Merhabalar. Bu yazımızda Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) zehirlenmiş hastalarda yaşamı tehdit eden toksisite ve kardiyak arrest yönetimi ile ilgili yayınladığı güncellenmenin^​1​ son kısmını paylaşacağız. İlgili güncellemenin;

Dr. Emre Kudu tarafından yazılan giriş kısmını içeren 1. Bölümüne buradan

Dr. Emir ünal tarafından yazılan 2. Bölümüne buradan

Dr. Betül İşcan Er tarafından yazılan 3. Bölümüne buradan ulaşabilirsiniz.

Keyifli okumalar dilerim.

Sodyum Kanal Blokörleri

Giriş

Birçok etken madde , sınıf Ia veya Ic antidisritmiklerine benzer özelliklerle kardiyak sodyum kanallarını bloke edebilir. Sodyum kanal blokerleri ile zehirlenme durumları EKG’de QRS uzaması, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Trisiklik antidepresanlar (TCA) sodyum kanallarınıı bloke ettiği bilinen ve en yaygın olarak tanımlanan ajan olmasına rağmen, başka etken maddeler de aşırı doz kullanımlarında hayatı tehdit eden sodyum kanal blokajına neden olabilirler (Tablo 1).

Tablo 1: Seçilmiş Sodyum Kanal Blokerleri

Sodyum kanal blokeri zehirlenmesi olan hastalarda karakteristik elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri görülebilmektedir. Bu değişiklikler içerisinde en iyi tanımlananları intraventriküler iletim gecikmesi (QRS aralığı uzaması) ve aVR’de görülen terminal sağ aks sapmasıdır (Şekil 1). Bu bulgular ventriküler aritmilerden önce gelmekte ve aritmi için risk teşkil ettiği düşünülmektedir.

Sodyum kanal bloker zehirlenmesine bağlı kardiyopulmoner arrest vakalarının yönetimi ile ilgili yapılmış çalışmalar kısıtlı olup bilgiler vaka raporları üzerinden sağlanmaktadır. En fazla kanıta sahip tedavi, tipik olarak hipertonik solüsyonlarla bolus intravenöz uygulama olarak verilen sodyum bikarbonattır (uygulama dozu yetişkinlerde 1000 mEq/L, çocuklarda 500 mEq/L). Nöbetler için sodyum bikarbonat ve benzodiazepinler, geniş kompleks taşikardi için magnezyum ve hipotansiyon için yüksek doz glukagon dahil olmak üzere diğer tedaviler bir öneride bulunmak için yeterli kanıtla desteklenmemektedir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. ve 2. TCA zehirlenmesinden kaynaklanan hipotansiyon ve disritminin tedavisi için sodyum yükleme ve serum pH’ını artırma (asideminin düzeltilmesi veya alkalemiyi tetikleme) desteklenmektedir. Kombinasyonun ilave bir etkisi vardır. Mekanizması tam olarak aydınlatılmamış olmasına rağmen, sodyum bikarbonatın hipertonik solüsyonlarla uygulanması, her iki fizyolojik hedefe de ulaşır. Bu uygulama, TCA zehirlenmesindeki vaka serileri ve diğer sodyum kanal blokerleri ile zehirlenmeye ilişkin vaka raporları ile desteklenmektedir. Sodyum bikarbonat bolusları, hipotansiyon ve QRS uzamasının düzelmesi için titre edilebilir. Daha sonra sürekli bir infüzyona başlamanın mı yoksa hastayı izleyip gerektiğinde ilave sodyum bikarbonat bolusları vermenin mi daha üstün olduğu henüz belirlenmemiştir. Uzmanlar, iyatrojenik zararı önlemek için aşırı hipernatremiden (serum sodyumu 150-155 mEq/L’yi aşmamalıdır) ve alkalemiden (serum pH’ı 7,50-7,55’i aşmamalıdır) kaçınılmasını önermektedir. Gerektiğinde hipertonik salin verilerek serum sodyumu ayrıca artırılabilir ve entübe hastalarda dakika ventilasyonu ayarlanarak pH kontrol altına alınabilir. Hipertonik sodyum bikarbonat tedavisi hipokalemiye neden olabileceğinden alkalemi tedavisi sırasında hastalar hipokalemi açısından izlenmeli ve tedavi edilmelidir.

3. Veno Arteriyel Ekstrakorporal Membran Oksijenizasyonu (VA-ECMO) kullanımı ile ilgili yeterli veri mevcut değildir. VA-ECMO’yu da içeren ekstrakorporeal destek, sodyum kanal bloker zehirlenmesinden kaynaklanan dirençli kardiyojenik şoklu hastalarda başarıyla kullanılmıştır. Ancak kontrollü gözlemsel çalışmalar ve klinik çalışma verileri henüz mevcut değildir.

