgunluk, apeks vurusu, ekstra kalp sesleri, periferik ödem, üfürüm varlığı (karotis, renal, femoral), palpabl tiroid, artmış vücut kitle indeksi.
Laboratuvar
Kan testleri: sodyum, potasyum, serum kreatinin ve glomerüler filtrasyon hızı. Mümkünse, lipid profili ve açlık glikozu.
İdrar testi: proteinüri, albümin/kreatinin oranı
12 derivasyonlu EKG
Hipertansiyon İlişkili Organ Hasarı
Hipertansiyon ilişkili organ hasarı, yüksek kan basıncı nedeniyle organlarda meydana gelen yapısal veya fonksiyonel değişiklikler olarak tanımlanır. End organlar arasında beyin, kalp, böbrekler, merkezi ve periferik arterler ve göz bulunur. Genel kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi yanında hipertansiyon ilişkili organ hasarının belirlenmesi iki konu nedeniyle önemlidir:
- Hafif-orta dereceli tansiyon yükseklikleri olan hastalarda organ etkilenmesi olması nedeniyle yeniden sınıflandırma yapılmasını sağlar. 2)
- Spesifik etkiye dayalı ilaç tedavilerinin seçimi konusunda önemli terapötik rehberlik sağlar.
Beyin: Geçici iskemik atak veya inme yüksek kan basıncının sık bulgularındandır. Erken subklinik değişiklikler (beyaz cevher lezyonları, sessiz mikroinfarktlar ve mikrokanamalar) en hassas şekilde kranial MRI ile saptanabilir ancak rutin uygulamada yeri yoktur. Bilinç değişikliği, nörolojik bozukluğu ve amnezisi olan hastalarda düşünülmelidir.
Kalp: Hipertansiyon nedeniyle periferik vaskuler direncin uzun süreli artışına bağlı gelişen sol ventrikül hipertrofisi (LVH), 12 derivasyonlu EKG’de saptanabilse de (Sokolow-Lyon kriteri: SV1 + RV5 ≥ 35 mm, Cornell kriteri: SV3 + RaVL erkekler için > 28mm veya kadınlar için > 20mm ve Cornell voltajı süresi: > 2440mm-ms) sol ön fasiküler bloğu olanlarda ya da genç hastalarda bu kriterlerin duyarlılığı azalacağı için transtorasik ekokardiyografi, LVH’yi doğru bir şekilde değerlendirmek için tercih edilen yöntemdir. Sol ventrikül kitle indeksinin erkekler için 115 g/m2, kadınlar için 95 g/m2 üzerinde olması ve sol ventrikül geometrisi, sol atriyal hacim, LV sistolik ve diyastolik fonksiyonlarını değerlendiren parametreler ile LVH daha doğru şekilde saptanabilir.
Böbrekler: Böbrek hasarı hipertansiyonun hem nedeni hem de sonucu olabilir ve rutin olarak böbrek fonksiyon parametreleri (serum kreatinin ve eGFR) ile albüminüri (spot idrarda albümin kreatinin oranı) ile değerlendirilir.
Arterler: Arteriyel hasarı saptamak adına üç vasküler yatak değerlendirilir:
- Aterosklerotik plak yükü/stenozu ve intima-media kalınlığını saptamak için karotis
- Büyük arter sertleşmesini tespit etmek için karotid-femoral nabız dalga hızı (pulse wave velocity)
- Alt ekstremite arterleri için ankle-brakiyal indeks.
Her üçünün de hasarı saptamada değer sağladığını gösteren kanıtlar olmakla birlikte şu anda rutin kullanımları önerilmemektedir.
Göz: Fundoskopi, hipertansif retinopati taraması için basit bir klinik başucu testidir. Retinal kanama, mikroanevrizma ve papil ödemi tespit etmek için hipertansif acil ve ivedi durumlarda özellikle önemlidir.
Hipertansiyon Tedavisi
Yaşam tarzı önerileri ile birlikte (tuz alımının kısıtlanması, sağlıklı beslenme, sigaranın bırakılması, düzenli fiziksel aktivite ve kilo verme) evre 1 grubunda (KB 140–159/90–99 mmHg) olan yüksek riskli hastalarda ya da kardiyovasküler hastalık, kronik böbrek yetmezliği, diyabet ya da end-organ hasarı olanlarda acil ilaç tedavisi başlanması önerilir.
Evre 1 grubunda olup düşük ila orta riskli hastalarda yaşam tarzı önerilerinden 3-6 ay sonra kan basıncı hala kontrol altında değilse ilaç tedavisi başlanabilir. Evre 2 grubundaki (KB ≥ 160/100 mmHg) tüm hastalarda acil ilaç tedavisi başlanması önerilir. İdeal tedavi, morbidite ve mortaliteyi önleme konusunda kanıta dayalı olmalı, günde bir kez kullanım ile 24 saatlik kan basıncı kontrolü sağlamalı, diğer ajanlara göre uygun maliyetli olmalı, iyi tolere edilmelidir.
