Merhabalar. Gebe hasta geldiğinde tedirgin olmayan acil servis hekimi var mı? Sanıyorum ki yoktur 🙂 Tanıda, ayırıcı tanıda, tetkikte, tedavide, taburculukta defalarca düşünürüz. Bugün de, acil hekimini son derece tedirgin edici bir klinik durum olan gebelerde akut solunum yetmezliğinden bahsedeceğiz. İyi okumalar.

Gebelerde fizyolojik mekanizma

• Biliyoruz ki gebelik sürecinde organizma, kardiyopulmoner sistemde önemli fizyolojik adaptasyonlar geliştirmektedir.
• Gebelik kesesinin büyümesiyle birlikte diyafram yüksekliği artar, total akciğer kapasitesi azalır, rezidü volüm azalır.
• Artmış progesteron etkisiyle alveolar ventilasyon artar.
• Diğer taraftan üst solunum yolu mukozasında glandüler hiperaktivite gelişir.
• Bununla birlikte özellikle son haftalarda pulmoner arter basıncında artış ve az da olsa diyastolik disfonksiyon gözlenebilir. ^​1​
• Bu değişiklikler doğrultusunda gebeler ilerleyen gebelik haftalarında gündelik yaşamı kısıtlamayan takipne ve efor kapasitesinde azalma yaşarlar.

Nasıl ayırt edelim?

Nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuran bir gebedeki bu durumun progesteron ilişkili hiperventilasyon mu, gebelik kesesinin büyüklüğüne bağlı fizyolojik bir nefes darlığı mı veya altta yatan bir patolojinin bulgusu mu olduğunu ayırt etmek bazı zamanlarda zorlayıcı olabilir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve detaylı fizik muayene yapılmalıdır.

Nefes darlığının ne süredir olduğu, akut başlangıçlı olup olmadığı, eşlik eden öksürük, balgam, ateş, göğüs ağrısı veya hemoptizi varlığı sorgulanmalıdır. Altta yatan yapısal (myokardiyal veya valvüler) kalp hastalıkları, koroner arter hastalığı, aritmiler, astım hastalığı olup olmadığı, rutin kullandığı ilaçlar ve sigara öyküsü detaylandırılmalıdır. Hastanın solunum yoluyla bulaşan bir enfeksiyona maruz kalma ihtimali düşünülerek, tüberküloz ve Covid-19 hastalıkları başta olmak üzere temas öyküsü sorgulanmalıdır. Kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi genetik geçişli bazı hastalıklar gebelik döneminde ortaya çıkabilir.

Dikkat!

Gebelikte mekanik ventilatör desteği gerektiren akut solunum yetmezliği durumları nadir görülmekle birlikte anne ve bebek için mortal seyredebilir. ^​2​ Vital bulgular ; >120 atım/dk taşikardi, >24/dk takipne, <95% oksijen saturasyonu olması ve ve fizik muayenede yardımcı solunum kaslarının kullanılması, stridor, yaygın krepitan raller, diaforez, boyunda veya retrosternal bölgede olan göğüs ağrısı, mental durum değişikliği, asimetrik göğüs hareketleri veya siyanoz saptanması hastanın acil müdahale ihtiyacını gösteren bulgulardır.

Kan gazı ve akciğer grafisi değerlendirmesi uygun olan en erken zamanda yapılmalıdır. Gebelerde PaCO2 basıncı 30-32 mmHg arasında tutulmalıdır. Respiratuvar alkaloz uterin kan akımını azaltabileceğinden PaCO2’nin düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Diğer taraftan hastaların hiperkapnik izlenmesi de fetal respiratuvar asidoza neden olabileceği için uygun değildir.

Tanıda yatak başı ultrason bir çok hastalığın ayırıcı tanısı için kullanılabilecek önemli bir araçtır. Bu tanılar arasında pnömoni, pnömotoraks, pulmoner ödem, plevral efüzyon ve pulmoner konsolidasyon ultrasonla yüksek güvenilirlikle değerlendirilebilir.^​5​

Tüm bunlarla birlikte fetal iyilik hali, gebeliğin monitorizasyonu/devamı veya sonlandırılması ve doğum kararı alınması için obstetri uzmanı ile konsültasyon gereklidir.

Hastalık Bazlı Değelendirme ve Yönetim

Akut solunum yetmezliği tablosundaki bir hastada günümüz şartlarında akla ilk gelen tanı muhtemelen Covid-19 pnömonisi olacaktır. Konu ile ilgili acilci yazılarına buradan ve buradan ulaşabilirsiniz.

Pulmoner ödem:

Nefes darlığı ve göğüs ağrısı en sık şikayetlerdir. Muayenede akciğer seslerinde krepitan raller vardır. Hastalara uygun oksijen desteği sağlanmalı, sıvı desteği kısıtlanmalı ve diüretik verilmelidir. Tablo genellikle 12-24 saat içinde geriler. Nedenleri arasında tokolitik ilaç kullanımı, kardiyak kökenli hastalıklar ve preeklampsi yer almaktadır. Tanı konulan gebede tokolitik ajanlar sonlandırılmalı, miyokardiyal disfonksiyon veya yapısal kalp hastalıkları (aort yetersizliği veya stenozu, idiyopatik subaortik stenoz, dilate kardiyomyopati) olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Nadir gözlense de preeklampsi pulmoner ödemin önemli nedenlerinden birisidir.