4. Lidokain ve fenitoin, sodyum bikarbonattan sonra ikinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. Bir sınıf Ib antidisritmik olan Lidokain, sodyum kanalında bağlanma için sınıf Ia ve Ic antidisritmiklerle rekabet eder ve TCA’lar gibi sınıf la veya Ic ajanlara göre reseptörden daha hızlı ayrılır. Bu nedenle faz 0 depolarizasyonunu baskılamaz. TCA intoksikasyonundan kaynaklanan geniş kompleks taşikardiyi tedavi etmek için lidokain kullanımı, hayvan çalışmaları ve insan vaka raporları ile desteklenmektedir. Başka bir sınıf Ib antidisritmik olan fenitoinin benzer bir rolü, hayvan çalışmaları tarafından tutarlı olmasa da, insan vaka raporları tarafından desteklenmektedir.

5. Lipid Emülsiyon Çalışma Grubu, yaşamı tehdit eden TCA toksisitesi için “diğer tedaviler başarısız olursa/son çare olarak” veya ancak standart tedavilerin başarısız olmasından sonra İntravenöz lipid emülsiyonun (ILE) kullanılmasını önermektedir.

Sempatomimetikler

Giriş

Sempatomimetik zehirlenmesinin ayırt edici özelliği, adrenerjik sinir sisteminin artan aktivitesidir. Amfetaminler, katinonlar ve bazı sentetik kannabinoid reseptör agonistleri sempatomimetik zehirlenmesine neden olabilirler. Tedavide, her zaman spesifik zehirlenme maddesi belirlenemez. Bu durumda tedavi mevcut belirti ve semptomlar ile sınırlı mevcut öykü kullanılarak şekillendirilir. Sempatomimetiklerle zehirlenmelerin komplikasyonları, aşırı katekolamin salınımı ile ilişkilidir. Klinik bulgular taşikardi, hipertansiyon, ajitasyon, nöbetler, hipertermi, rabdomiyoliz ve asidozdur. Hipertermi şiddetli ve hızla yaşamı tehdit eden bir klinik tablodur. Fiziksel kısıtlamalar geçici olarak gerekli olabilir, ancak bunların uzun süreli kullanımı hipertermi ve ajitasyonu şiddetlendirebilir. Vazospazm, koroner arterleri normal olan hastalarda bile miyokard enfarktüsüne neden olabilir. Tablo ilerledikçe kardiyopulmoner arrest gelişebilir.

Zehirlenme tedavisinin yönetimi için yeterli çalışmalar mevcut değildir. Kanıt desteği öncelikle insan dışı deneylerden, yayınlanmış vakalardan ve uzman görüşlerinden sağlanmaktadır. Sempatomimetik zehirlenmesinin antidotu olmamasına rağmen, sedatifler deliryum, rabdomiyoliz ve hipertermi ile sonuçlanan psikomotor ajitasyonun tedavisi amaçlı kullanılmaktadır. Harici soğutma, hipertermiyi doğrudan tedavi ederek beyin ve diğer organ hasarlarını korumaya yardımcı olabilir. Yeterli sedasyon genellikle antihipertansif ilaçlara olan ihtiyacı ortadan kaldırır. Sedasyondan sonra da devam eden, kokain dışındaki sempatomimetiklerden kaynaklanan hayatı tehdit eden kardiyovasküler toksisitenin yönetimini spesifik olarak ele alan az sayıda çalışma bulunmaktadır. Her ne kadar α1 reseptör antagonistleri, α2 reseptör agonistleri, kalsiyıum kanal bnlokerleri, nitratlar ve karışık α-β blokerlerin tümü hipertansiyon ve taşikardiyi tedavi etmek için kullanılmış olsa da, yeterli sedasyon sağlandıktan sonra spesifik bir yaklaşımı destekleyecek veriler yeterli değildir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Sedatiflerin (örneğin, benzodiazepinler, antipsikotikler, ketamin), sempatomimetik zehirlenmeyi tedavi etmek için insan dışı deneyler ve vaka raporlarında kullanıldığı bildirilmiştir. Sedatifler deliryumu tedavi eder ve rabdomiyolize neden olan psikomotor ajitasyonu kontrol eder. Antipsikotikler ve Benzodiazepinler ajitasyonu kontrol eder, kasları gevşetir ve nöbetlerin tedavisinde kullanılmaktadır.

2. Sempatomimetik zehirlenmesi olan hastalarda hipertermiyi tedavi etmek için harici ve yoğun soğutma kullanılmıştır. Sıcaklığı kontrol etmek için evaporatif veya daldırmalı soğutma yöntemleri, soğutma battaniyelerinden, soğuk paketlerin uygulanmasından veya endovasküler soğutma cihazlarından daha hızlı soğutma sağlamaktadır.

3. Vazodilatörler, nitratlar ve a-adrenerjik reseptör antagonistleri, sempatomimetiklerle zehirlenmiş hastalarda koroner vazospazmı tedavi etmek, elektrokardiyografik ve biyokimyasal iskemi belirteçlerini tersine çevirmek için kullanılmaktadır.