* Alternatifler: Amilorid, doksazosin, eplerenon, klonidin veya beta-bloker.
· Düşük riskli evre 1 hipertansiyonda veya çok yaşlı (≥ 80 yaş) veya frajil hastalarda monoterapiyi düşünün.
· İnme sonrası yaşlı hastalarda, yeni başlayan kalp yetmezliği veya KKB (kalsiyum kanal blokeri) intoleransında A + D’yi düşünün.
· GFR < 45 ml/dk/1.73m2 veya K > 4.5 mmol/L olduğunda spironolakton veya diğer potasyum tutucu diüretiklere dikkat edin.
A = ACE-İnhibitörü veya ARB (Anjiyotensin Reseptör Blokeri)
C = DHP-KKB (Dihidropiridin-Kalsiyum Kanal Blokeri)
D = Tiazid benzeri diüretik
Akut Ciddi Hipertansiyon
Kan basıncının 180/110-120 mmHg üzerinde olması akut kardiyak, serebral ve damarsal hasarlanmaya yol açabilir. Eğer end organ hasarı varsa, durum hipertansif acil durum (hypertensive emergency) olarak nitelendirilir ve acil tedavi gerektirir. Akut end organ hasarı olmadığında -yani hipertansif ivedi durum (hypertensive urgency) söz konusu olduğunda- terminoloji ve yönetim konusunda daha az uzlaşı vardır ve bu durum hipertansif acil durumdan iki ila üç kat daha sık görülür.
Anahtar noktalar
• Akut end organ yaralanmasının eşlik ettiği (hipertansif acil durum) akut ciddi hipertansiyon, önemli morbidite ve hastane içi mortalite ile ilişkilidir, bu nedenle yoğun bakım ünitesinde acil tedavi gerektirir.
• Akut end organ hasarı (hipertansif ivedi durum) olmadan akut şiddetli hipertansiyon, normal tedavi ortamında yönetilebilir.
• Önceden reçete edilen antihipertansif ilaçlara uyulmaması, akut ciddi hipertansiyona yol açan en yaygın faktördür.
• Kronik hipertansiyon, serebral kan akımı otoregülasyon eğrisini sağa kaydırır (yani, daha yüksek kan basıncı seviyelerine), bu da nispeten yüksek (normal) kan basıncı seviyelerinde serebral hipoperfüzyona yatkınlık yaratır. Bu ilke, akut ciddi hipertansiyonda kan basıncının düşme hızını yönlendirir.
• Hipertansif acil durumlar, end organ hasarı tipine göre belirlenen intravenöz ilaçlarla tedavi edilir.
• Hipertansif ivedi durumlar, oral ilaçlarla ve hızlı takip için düzenlemelerle yönetilmelidir.
Hipertansif Acil Durum ve Tedavisi
| Akut End Organ Hasarı | Kan Basıncı Düşüş Hedefi ve Zamanı | Tercih Edilen IV ilaç |
|---|---|---|
| Diffüz mikrovasküler hasar (Malign hipertansiyon) | KB ilk 1 saat içinde % 20–25, 2-6 saat içinde 160/100 mmHg’ye düşürülür. | Labetalol, nikardipin, nitroprussid |
| Hipertansif ensefalopati | KB ilk 1 saat içinde % 20–25, 2-6 saat içinde 160/100 mmHg’ye düşürülür. | Labetalol, nikardipin, nitroprussid; hidralazinden kaçın |
| Akut intraserebral kanama | Sistolik KB 150-220 mmHg ise, özellikle bilinen hipertansiyonu olmayan hastalarda ve anevrizma veya AV malformasyon gibi altta yatan vasküler anormallikleri olanlarda 1 saat içinde sistolik KB’yi 140-150 mmHg’ye düşürün. Büyük hematom hacmi ve artmış kafa içi basıncı bulgusu olan hastalarda, KB yönetimi daha liberal olmalıdır (sistolik BP <180 mmHg tutun). Sistolik KB’nin 140 mm Hg’nin altına düşürülmesi zararlı olabilir. | Labetalol, nikardipin, clevidipin, nitroprussid; hidralazinden kaçın |
| Akut iskemik inme | Trombolitik tedavi endike ise, trombolitik ajan vermeden önce KB < 185/110 mmHg’ye düşürün ve ilk 24 saat boyunca < 180/105 mmHg’yi koruyun. Trombolitik tedavi endike değilse ve inme dışında akut end organ hasarı yoksa, strateji KB’na bağlıdır. KB < 220/120 mmHg ise, ilk 48-72 saat müdahale etmeyin. KB ≥ 220/120 mmHg ise veya kalp yetmezliği ya da miyokard enfarktüsü gibi başka akut end organ hasarı varsa, KB’nı 1 saat içinde% 15 azaltın. | Labetalol, nikardipin, clevidipin, nitroprussid; hidralazinden kaçın |