Pnömoni:

Sıklıkla toplum kaynaklı pnömonidir ve etkenler gebe olmayanlarla benzerdir. Bununla birlikte hücresel immünitedeki azalma gebelerin atipik patojenlerle enfekte olmasını da kolaylaştırır. Tedavi genellikle klinik duruma göre ampirik başlanır ve mikrobiyolojik sonuçlara göre revize edilir. Oksijen desteği, aspirasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı oluşabileceği unutulmamalıdır.

Astım atağı

Gebeliğin ilk 24 haftasında daha sık gözlenir. Dispne, taşikardi, takipne ve wheezing görülür. Diaforez, aksesuar kasların solunuma eşlik etmesi ve supin pozisyona gelmekten kaçınma hava yolunun ciddi obstrüksiyonu bulglarıdır. Hastaların çoğunda takipneye bağlı hipokapniktir. Pnömoni, pnömotoraks ve akut solunum yetmezliği düşünülmüyorsa akciğer grafisi görüntülenmesine ihtiyaç yoktur. Hastaların takibinde obstetri konsültasyonu ve fetal/maternal monitörizasyon gereklidir. Pulseoksimetrede %95 üzerinde saturasyona ulaşılacak şekilde 4-6 lt/dk nasal kanül ile oksijen verilmelidir. Bunula birlikte astım atağında gebe olmayan erişkinlerde kullanılan ilaçlar, benzer şekilde gebelerde de kullanılabilmektedir. İnhaler kısa etkili beta agonistler, inhaler ipratropium ve glukokortikoidler önerilmekle birlikte, aminofilin/teofilinin beta agonistlere üstünlüğü saptanmamış ve birlikte kullanılmaları halinde artmış yan etki gözlenmiştir. ^​6​

Aspirasyon

Sıklıkla doğum esnasında olmaktadır. İntraabdominal basınç artışı, özofageal sfikter tonusunda azalma, sedasyon ve analjezikler muhtemel etkenlerdir. Aspirasyon sonrasında hava yolu obstruksiyonu, akut bronkospazm ve kimyasal pnömonit gözlenebilir. Obstrüksiyon halinde bronkodilatörler genellikle faydasızdır, yabancı cismin çıkarılması veya aspire edilmesi daha uygundur. Aspirasyona bağlı akut bronkospazmda yaklaşım astım atağı ile benzerdir. Kimyasal pnömonitin diğer pnömonilerden ayırt edilmesi kolay olmayabilir. Ateş yanıtı daha görece az olsa da hastaya oksijen ve ventilatör desteği gerekebilir.

Pulmoner emboli (PTE)

Gebelerde akut pulmoner emboli riski 6 kata kadar artmıştır. Dispne, göğüs ağrısı, tek bacakta şişme/ağrı eşlik etmesi, takipne, taşikardi ve hipoksemi pulmoner emboli düşünülür. PTE düşünülen gebede kesin tanı için düşük doz ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi veya bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi kullanılmakla birlikte, ekokardiyografi ve DVT için yapılacak ultrasonografi tanı için yardımcıdır. Tedavide ön planda antikoagülasyon ve destek oksijen gelmektedir. Bununla birlikte dolaşım kollapsı halinde trombolitik gerekebilir. Gebelerde trombolitik kullanımının kanama riski oluşturacağı unutulmamalıdır. Tanı ve tedavide ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Amniyotik sıvı embolisi

Amniotik Sıvı Emboli Vakfı’nın tanımına göre 4 kriterin aynı anda olması halinde tanı konulur. Ani kardiyopulmoner arrest veya hipotansiyona eşlik eden dispne; eşlik eden dissemine intravasküler koagülasyon varlığı; doğum sırasında veya plasenta ayrıldıktan sonraki 30 dakikada meydana gelmesi; ateş olmaması. Tedavide hemodinamik destek, solunum desteği, kanama ve koagülopatileri yönetmek ve şokla mücadele ön plandadır.^​7​

Hava embolisi

Peripartum dönemde olan ve nadir gözlenen bir durumdur. Genellikle sezeryan sırasında, uterin manupilasyonda veya santral venöz kateter takılması esnasında meydana gelmektedir. tedavi genellikle destek tedavisi olarak düzenlense de hiperbarik oksijen tedavisi ile embolize hava hacminin azaltılması ve embolize havanın kateter yardımıyla aspirasyonu gibi deneysel işlemler de literatürde yer almaktadır. ^​8​

Akut respiratuvar distres sendromu (ARDS)

Gebelikle alakalı (amniyon sıvı embolisi gibi) veya gebelik dışı (travma, enfeksiyon gibi) bir çok sebep ARDS’ye sebep olabilir. Tedavide respiratuvar ve kardiyovasküler destek ön plandadır.

Referanslar