4.VA-ECMO ve intraaortik balon pompasını içeren mekanik dolaşım desteği, stres kardiyomiyopatisi düzelirken kardiyojenik şoktaki hastalarda kalp debisini desteklemek için başarıyla kullanılmıştır. Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi ölümcül olabilir, ancak genellikle dolaşım desteğiyle günler veya haftalar içinde kendiliğinden düzelebilir.

5. Her ne kadar fiziksel kısıtlamalar geçici olarak gerekli olsa da, etkili sedasyon olmaksızın bunların sürekli kullanımı şiddetli ajitasyonu olan hastalarda ölümle ilişkilidir. Fiziksel kısıtlamalar güvenli bir şekilde mümkün olan en kısa sürede kaldırılmalıdır.

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu

Giriş

VA-ECMO hem kardiyak hem de pulmoner destek sağlayan resüsitatif bir işlemdir. Zehirlenme durumunda VA-ECMO, etken madde uzaklaştırılana kadar mekanik dolaşım desteği sağlayarak dirençli kardiyojenik şoku tedavi eder. Gözlemsel çalışmalar, VA-ECMO ile tedavi edilen, zehirlenme nedeniyle kardiyak arrest olan veya dirençli şoktaki hastaların, VA-ECMO ile tedavi edilen diğer hastalara göre daha düşük mortaliteye sahip olduğunu ve standart yoğun bakım ve tek başına antidot tedavisi ile tedavi edilen zehirlenmiş hastalarla karşılaştırıldığında daha düşük mortaliteye sahip olduğunu göstermektedir.

VA-ECMO’ya başlama kararında hem spesifik zehirlenmenin patofizyolojisi hem de hastanın klinik özellikleri dikkate alınmalıdır. Bir zehir merkezi veya tıbbi toksikologdan konsültasyonu da içeren multidisipliner bir yaklaşım, belirli vakalarda VA-ECMO’nun uygunluğunun belirlenmesine yardımcı olabilir.

VA-ECMO’nun kardiyak arrest hastalarında kullanımına ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon (ECPR) de denir. İleri kardiyak yaşam desteği amaçlı uygulanan resüsitasyon için mevcut AHA kılavuzları, “ECPR’nin bazı durumlarda kullanılabileceğini belirtmektedir. Bu durumlar kardiyak arrestin şüpheli nedeninin sınırlı bir mekanik dolaşım desteği sırasında potansiyel olarak geri döndürülebilir olduğu seçilmiş kardiyopulmoner arrest vakalarıdır. İmplante edilmiş sol ventriküler destek cihazları ve perkütanöz mekanik dolaşım destek cihazları (intraaortik balon pompası ve daha yeni cihazlar) gibi diğer mekanik dolaşım desteği biçimlerinin kendi riskleri ve faydaları vardır ve burada açıklananlara benzer klinik senaryolar için düşünülebilir.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Çeşitli çalışmalarda  VA-ECMO uygulamasının tek başına standart bakıma kıyasla mortalitenin azalmasıyla ilişkili olduğu bulunmuştur. Ancak ekstremitede iskemi, kanama ve enfeksiyon gibi önemli komplikasyon riskleri mevcuttur.

2. Vaka raporları, kalıcı disritmileri olan zehirlenmiş hastaları desteklemek ve etken maddenin uzaklaştırılması için zaman kazanmak amaçlı VA-ECMO’nun kullanımını bildirmişlerdir.

3. Kardiyak fonksiyonun korunduğu dirençli vazodilatör şoka neden olan zehirlenmelerde, doğrudan hücresel toksisitede ve hücresel oksijen kullanımının bozulduğu zehirlenmelerde VA-ECMO’nun kullanımı tanımlanmamıştır.

Bilgi Eksiklikleri ve Gelecekteki Araştırmaların Öncelikleri

Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest ve peri-arrest durumları ile ilgili çalışmalar kısıtlıdır. Bu kılavuzun geliştirilmesine yönelik genel çalışmanın bir parçası olarak, zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest tedavisine ilişkin çok sayıda literatür gözden geçirilmiştir. Bildirilen vakalar, ilgili zehir(ler), doz, semptomların ortaya çıkma zamanlaması ve hastanın eşlik eden hastalıkları açısından heterojendir. Her ne kadar iyi kontrol edilen hayvan çalışmaları yararlı olsa da, sonuçların modele bağlı olması ve dolayısıyla kritik insan zehirlenmelerinin yönetimine uygulanamaması gibi büyük bir sorun mevcuttur. Sonuç olarak, kılavuz önerilerinin %3’lük küçük bir kısmı yüksek dereceli kanıtlara sahip iken %77’si düşük dereceli kanıtlara dayanmaktadır.

Yazım ekibinin belirlediği bazı kritik bilgi eksikliklerine dair sorular Tablo 2’deki gibidir.

Tablo 2: 2023 Kritik Zehirlenmelerde Resüsitasyon: Temel Bilgi Eksiklikleri