| Akut koroner sendrom | Sistolik kan basıncını 1 saat içinde <140 mmHg’ye düşürün; diyastolik KB >60 mmHg tutun. | Nitrogliserin, labetalol, esmolol, metoprolol; hidralazinden kaçın |
| Akut kalp yetmezliği | Sistolik kan basıncını 1 saat içinde <140 mmHg’ye düşürün. | Nitrogliserin, nitroprussid, çoğu vakada loop diüretik gerekir, enalaprilat ya da hidralazin yararlı olabilir; beta blokerlerden kaçın |
| Aort diseksiyonu | 20 dakika içinde hem sistolik KB’yi < 120 mmHg’ye, hem de kalp hızını < 60 atım/dk’ya düşürün. | Esmolol (veya labetalol) artı nikardipin, nitroprussid, nitrogliserin; hem beta-bloker (hasta bradikardik değilse) hem de vazodilatör kullanılmalıdır |
Hipertansif acil durum tedavisinde sık kullanılan ajanlar ve dozları
| İlaç | Sınıf | Doz | Etki başlangıcı ve süresi | Uyarılar |
|---|---|---|---|---|
| Nikardipin | DHP-Ca kanal blokeri, vazodilatör | 5-15 mg/sa IV infüzyon; her 5-15 dakikada bir 2.5 mg/sa ile ayarlayın | Hızlı etki başlangıcı (2-5 dk), etki süresi 1-4 sa; böbrek veya karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dozu daha yavaş ayarlayın (her 15 dkda bir) | Akut koroner iskemi olan hastalarda kontrendikedir (refleks taşikardi nedeniyle) |
| Clevidipin | DHP-Ca kanal blokeri, vazodilatör | 1-16 mg/sa IV infüzyon; her 90 saniyede bir çift doz, KB hedefe yaklaştıkça daha yavaş | Hızlı etki başlangıç (2-4 dk) ve bitişi (5-15 dk) | Akut koroner iskemi olan hastalarda (refleks taşikardi nedeniyle) ve yumurta, soya alerjisi olanlarda kontrendikedir |
| Labetalol | Kombine non selektif beta bloker ve alfa-1 bloker (beta:alfa blokaj oranı yaklaşık 7: 1) | 10-20 mg IV bolus ardından infüzyon; infüzyona başlamadan 10 dk önce aynı dozda veya çift dozda tekrarlanabilir; 0.5-10 mg / dakika IV infüzyon, her 15 dkda bir dozu ayarlayın; aralıklı bolus için, her 10 dkda bir 10-80 mg IV (max kümülatif doz 300 mg) | Hızlı başlangıç (5 dk) ancak etki süresi uzun (3-6 sa) | Kalp yetmezliği, bradikardi veya kalp bloğu olanlarda, astım veya şiddetli hava yolu reaktivitesi olan hastalarda kontrendikedir; kokain overdozunda dikkatli olunmalı |
| Esmolol | Selektif beta-1 bloker | 500–1.000 μg/kg bolus, ardından 100–300 μg/kg/dk IV infüzyon; her 5 dkda bir 50 μg/kg/dk doz ayarlanır | Hızlı etki başlangıç (2-10 dk) ve bitişi (10-30 dk) | Kalp yetmezliği, bradikardi veya kalp bloğu olanlarda, astım ve kokain overdozunda kontrendikedir |
| Metoprolol | Selektif beta-1 bloker | Her 5 dkda bir 2,5-5 mg IV uygulanır (maksimum toplam doz 15 mg), gerekli ise 4-6 saat sonra tekrar yapılabilir | Başlangıç etki 15 dk, pik 30-60 dk, etki süresi 4-6 saat, çok güçlü bir antihipertansif değil | Kalp yetmezliği, bradikardi veya kalp bloğu olanlarda, astım ve kokain overdozunda kontrendikedir |
| Nitrogliserin | Venöz etkisi daha baskın venöz ve arteriolar dilatör | 10-400 μg/dk IV infüzyon, her 5-15 dkda bir 10-20 μg/dk ayarlama yapın | Hızlı başlangıç ve bitiş (5-10 dk), uzun süreli kullanımda aynı etki için daha yüksek bir doz gerekebilir | Sağ ventrikül infarktı olan hastalarda kontrendikedir |
| Nitroprussid | Arteriol etkisi daha baskın venöz ve arteriolar dilatör | 0.25-10 μg/kg/dk IV infüzyon, her 5 dkda bir 0.5 μg/kg/dk ayarlama yapın | Hızlı başlangıç ve bitiş (1-2 dk) | Gebelikte kontraendike (fetal siyanid toksisitesi), böbrek yetmezliği olanlarda tiyosiyanat toksisitesi ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olanlarda siyanid toksisitesine neden olabilir, uzamış infüzyonda methemoglobinemi yapabilir |
