Bir bakışta ultrason: Yeni bulgular
Elli üç yaşında erkek hasta, iş yerinde ilk önce halsizlik ve yorgunluk şikayetleri ve sonrasında senkop gelişmesi ile 112 ekibi tarafından getiriliyor. Bir ay önce COVİD-19 pnömonisi nedeniyle 1 hafta yoğun bakım ünitesinde NİMV tedavisi almış ve iki hafta kadar da servis yatışı olmuş. Bilinen ek başka bir öyküsü bulunmamakta. Başvuru vitalleri A: 36,1 Nb: 99/dk TA: 130/70 ve so2: 84%.
Ultrason görüntünüz..
Doppler Bulgusu
Erken sistolik çentik
Tanınız
Pulmoner tromboemboli
Yorum
Pulmoner tromboemboli (PE) için kardiyak görüntüleme kritik ve vazgeçilmezdir. Hem tanı için hem de prognoz tayininde kullanılmaktadır. Sağ ventrikül yüklenme bulguları, dilate IVC, 60-60 bulgusu, sağ kalp trombüsü ve TAPSE, 2019 ESC Pulmoner Emboli kılavuzunda yer alan kardiyak bulgulardır. Meta analiz sonuçlarına göre tüm PE hasta grubuna bakıldığında bu bulguların sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksektir. Tam tersine anormal vital bulguları olan hastalarda ise sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür. Şimdiye kadar hiçbir kardiyak sonografi bulgusunun tek başına yüksek sensitivite ve spesifite değeri gösterilememiştir.
Yakın bir dönemde, Afonso ve ark., erken sistolik çentik (ESN) olarak tarifledikleri bir Doppler bulgusunun submasif ve masif embolilerde %92 sensitivite ve %99 spesifite oranlarına ulaştığını raporladılar. Segmenter embolide ise düşük doğruluk oranları mevcuttu. Çalışmanın en büyük kısıtlılığı ise pulmoner hipertansiyon olan hastaların dışlanmasıydı.
Ultrasonografik Değerlendirme
ESN bulgusunun görülebilmesi için öncelikle sağ ventrikül çıkış yolunun (RVOT) ve pulmoner arterin görüntülenmesi gerekmektedir. Bunun için de iyi düzeyde kardiyak sonografi bilginizin olması gerekmektedir. Parasternal kısa aks veya subksifoid pencereden bu görüntüleme yapılabilmektedir.
İlk olarak RVOT ve pulmoner arter görüntülenir ve sonrasında da Pulsed wave (PW) Dopplere geçilir. PW sinyali pulmoner kapağın sağ ventriküle bakan yüzeyinde 0,5 – 1 cm mesafede açılır. Farklı hasta popülasyonlarında farklı şekillerde RVOT akım paterni görünümünün olabileceği bilinmeli ve akım doğru bir şekilde yakalanmalı ve yorumlanmalıdır. Pulmoner arter basıncının artması ile birlikte akım paterni daha keskin hale gelmektedir.
- Patern 1: Parabol şeklinde
- Patern 2: Üçgen şeklinde
- Patern 3: Orta sistolik çentik
- Patern 4: Spike şeklinde
RVOT akım paterni içerisinde orta ve geç sistolik çentik oluşması uzun zamandır bilinen ve pulmoner hipertansiyon lehine değerlendirilen bir bulgudur. Akut PE gelişen hastalarda ise erken sistolik çentik görülmesinin nedeni olarak trombüsün ana pulmoner arterde görülmesi nedeniyle çentik bulgusunun akım paterninin ilk yarısında oluşması olarak belirtilmektedir. Görünüm olarak ise sistol fazının ilk yarısında görülen çentiğe, kubbe görünümünün eşlik etmesi olarak tariflenmektedir.
Dikkat edilmesi gerekenler!
Öncelikle RVOT ve pulmonar arter görüntüleme üst düzey kardiyak sonografi bilgisi gerektirir. Ayrıca bu konuda yapılan çalışma sayısı şu aşamada yeterli değildir ve klinik pratiğe entegre ederken dikkatli olunmalıdır. ESN bulgusu, akut kor pulmonale ile gelen birçok hasta grubunda görülebilir ve segmenter PE si olan hastalarda değerliliği düşüktür. Görüntüleme konusunda yeterli tecrübeniz yoksa veya emin değilseniz ileri görüntüleme ve konsultasyon isteyiniz.
Kaynaklar
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
- Fields JM, Davis J, Girson L, Au A, Potts J, Morgan CJ, Vetter I, Riesenberg LA. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Jul;30(7):714-723.e4. doi: 10.1016/j.echo.2017.03.004. PMID: 28495379.
- Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, Shaw DL, Stone MB, Schick A, Vrablik M, Kennedy Hall M, Hall J, Liteplo AS, Haney RM, Hun N, Liu R, Moore CL. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Acad Emerg Med. 2019 Nov;26(11):1211-1220. doi: 10.1111/acem.13774. PMID: 31562679.
- Afonso L, Sood A, Akintoye E, Gorcsan J 3rd, Rehman MU, Kumar K, Javed A, Kottam A, Cardozo S, Singh M, Palla M, Ando T, Adegbala O, Shokr M, Briasoulis A. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jul;32(7):799-806. doi: 10.1016/j.echo.2019.03.004. PMID: 31056367.
- López-Candales A, Edelman K. Shape of the right ventricular outflow Doppler envelope and severity of pulmonary hypertension. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2012 Apr;13(4):309-316. DOI: 10.1093/ejechocard/jer235.