| Hidralazin | Direkt arterial vazodilatör | Her 15-20 dkda bir 5-20 mg IV uygulanır (maksimum doz her seferinde 20 mg), gerekli ise 3-4 saat sonra tekrar yapılabilir | Etki başlangıcı ve süresi değişkendir (asetilatör durumuna bağlı) başlangıç 20 dk içinde, 1 saat içinde pik; etki süresi 3-6 saat, genellikle refleks taşikardiyi kontrol etmek için bir beta bloker veya başka bir negatif kronotropik ajan gerektirir | Çoğu durumda kullanımdan kaçınılmalıdır, iskemiyi kötüleştirebilir (refleks taşikardi ya da koroner çalma) |
Hipertansif İvedi Durum ve Tedavisi
Akut end organ hasarı olmayan hastaların çoğu ayakta tedavi edilebilir. Uygun ilaçla tedavi başlatılmalı ve hastanın takip değerlendirmesi 1 ila 7 gün içinde planlanmalıdır. Şiddetli hipertansiyon nedeniyle bir acil servise başvuran ve 500’den fazla hastayı içeren bir çalışmada, hastaların yaklaşık üçte birinde 30 dakikalık sessiz dinlenme sonrası (ilaç uygulamaksızın) kan basıncının 180/110 mm Hg’nin altına düştüğü görülmüştür. Sessiz ortamda dinlenme veya anksiyete gibi diğer tetikleyici faktörlerin kontrolü yetersiz kalıyorsa, tedavi için oral antihipertansif bir ajan verilebilir. İvedi durumların yönetiminde intravenöz ilaçlar önerilmez.
Hipertansiyon ile ilişkili olduğu düşünülen ancak end organ hasarını (ör. ense ve baş ağrısı, atipik göğüs ağrısı veya burun kanaması) göstermeyen semptomları olan hastalar için, daha hızlı etki başlangıcı olan bir oral ilaç seçmek mantıklıdır. Klonidin (0.1-0.3 mg), labetalol (200-400 mg), kaptopril (25-50 mg), prazosin (5-10 mg) kullanılabilir. Kan basıncında ön görülemeyen düşme yapabileceği için nifedipinden kaçınılmalıdır. Hedef kan basıncına ulaşılana kadar her 30 dakikada bir ilaç uygulanabilir. Hastalar genellikle semptomlar düzeldikten sonra taburcu edilir, bu da genellikle kan basıncında 160-180/100-110 mm Hg’nin altında değerler ile mümkün olmaktadır.
Son Söz
Genel olarak, hipertansif acil ve ivedi durumlar için ve altta yatan spesifik bir duruma bağlı gelişen hipertansif ataklar için en etkili tedaviyi tanımlamak adına büyük çalışmalara hala ihtiyaç duyulmaktadır. IV ve oral tedavide kullanılması önerilen bazı ajanlar da ülkemizde bulunmamaktadır. Hastalar semptomları düzeldiğinde ve intravenöz tedavi kullanılmadan en az 24 saat kan basınçları kontrol altına alındıktan sonra acil servisten taburcu edilebilir.
Acil servise başvuran ve daha önce hipertansiyon açısından tedavi edilmemiş hastalar için, taburculuk sırasında antihipertansif ilaç reçete edilip edilmeyeceği konusunda tartışmalar olsa da The American College of Emergency Physicians, acil serviste tedavinin sadece kötü takibi olan seçilmiş bazı hastalar için başlatılabileceğini ve geri kalan hastalarda tedavinin ayaktan takiple başlatılmasını önermektedir. Yaşam tarzı önerileri hastalara mutlaka hatırlatılmalı ve taburculuk sonrasında hangi durumlarda hastaneye başvurmaları gerektiği anlatılmalıdır.
Kaynaklar
- 1.Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Journal of Hypertension. Published online June 2020:982-1004. doi:10.1097/hjh.0000000000002453
- 2.Peixoto AJ. Acute Severe Hypertension. Solomon CG, ed. N Engl J Med. Published online November 7, 2019:1843-1852. doi:10.1056/nejmcp1901117